湖南省临床介入治疗质量控制与评价标准.doc

湖南省临床介入治疗质量控制与评价标准为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全，根据卫生部有关文件并结合我省实际情况，特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。一、基础设施要求1、 独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等。2、 在开展介入病房的医院，介入病房要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。坚持三级查房制度及早晚查房制度，坚持经治医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制订最佳手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度。3、 设备要求：医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C臂X光机进行介入治疗，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。开展介入所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有大型医用设备配置许可证及射线装置工作许可证。根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见，超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。二、介入治疗中各重要环节的要求1、介入治疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。3、摆设：简便、舒适、定位准确。4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度，合理匹配X线射线质及能量。5、固定装备：方便、舒适、重复性好。三、防护措施和设备：各医院所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有大型医用设备配置许可证及射线装置工作许可证。四、科室管理制度与人员要求1、介入治疗方面配备一支专门的、经验丰富的医、技、护队伍，三级医院从事介入治疗的医生中要求有副教授（副主任医师）职称或以上职称的医生一名，手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员；二级医院要求至少有主治医师或者主治医师以上职称医生，技师或者技师以上职称的技术人员，护师或者护理由以上职称的护理人员。一级医院根据湖南省具体情况，暂不宜开展介入治疗，如个别条件较好医院开展介入治疗，参照二级医院人员配置要求予以执行。医生必须有医师执照，护理人员必须有护士执照方可从事介入工作。二级及二级以下的医院开展介入治疗原则上医生及护理人员应在三级医院进修学习半年以上，并有进修合格证方可开展临床介入治疗工作。2、各种导管、导丝等要求一次性使用，不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用，使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。3、增强医护人员的法律意识，遵守医疗常规，重视医疗文书书写，严禁涂改、伪造病历。4、 严格选择适应症，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格遵守手术操作无菌观念，术中术后严密观察病情，防止并发症的发生。5、 护理过程中严格遵守三查七对，防止张冠李戴。6、 为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医生或高级职称医生审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。7、 坚持手术病理追踪制度，即对影像诊断阳性的病人，密切追踪其手术、病理结果，进行影像诊断、手术、病理对照，以提高影像诊断与病理诊断是否相符率。8、 科室成立了以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组，奖优罚劣，坚持医疗质量与奖金挂钩。五、完善的介入科室管理制度1、各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，各级医师职责明确。有考勤薄；三级医师责任制得到落实。2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，把安全隐患消灭在萌芽状态。急诊病人执行报告制：由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量，避免盲目手术导致不测后果。3、入治疗工作制度，坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录，有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度。4、转诊负责制：对于转出或转入本医疗单位的病人通过质控中心网络联系沟通，积极提供资料，避免相互推委产生医疗纠纷，延误病人诊治。5、诊断结论报告审核制：介入手术后由手术者或更高一级医师结合手术病理结果作出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。6、认真执行介入器材的管理和消毒制度；X线机操作及保养制度。7、差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量，并及时向省介入治疗质量控制中心报告(略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称)，引起同行注意防范。8、资料借阅工作制度。9、财产保管及经济核算制度。10、科室会议和学习制度。医疗单位内采用读书报告会、疑难病例读片会等方式加强业务学习，提高专业水平。11、认真落实术后随访制度，随访记录真实可靠；有严重不良事件的讨论和报告制度(包括向省介入治疗质量控制中心及时报告，不得隐瞒不报)。12、重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法。13、交接班制度及介入治疗质量控制制度等，开展定期质量评估制（医疗单位内或整个中心范围内开展质量评估，保证临床介入治疗的健康持续发展）。六、医德医风建设要求从事介入治疗的工作人员和其他临床各专业工作人员一样，要求有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布医务人员医德规范及实施办法中有关规定执行：1、严格按照医疗操作技术规则执行。2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。3、尊重病人的人格与权利。4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。5、钻研业务、精益求精。七、随访质量要求1、随访要有书面记录，资料要齐全。2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号，X线号/CT号/MRI号/DSA号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。八、学术活动及专业人员岗位培训鼓励与国内、外同行专家进行了学术交流；定期举行读书报告会；密切跟踪本学科的发展动态，保持技术领先。积极参加国际、国内及省内、市内的学术交流活动：1、 科室内有下列学术活动：介入手术前讨论、有定期介入手术后病案讨论、及时的死亡讨论、定期专题讲座或交流。2、积极参加省临床介入质控中心学术讲座、手术演示等各项学术活动。3、参加省和省以上临床介入治疗学术会议。4、应参加有关的继续教育学习班，积极配合做好上岗培训工作，完成继续教育任务。5、发表学术论文。检查方法：(1)参加省市质控活动情况(参加培训学习班、质控检查情况记录资料)。(2)查科室各类人员持证上网情况及继续教育完成的情况。说明：鉴于各临床介入治疗医疗单位开展的医疗项目差异，上述各项参数，要求检查时逐项填写考核细表(另行设计)，并按检查时全省部体实际情况，决定评分比例和扣分标准。凡不符合基本要求者，限期整改，过期未达标者，停止临床介入治疗工作。附录一：介入工作室工作制度1、介入工作治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。2、班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。3、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等；准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。4、介入工作室技术员需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作、胶片的冲洗技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入心导管室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受导管室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。6、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。7、介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液，敷料贮槽每天消毒，泡手液每周测定浓度与清洁度12次。9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。13、做好手术室的料理消毒工作，一切用物均需消毒清洁灭菌程序处理。14、做好手术登记与统计工作。附录二：介入手术室消毒灭菌效果监测制度1、紫外线灯功率两月测一次，5070um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周测比重12次(加至75%)，“84”消毒液每日测浓度一次(25)。2、消毒灭菌物品内放化学指示卡，外面贴有化学指示胶带，有打包者，质检者，灭菌日期标记，化学指示卡变成黑色，灭菌有效期七天。3、手术者的手、无菌物每月细菌培养一次，结果均应为无菌生长。4、对工作人员的手及物品表面细菌学检查，细菌数5个/cm2，不得检出绿脓杆菌，金黄色葡萄菌。5、每周空气细菌学检查，手术间细菌数200个/cm3。6、一切无菌物必须保存