超声介入技术在慢性疼痛治疗中的应用.docx

超声介入技术在慢性疼痛治疗中的应用徐仲煌 北京协和医院麻醉科 关节内注射、痛点阻滞及神经阻滞疗法是治疗慢性疼痛有效的方法之一。随着超声技术的发展,人们以此作为引导技术,提高成功率,降低并发症发生率。本文就超声成像技术在关节及神经阻滞治疗慢性疼痛的现状及发展进行综述。一、超声引导技术原理及进展超声技术应用于临床神经阻滞的历史较短。1978年La Grange等1应用多普勒超声施行锁骨上臂丛神经阻滞，由于技术限制，相关解剖结构的超声成像难以令人满意，仅用于确定血管位置。最近十年中，鉴于超声成像技术本身取得的巨大进步，其临床应用前景大为扩展，就区域阻滞而言，超声引导技术将是继神经刺激器定位技术后又一重大革新2。近十余年,随着超声检查设备和诊断技术的发展, 超声技术在区域阻滞中的应用日益广泛。通常超声波频率越高，成像效果越好，但穿透性就差；同样，较低的频率可以穿透到较深的组织中，但成像效果相对较差。宽带换能器（Broad-band transducers）的出现和成像技术（High-resolution ultrasound ，HRUS）的提高，使用2.5-20MMHz高频线阵超声探头可清晰地显示外周神经的分布、走行及粗细，脉冲（pulsed-wave）和彩色Doppler显像还可以显示血管结构乃至血粘度。当前的大多超声设备还配备提高成像质量的软件以及彩色/脉冲多普勒成像技术以分辨血管、血流，均可应用于外周神经阻滞。另一方面，超声设备小型、便携化不仅降低设备购置成本，也为其在临床神经阻滞中的应用提供了更好的条件。目前国内已有专门用于临床外周神经阻滞的便携式超声设备上市（iLookTM 25，Sonosite Inc）。目前超声引导技术适用于较为粗大的神经，例如臂丛神经、坐骨神经、股神经等，对于细小的神经，如喉返神经、迷走神经等的定位尚不适用。二、超声引导外周神经阻滞的优缺点理想的区域神经阻滞是指使用合适剂量的局麻药精确阻滞目标神经，同时不损伤其他神经或周围组织，因此目标神经的定位显得尤为重要。既往区域神经阻滞，无论是传统异感法还是神经刺激器定位，均采取了盲探的方法，因此，某些并发症显得不可避免，例如神经损伤、血管损伤乃至局麻药误注入血管、气胸等。超声引导方法接近于直视，不仅可定位神经，明确分辨附近组织，如血管、胸膜等，同时可观察到局麻药的扩散情况，因此相对于外周神经阻滞优点十分明显(表1) 。不仅基本杜绝穿刺针误入血管、体腔，或者神经直接损伤等并发症，其阻滞成功率也大为提高。传统的神经定位方法，往往依据解剖标志和操作者的临床经验，容易忽略个体差异和解剖变异。而实际临床操作中，相关的解剖结构并不能如教科书般理想，不同个体间往往存在解剖结构差异3。采用超声引导方法，在实时图像下定位神经，可将此类误差降低到最小程度。此外，观察到局麻药的扩散对于确保阻滞效果十分重要。采用盲探的方式进行操作，即便神经定位十分明确，临床上有时也难以确保阻滞成功。造成这种情况的原因很多，但很大一部分与局麻药的扩散、未形成对神经的包绕有关。采用超声引导技术，可以观察局麻药扩散后是否在神经周围形成的均质、环绕图像，是评价神经阻滞效果最直观的因素。另外，在超声引导下，即便局麻药没有均匀包绕神经，也可以从不同角度进针，多次反复注射局麻药，从而确保阻滞成功。如果没有直观图像显示局麻药的扩散，单次注射不仅不能确保麻醉效果，有时容易诱导操作者盲目加大局麻药剂量，从而导致一系列相关不良反应。不同研究表明，应用超声引导技术实施外周神经阻滞，不仅可以明显减少局麻药用量，同时起效加快，维持时间延长，阻滞成功率或者麻醉效果也更好4，5。 目前临床上常用的神经刺激器定位方法可根据肌肉的收缩明确定位目标神经，但在某些病人中，虽然运动神经反应良好但阻滞效果不佳，其主要原因即可能与局麻药未形成对神经的包绕有关；另外一种情况是穿刺针位于血管神经鞘之外，虽然电刺激引起了明确的运动神经反应，但药液无法充分浸润神经，也可以导致阻滞失败或者不充分。利用超声引导结合神经刺激其定位，可结合两者优点，更明确定位神经、提高成功率，同时减少并发症。但运动神经反应可能导致患者不适，尤其是骨折病人。