血透室工作制度.doc

血透室工作制度一、保持室内环境清洁、安静、舒适、安全、美观。二、严格执行各项规章制度，疾病护理常规及技术操作规程。三、工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则及无菌操作规程。四、随时与病人沟通，了解病人身心需要，帮助解决实际需要。五、认真执行医疗器械管理制度，遵守医疗器械使用操作规程，各种医疗仪器有专人保管，定期检查保养，维修并核对机器效能及灵敏度。六、室内急救用物设备齐全，保证处于完好备用状态，各种物品、药品应分类放置，标签明显，字迹清楚，做到、定点安置，定点保管，定期消毒灭菌、定期检查维修和定量清领补充。七、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次，紫外线照射消毒一次，时间为60分钟，每月进行空气细菌学监测一次，每季度进行紫外线强度监测1次，设登记本并留存监测报告。八、透析治疗室工作严格按照治疗室护理工作制度执行，进行治疗时，严格执行查对制度，严防差错，事故发生。九、严格观察病情变化，发现病人异常反应或病情变化及时报告医师处置，并做好各项护理记录。十、各种记录和资料妥善保管，按要求认真填写，统计上报。十一、提供必要的便民服务。十二、向家属提供护理咨询和进行健康教育。血透室消毒隔离管理制度1、人员管理：专人管理，相对固定。进入透析室工作人员必须更换透析室专用鞋、衣帽、口罩。非本室工作人员及非操作人员严禁入内。操作前后严格洗手，必要时用消毒液泡手。2、环境管理：环境管理：天、面门窗无蜘蛛网，无灰尘、污染。地面清洁、无污染、各室有专用清扫工具，室内每日用消毒液湿拖地面二次，紫外线照射消毒一次，时间为一小时，每周大清扫消毒1次，每月进行空气细菌学监测1次，每季度进行紫外线灯强度监测1次，设登记本并留存监测报告，监测结果不达标者有原因分析，改进措施并复查结果。严格区分清洁区和污染区，物品定位放置。床上用品应每人次更换一次。污物放入污物桶内，每日倾到并清洁污物桶一次。3、无菌物品管理：无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品有灭菌日期，超过有效期应重新灭菌，方能使用。严格遵守无菌操作原则及无菌技术操作规程。室内各种消毒液每周更换2次或根据消毒液的效能和特性定期更换，碘伏瓶等每周清洁消毒2次。配液桶，应每周用0.3%0.5%过氧乙酸浸泡消毒一次，时间为30min，并反透水反复冲洗干净为为止。盛液桶，塑料小桶，每天使用前后用0.3%过氯乙酸浸泡消毒1次，时间为1520分钟，再用反透水反复冲洗干净。操作前后用250mg/L500mg/L的含氯消毒液抹擦血透机一次，后再用清水擦拭。每月对反渗水出液进行细菌学监测1次。病人使用过的医疗用品应一用一消毒。血液透析室监测制度1、每月作空气培养1次，要求细菌数500cfu/m3，登记并保留结果。2、透析液每月细菌培养1次，要求进液口细菌数200cfu/mI，出液口细菌数2000cfu/ml。3、透析用水每月细菌培养1次，要求细菌数200cfu/mI，每3个月进行内毒素检测1次，要求内毒素IEU/mI，登记并保留结果。4、每月对工作人员手、物体表面、使用中的消毒液细菌培养1次，登记并保留结果。5、每半年对紫外线强度进行监测1次，登记并保留结果。6、透析液每周检测一次电解质浓度，登记并保留结果。7、专职人员负责检查监督消毒隔离制度的实施，并及时将透析室可能存在的感染危险因素向医院感染办反映，以便采取必要的预防措施。8、患者在进行血液透析前均应作乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染性病毒标志物检查，长期透析者至少6个月复查上述四项1次，以便早期确诊和决定必要的隔离措施。配液室消毒隔离管理制度1、人员管理：专人管理，相对固定。进入配液室工作人员必须更换配液室专用鞋、衣帽、口罩。非本室工作人员及非操作人员严禁入内。操作前后严格洗手，必要时用消毒液泡手。2、环境管理：环境管理：天、面门窗无蜘蛛网，无灰尘、污染。