糖尿病肾病的防治策略课件(PPT 41页).ppt

糖尿病肾病的防治策略 怀化市三医院肾内科 糖尿病病程 年 蛋白尿患病率 Type2 Type1 RitzE etal NEJM1999 341 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 Type2 Type1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率 RitzE etal NEJM1999 341 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因 任何一个国家通过透析 肾移植也只能解决一小部分患者的问题 Kimmelstiel WilsonNode GFR loss ml min yearper1 73m Peterson AnnInternMed 1995 123 754 蛋白尿升高 肾功能恶化 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增厚 系膜增生 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 Scr升高 GFR降低 初期肾病 高滤过 微量白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 糖尿病肾病的分期 Mogensen 尿常规 蛋白 临床肾病 重复1次 MAU检测 蛋白 开始治疗 2次 3 6月内 MAU 重复1次 1 year T2DM的DN筛查 开始治疗 糖尿病肾病 预防治疗 糖尿病肾病的预防与治疗 糖尿病肾病的降血糖治疗 A KumamotoStudy 研究对象 非肥胖T2DM 110例102完成6年研究设计类似于DCCT胰岛素强化组与常规组结果 DCCT结果 结论 胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展 UKPDS控制血糖研究 强化控制血糖组 FBS110mg dl常规组 饮食控制 如果有症状或FBS 270mg dL 加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7 0 7 9 FBS7 39 0mmol L UKPDS UKPDS结果 控制血糖 强化治疗组 UKPDS UKPDS强化组与常规组比较 UKPDS 三项研究强化组血糖 HbA1c结果HbA1cFBSMBSDCCT7 27 08 6UKPDS7 07 3Kumamoto7 17 08 7 糖尿病肾病的降血压治疗 A UKPDS 控制血压的结果 所有微血管病变 37 p 0 0092 视网膜病变进展 2级以上 34 p 0 004 视力恶化 47 p 0 004 微量白蛋白尿 50mg L 29 p 0 009 临床肾病 300mg L 39 p 0 006 严格控制血压组144 82 多下降10 5 一般控制血压154 87严格控制血压对微血管病变的益处 UKPDS 延缓T2DM肾病进展的建议 其他措施 戒烟 降体重 运动 降低蛋白和盐的摄入量 NEJM2002 346 1145 ACEI和ARB作用于RAS和KKS系统 肽链内切酶 血管舒张抗细胞增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受体 ACE ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗细胞增殖调节细胞凋亡 血管完整性PAI 1 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 BK 激肽释放酶 BKB2受体 对RAS系统阻断的差异 ACEIvsARB 长期使用出现AngII 逃逸 完全彻底阻断RAS系统 RAS系统阻断 肾保护作用的关键 ACEI还是ARB 除了妊娠外 有微量或大量蛋白尿者 可用ACEI或ARB无良好的ACEI与ARB的头对头研究比较 临床试验支持下述观点 T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿 ACEI能延缓肾病的进展T2DM伴高血压 微量白蛋白尿 ACEI和ARB均能延缓肾病的进展T2DM伴高血压 大量白蛋白尿伴肾功能不全 血清肌酐 1 5mg dl ARB能延缓肾病的进展如果ACEI或ARB不能耐受 可以互相替换 ADA DiabetesCare 2007 30 Suppl1 S4 41 ADA DiabetesCare 2007 30 Suppl1 S4 41 为了延缓肾病的进展 DCCBs 钙离子拮抗剂 作起始治疗 其疗效并不好于安慰剂 所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者 B DCCBs ADA DiabetesCare 2007 30 Suppl1 S4 41 糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或ARB时 可考虑使用非DCCBs 阻滞剂 或利尿剂来降低血压 非DCCBs及其他降压药 ACEI ACEI SerumCr30 主要指标 尿总蛋白 尿白蛋白下降 ACEI和ARB联合治疗 Steno 2研究 试验设计 开放性对照平行试验 有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者参与患者随机分组 接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的强化治疗 160 强化治疗组的干预措施 饮食干预 脂肪摄入量小于总热量的30 饱和脂肪酸小于总热量的10 运动干预 30分钟轻中度运动 每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mgbid开博通剂量的ACEI或相当于50mgbid络沙坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林 除非有禁忌证 当HbA1c 6 5 使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c 7 0 开始使用胰岛素 第8年生化危险因素 糖化血红蛋白 9 07 9收缩压 mmHg 146131舒张压 mmHg 7873总胆固醇 mmol l 5 64 1LDL Ch mmol l 3 32 1甘油三酯 mmol l 3 01 7尿白蛋白 mg 24h 12626 常规组强化组 STENO 2 Compositeendpoint CVdeathandamputation witheithertherapy andrelativeriskfororgandamage withintensivetherapy Primarycompositeendpoint Follow up months 60 50 40 30 20 10 0 P 0 007 0 12 24 36 48 60 72 84 96 ConventionaltreatmentIntensivetreatment GaedePetal NEnglJMed2003 348 383 93 P 0 007 微血管并发症 肾病 视网膜病变 自主神经病变 周围神经病变 比数比 0 39 0 42 0 37 1 09 强化治疗较好 常规治疗较好 8年累计发病率 ADA DiabetesCare 2007 30 Suppl1 S4 41 蛋白摄入量 CKD早期 1 3期 0 8 1 0g kg dCKD晚期 4 5期 0 8g kg d可以改善肾功能 减少尿蛋白 保护GFR 50 以上为优质蛋白 易吸收 利用度高 含必需氨基酸丰富 种类齐全 比例适当 最好同时补充酮酸制剂 限制蛋白摄入 低蛋白饮食改善DN患者预后 对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食 随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组 P 0 042 30 20 10 0 1 2 3 4 累积死亡率 UP LPD 戒烟 吸烟是心血管疾病危险因素 也是T2DM肾病的独立危险因素 加