对于超声引导技术在临床麻醉应用的不足之处，首先，其设备购置所需成本较高；其次，超声技术需要全面综合的解剖学知识以及超声技术，包括获得最佳图像以及对各种超声图像伪差的辨别，因此，在顺利实施该项技术前需要一定时间的专业培训和经验积累。此外对于一些较深部位的外周神经如腰丛神经，鉴于超声的技术特性，其图像的分辨率也难以令人满意。表1. 超声引导外周神经阻滞优缺点优点缺点可明确分辨神经及周围组织结构以方便定位设备价格昂贵可观察到局麻药的扩散从而确保阻滞效果需要全面的解剖学知识避免局麻药直接注射至神经干或者血管腔高度操作者依赖避免异感、神经刺激器定位带来的不良感受有伪差减少局麻药用量起效快、维持时间长阻滞麻醉效果更好三、超声引导技术的临床应用1操作前准备虽然可以利用超声技术作引导，与传统异感法或者神经刺激器定位相比，超声引导下行外周神经阻滞也需要相对的解剖标志来确定穿刺位置，同样在超声图像上确定神经位置，除了神经本身的超声成像特点以外，也需要附近的组织，多数是伴行血管来辅助确定。由于超声神经定位多采取横断面成像，因此断面解剖学（sectional anntomy）知识对于操作者十分重要。在确立阻滞部位、神经的同时，操作前还应根据目标神经的类型、深度来确定超声相关参数，包括探头频率、透入深度（penetration depth）等。需要强调的是，与临床检查不同，用于引导的超声探头也需具备无菌条件，包括超声探测所需的耦合剂。2超声下神经定位及与其它组织的鉴别理想的超声成像设备应具有分辨率高、穿透性好的特点。鉴于超声波的特性，通常频率高，分辨率就高，穿透性就差，反之亦然。一般外周神经阻滞所需频率在1014MHz范围，宽带换能器则可提供512MHz或814MHz变频范围。临床上可根据不同组织的超声成像特点加以分辨（表2）。表2. 不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，有高回声线条分隔（束状）骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影根据不同神经干的粗细、超声波频率的高低和超声束进入的角度，外周神经在超声图像中可呈低回声或高回声。横断面下（transverse section）神经干呈现为多个被高回声带包绕的圆形或椭圆形低回声区域，后者为神经纤维束，前者则为神经纤维束间组织，包括神经束膜（perineurium）、神经外膜（epineurium）。如果采用神经长轴（longitudinal section）成像，神经干呈现为被线性高回声分隔的、条索状不连续低回声斑块。神经束（fascicular pattern）作为外周神经超声成像的特征性结构，有时易与肌腱、韧带纤维性超声成像（fibrillar pattern）混淆。但后者强回声带排列更规则，当肢体运动时，肌腱和韧带的位置、粗细会发生变化，而神经的大小、位置则相对固定6。3超声引导神经阻滞的实施神经阻滞的成功实施包含两个要素：明前的神经定位和适当的局麻药包裹。在超声引导技术中，通常选择横断面成像显示神经及其周围组织结构，在此之前，探头需要不断调整位置以获得最佳图像，包括探头前后、横向甚至旋转等运动。穿刺针进针点需要距离探头约5-10cm以便调整针体。对于进针方向，可以选择与探头或超声图像垂直或平行两种方式，可根据具体部位而定。如果进针方向与图像平面垂直，穿刺针尖在图像中呈现低回声结构伴背侧声影（dorsal acoustic shadow），同时可以借助针尖的的运动及其造成附近组织的移动加以辨别。如果选择与探头平行方向进针7，对针体的辨别可能更为适宜，但其穿刺路径较长，大约是垂直方向进针的3倍，一定程度上会增加病人的痛苦。一旦针尖到达适当位置，即可在超声图像下注射局麻药并观察其分布情况，并在药液包绕神经时停止给药。对于药物用量或者包绕厚度目前尚无明确定论，约在12cm之间，但许多研究表明，超声引导外周神经阻滞时的局麻药用量明显少于神经刺激器定位技术，且阻滞成功率较高4，8。局麻药用量的降低无疑会降低患者接受外周神经阻滞时的风险，尤其是老年、危重病例。如果发现局麻药扩散后未形成对神经的包绕，可以直接在超声引导下调整穿刺针方向或者在未扩散侧再行给药。在观察局麻药扩散时应注意药液扩散方向，如果判断无法包裹神经，可在给予1/2剂量时重新调整穿刺针再给予剩余剂量，以避免局麻药过量同时保证阻滞效果。