地面清洁、无污染、各室有专用清扫工具，室内每日用消毒液湿拖地面二次，紫外线照射消毒一次，时间为一小时，每周大清扫消毒1次，每月进行空气细菌学监测1次，每季度进行紫外线灯强度监测1次，设登记本并留存监测报告，监测结果不达标者有原因分析，改进措施并复查结果。严格区分清洁区和污染区，物品定位放置。污物放入污物桶内，每日倾到并清洁污物桶一次。3、无菌物品管理：无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品有灭菌日期，超过有效期应重新灭菌，方能使用。严格遵守无菌操作原则及无菌技术操作规程。室内各种消毒液每周更换2次或根据消毒液的效能和特性定期更换，碘伏瓶等每周清洁消毒2次。配液桶，应每周用0.3%0.5%过氧乙酸浸泡消毒一次，时间为30min，并反透水反复冲洗干净为为止。盛液桶，塑料小桶，每天使用前后用0.3%过氯乙酸浸泡消毒1次，时间为1520分钟，再用反透水反复冲洗干净。每月对反渗水出液进行细菌学监测1次。血透室质量安全管理方案1、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实质量安全的核心制度，包括查对制度、消毒隔离制度、预防差错事故制度、危重病人抢救制度、特殊仪器规范使用制度等。2、加强基础质量管理，强化“三基三严”训练。3、规范从业人员执业行为，加强管理，提高服务意识、水平、质量和专业技术能力。4、加强业务学习，强化基础及专科训练，提高技术操作水平，集中学习透析、高压氧的各种并发症，应急预案，进一步完善抢救技术，抢救设施齐备，完好。5、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，有效预防和控制院内感染。6、确立质量与安全工作的质量目标，并经常组织监督检查工作，针对存在问题落实持续改进措施。血透室质量监控要点一、核心制度的落实（1）分级护理制度；（2）查对制度；（3）危重病人抢救制度；（4）消毒隔离制度；（5）预防差错事故制度；（6）特殊仪器规范使用制度二、透析室感染监测（1）透析器的重复使用；（2）水质的监测；（3）机器的消毒；（4）一次性耗材的安全使用；（5）陪人制度三、人员新上岗人员应认真学习专业知识，机器原理操作规程，由资在余人员带教一个月后方可单独操作。四、患者了解每一位患者的身体状况，饮食爱好，血管通路情况，提供各种信息，建议最佳方案，保证每一位患者尽可能地提高生活质量，保证健康。五、器材设备与药品（1）透析机器，水处理系统应每月联系维修人员对机器进行检修及常规保养，并落实仪器的使用登记。（2）急救器材与药品：A、吸氧装置 B、血压计 D、听诊器 C、急救箱内18种抢救药品（3）急救药品器材要做到以下四点A、按要求对急救器材完好率做到100%，做到“六定”即：定位，定人管理，定时检查，定时消毒，定班清洁，定量放置 B、检查急救药品原包装是否完整，有无过期 C、每周检查急救车一次，保证药品及器材处于备用状态，并在检查登记本上登记 D、督促科室人员用后及时补充六、关键部位血管通路穿刺部位七、时间上下机时，节假日、工作繁忙时。八、重点环节加强业务学习，对常见病、多发病的相关专业知识理论学习，强化基础及专科训练，提高护理技能，集中学习透析的各种并发症及应急预案，进一步完善透析操作技术，做到：（1）内瘘穿刺程序化，制定血透患者内瘘评估，计划使用表，并严格落实，延长内瘘使用寿命。（2）护理文书规范化：应做到如实、客观记录，先自查后互查，字迹清楚，无涂改，记录规范。高压氧、血透室质量管理组织组 长： 副组长： 成 员： 职责：1、负责科室医疗质量管理工作。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修定本科室质量控制方案及操作规范，并组织实施，落实责任。3、组织实施院、科质量控制方案，及时发现运行中的新问题，向医院质量控制办公室报告。4、参加医疗质控办公室召开的会议，沟通信息，收集与本科有关的问题，提出整改措施并贯彻落实。5、定期召开会议，对本科室质量控制情况进行评价分析。安全管理制度1、加强安全管理，完善风险防范措施，有效回避风险，为病人提供优质、安全、有序的服务。2、不断强化安全意识教育，将工作中的不安全因素及时提醒，并督促落实。3、落实各项规章制度，加强三查七对工作，保证每日的工作安全和病人安全。