目前超声引导神经阻滞技术多用于相对较为表浅的外周神经，目前文献报导优点明显而并发症极少4,8,9,10。较深的神经由于其成像质量的下降往往需要参考附近的组织结构或结合其它技术加以定位。例如，与坐骨神经和臂丛呈束状聚集、有包膜、较粗大、位置表浅的特点不同，腰丛神经位于椎旁腰大肌间隙内，由多根较细的脊神经并行排列组成。由于相对位置较深，利用超声技术定位腰大肌间隙的腰丛神经较为困难，可行的是利用5MHz频率探头定位腰丛神经附近肌肉及椎旁结构11。虽然频率降低后穿透深度增加，但相应的图像质量也随之下降，因此寻找明确相应解剖标记较为困难。目前还需要更多的临床研究或超声技术进展来提高超声引导下腰丛神经阻滞的可行性。辅助刺激器定位技术可能有助于阻滞成功率的提高，但由于图像质量的下降，超声引导的优点不如其他较为表浅神经阻滞时明显。 超声引导结合神经刺激定位可进一步明确神经定位，较深部位神经在成像质量欠佳的情况下，两者联合尤为必要。但神经刺激器定位技术有时无法完全避免对神经的损伤，部分病人在超声引导下穿刺针基本接触神经的情况下，神经刺激器设定在1.5mA 电流下依然没有引出肌搐。另外，刺激器引发的神经肌肉活动可能增加病人的痛苦，尤其是骨折的病人。四、超声引导技术在临床麻醉其它方面的应用超声引导神经阻滞除用于手术麻醉外，同样可用于疼痛治疗，包括用于腰交感神经节、腹腔神经丛、星状神经节阻滞12,13,14。近年来，应用超声引导神经阻滞技术治疗脊椎小关节综合症（facet syndrome）也取得了很大进展15，而既往治疗该疾病往往通过透视或者CT进行，放射污染也在所难免。此外，也有报导将超声成像技术应用于硬膜外穿刺操作，主要用来确定穿刺相关解剖标志及估计穿刺深度16。但鉴于硬膜外腔位置较深以及周围骨性组织的干扰，其成像质量有待于进一步提高。总之，超声引导神经阻滞技术与其它外周阻滞技术相比，可有效减少相关并发症，提高阻滞成功率和阻滞质量，因此具有良好的应用前景，其在临床外周神经阻滞领域中的应用也将日益广泛。1 超声引导技术用于疼痛治疗的优缺点（1）增加外周神经阻滞的操作，即使是学员和偶尔进行区域麻醉的医生也有机会操作；（2）理解阻滞为什么会失败（用局麻药扩散来判断）；（3）避免意外的血管内注射；（4）避免意外的胸膜和血管穿刺；（5）尽早发现早期神经内注射；（6）识别或避免意外的肌肉和腹腔内注射； （7）理解电刺激相关的非连续性运动反应。1超声引导与神经阻滞111颈深丛阻滞向强等 1 用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术,结果超声介导颈丛阻滞麻醉组患者麻醉效果明显优于普通颈丛阻滞麻醉组,且麻醉并发症发生率明显降低。因此,认为超声介导应用于颈丛阻滞准确而且可减少并发症。112臂丛神经阻滞Grange等 2 最早报道了61例患者用超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞,成功率高达98% ,未发现并发症的发生。Anahi Perlas 3 报道15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究,证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图,以肌间沟和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。Kap ra等 4 在腋路通过超声引导置入导管于神经鞘内,结果发现40例患者中无血管及神经损伤,效果满意,而且可以观察到药物的分布,成功率大幅度提高。113星状神经节阻滞Kap ral等 5 已经用超声成像技术对星状神经节阻滞作了研究, 12名患者先后采用超声引导和盲穿,结果发现超声引导组穿刺针定位准确,阻滞效果满意,操作时间缩短,安全可靠,而且可以观察局麻药的分布,局麻药用量减少,很好地避免了并发症的发生。114舌咽神经阻滞Bedder等 6 报道了超声引导下行舌咽神经阻滞,讨论了有关的解剖学及技术因素。指出此方法可减少并发症的发生,增加神经阻滞的有效率,对癌症患者的疼痛治疗效果显著。115肋间神经阻滞Vaghadia 7 发现超声能辨别肋间动脉,可以减少误入血管的机会,操作时间缩短,成功率高,在肥胖患者中优势更加明显。116正中神经阻滞Retzl 8 描述了高频率( 12 MHz或以上)超声探头引导穿刺针进行腋路臂丛神经阻滞,指出正中神经、尺神经、桡神经均可以被探测到。李莉等 9 研究了高频超声在腕管综合征诊断中的应用价值,在桡骨远端、豌豆骨及钩骨平面测量正中神经轴径及截面积,计算正中神经肿胀率(MNSR)及正中神经扁平率(MNFR) 。发现超声检查具有直观、无创、价廉、操作简单等优点,对腕管综合征的诊断、明确病因及治疗方式的选择均有重要意义。117坐骨神经阻滞由于坐骨神经直径大,故阻滞成功率高达87% 97% ,但同时也增加了神经损伤的可能性 10 。超声引导可以减少风险,使成功率几乎达100%。有大约11%的患者,坐骨神经在梨状肌下孔处分为股神经与腓神经,超声可以探及至分支,使其能有效阻滞,而且亦可以阻滞股后皮神经。超声引导下的穿刺应在臀下区域进行,因为此处神经更为表浅,可以用512MHz的线性探头。Sites等 11 用MR I评价手提式超声设备在腘窝水平定位坐骨神经的能力,结果显示超声能使坐骨神经结构显影,定位准确。118股神经阻滞Winnie等 12 在腹股沟区血管周围用一点注射法同时阻滞了股神经、闭孔神经和股外侧皮神经,称之为三合一神经阻滞。Marhofer 13 证明超声引导三合一神经阻滞显著减少了穿刺到起效的间隔时间,提高了感觉丧失的效果,能避免误入血管等并发症。同样,超声引导与神经刺激器比较,前者可以减少局麻药用量,适合低龄、高龄及基础疾病严重的患者。119股外侧皮神经阻滞三合一神经阻滞时,用超声可以探及股外侧皮神经的神经结构 12 ,从而引导穿刺针准确定位,减少并发症,使神经阻滞效果满意。1110阴部神经阻滞Kovacs等 14 用超声探测坐骨棘和阴部内动脉作为标志,对53名志愿者进行阴部神经的阻滞,结果能直接探及约50%志愿者的阴部神经。1111腹腔神经丛阻滞孙思予等 15 对16例进展期胰腺癌患者行内镜超声引导下的腹腔神经丛阻滞,结果全部患者均成功进行了腹腔神经丛阻滞,无1例发生严重并发症。一般术后头两天疼痛无明显缓解,术后1周疼痛明显缓解,疗效能持续时间较长。在内镜引导下腹腔神经丛阻滞是治疗进展期胰腺癌疼痛较安全、有效的方法。1112肌肌间沟神经阻滞Kirchmair等 16, 17 先在20位志愿者身上作了研究,他们通过探测后部椎旁区域而描述其超声成像特点,为腰大肌肌间沟神经阻滞奠定基础,结果显示超声能成功探测腰椎椎旁区域,但不能探及腰丛。随后在尸体上进行了超声与CT的对比研究,结果显示超声引导下的腰大肌肌间沟穿刺准确率高达98%。1113硬膜外阻滞由于脊柱骨骼的干扰和硬膜外间隙的位置比较深,导致超声在硬膜外阻滞方面的应用受到限制。Yoon等 18 用彩色多谱勒观察骶管类固醇注射,并与透视进行比较,如果发现在骶尾韧带下的骶管内有药液的直流就认为药物成功注入骶管内,超声引导下的53例中有52例成功注入,用透视进行验证,发现这52例中的50例真正无误,超声能引导针正确进入骶管内,可防止误入血管内等并发症。W illschke 19 和Rapp 20 用超声引导进行了小儿的硬膜外置管,结果表明超声可以探测神经轴结构、黄韧带、硬脊膜及硬膜外腔等,并能探测置管后的药物分布。2超声引导与关节腔注射211肩关节注射Backhaus等 21 描述了超声可以探测肩关节的某些病理改变,如回旋肌腱群的撕裂、钙化、二头肌的移位、关节松弛等,并同时描述了探测时患者的体位、扫描方法等。Chen等 22 对肩峰下滑囊炎的肩部注射疗法进行了研究,盲目穿刺与超声引导进行对比,以注药1周后肩部的活动度的大小作为疗效的评价标准。超声引导组疗效优于对照组,并指出超声引导是很好的辅助措施,它能准确定位针的位置,注射时安全有效,能明显增加肩部的活动度,212髋关节腔内注射Fredberg等 23 在关节腔内注射空气与超声引导下关节内注射药物进行比较,结果证实超声能在关节注射治疗中起很好的引导定位作用。Tynjala等 24 为了评价MR I和超声检查在诊断和治疗髋关节滑膜炎中的价值,在患有髋关节滑膜炎患者中进行试验,在超声引导下行髋关节腔内注射皮质内固醇激素,结果显示注射12个月后成功率为50%,并认为超声在儿童髋关节注射中具有较好的优势。