4、继续加强感染监测的管理，确保患者做到安全治疗，严防工作人员误伤，落实感染报告制度。科室防止医疗事故发生的重点措施为了强化安全意识，最大限度地减少医疗纠纷与事故的发生，特制定以下防范措施：1、严格落实各项规章制度及技术操作规范，对全科人员进行系统化培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程的流程管理，增强职业忧患意识。4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。5、严格落实各项告知制度，加强与患者及家属的沟通能力与技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。6、不断总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。三查七对制度三查：上机前查、上机中查、上机后查。三查内容：1、查抗凝剂、冲洗剂、透析液的有效期、配伍禁忌2、查抗凝剂、冲洗剂、透析液有无变质、浑浊3、查抗凝剂包装是否完整，安瓿有无破损4、查冲洗液、透析液质量、浓度、剂量七对：（1）姓名（2）治疗模式、滤器型号（3）血管通路类型、血流量（4）抗凝剂种类（5）脱水量（6）治疗时间（7）治疗参数血透室诊疗方案确定程序1、一般病人由值班医师提出透析方案，经付淑玲副主任医师审核同意。2、危重病人透析，值班医师必须报告付淑玲副主任医师，付淑玲副主任医师接到报告后必须到现场指导抢救，确定透析方案。3、疑难病人必须进行病案讨论，确定透析方案。4、若根据病人情况需临时改变透析方案时，值班医师必须报告付淑玲，由付淑玲大夫决定透析方案，必要时经讨论确定透析方案，护士接到透析方案改变的指导后，必须向患者或家属告知情况，在征得患者或家属同意，并签署知情同意书后方可实施。紧急封存病历流程患者或家属 提出封存申请主管科室班外及节假日班内通知总值班医务科按相关法律规定封存病历，保证医患双方各2人在场医务科保存病历封存病历前的准备工作：1、病房保管好病历，不得丢失；2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录；3、备齐所有有关患者的病历资料；4、迅速与科领导、医务科（班外及节假日与总值班）联系。病人知情同意项目目录1、血液透析知情同意书。2、血液灌流知情同意书。3、血液透析器、血管回路重复使用同意书。4、病人输血知情同意书护理差错事故登记报告制度1、各科室建立差错事故登记本，因本人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于差错事故造成的不良后果。3、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁并保留病人标本，以备签定。4、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织分科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教育，改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。5、发生差错事故的单位或个人，如不按规定报告有虚隐瞒以及领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加。允许个人发表意见，决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育目的。7、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。水处理系统的使用、保养与维修制度1、检查水压、电压，稳定后方可开机使用。2、打开反渗机后注意观察电导度，确定在正常范围内才能使用，必要时更换反渗膜及前级水处理的活性碳和树脂。3、砂滤罐每天反冲一次，每次30分钟。4、活性碳罐隔日反冲一次，每次30分钟。5、树脂罐每周再生两次，再生前注意加盐饱和。6、反渗膜和供水管路每季度消毒一次。方法：2%的伦拿灵循环消毒30分钟，浸泡12小时以上，最后冲洗2小时，测定消毒液残留量确定在安全范围内才能使用。7、每周对