Caglar Yagci等 25 在超声引导下向髋关节骨性关节炎的髋关节中注射,研究此方法的安全及有效性,结果显示用超声的外侧入路方法是安全而有效。213骶髂关节腔内注射李明等 26 研究了超声引导下骶髂关节腔内注射治疗骶髂关节炎的可能性和有效性,在超声引导下有60例骶髂关节接受注射,关节内注射皮质类固醇激素和局部麻醉药,摄取即时影像以评价超声引导技术的精确性,结论表明,超声引导下骶髂关节腔内注射治疗骶髂关节炎,可以代替其他的影像引导方式。对于有经验的影像医师,这项技术是安全、迅速、可重复的。214膝关节腔内注射Backhaus等 21 已经详细描述了超声在膝关节中的应用,描述了超声能探及的肌肉、肌腱、骨骼及各种囊性结构。并描述了操作时患者体位以及扫描方法等。215踝及足部关节注射同样是Backhaus等 21 描述了超声在踝及足部关节的应用,说明了能探及的结构和病变,超声检查时患者的体位和扫描方法等。为进行踝及足部慢性疼痛疾病的诊断和关节腔治疗提供了影像学依据。216小关节阻滞Kullmer等 27 为10名志愿者进行了超声引导下行腰椎及腰骶椎联合处的小关节注射,注射位置准确,未发生误入椎管内的病例。认为超声引导安全、经济,可作为临床上透视等引导技术的替代方法,Galiano等 28, 29 先后在尸体上进行了超声引导与CT对比行腰椎和中低段颈椎小关节注射的试验,用以评价超声引导技术对脊柱小关节注射的可靠性及准确性。结果表明超声可以成为小关节阻滞有效的辅助手段,其定位准确,安全,可避免并发症发生,防止放射线的危害。Kirchmair等 16 为了在超声引导下进行腰丛阻滞而先对腰椎的超声影像进行了研究,结果发现能很好探测脊柱旁的结构,在纵向声像图上可以探及腰椎横突。3超声引导在慢性疼痛治疗中的应用前景超声几乎可以直接探及全身所有的神经丛及大的周围神经,部分直径小、位置深的神经也可以用超声探及,对相应神经周围的血管或结合体表标志进行安全有效的阻滞。同样,超声也几乎能探及全身所有的大关节及其周围的组织结构,对脊柱等深部的小关节及硬膜外间隙也有较多的研究。随着超声技术的发展,相信会有更多针对更小的神经及关节的研究,这将使疼痛治疗更具有针对性和有效性。痛点阻滞相对比较安全,在超声引导下同样可以减少严重并发症的发生。【参考文献】参考文献1. La Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978; 50: 96572. Greher M, Retzl G, Niel P, Kamholz L, Marhofer P, Kapral S. Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggest a modification of the infraclavicular vertical brachial block. Br J Anaesth 2002; 88: 63263. Partridge BL, Katz J, Benirschke K. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology. 1987 Jun;66(6):743-7.4. Marhofer P, Schrogendorger K, Wallner T, et al. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Med 1998;23:584-85. Williams SR, Chouinard P, Arcand G, et al. Ultrasound Guidance Speeds Execution and Improves the Quality of Supraclavicular Block Anes,th Analg 2003; 97:1518-2326. 郭瑞军, 王明花, 于亚东,等. 高频超声在外周神经、肌腱、肌肉的应用. 中国超声医学杂志, 1998 , 14 (12) :3235.7. Perlas A, Chan VWS, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulationa volunteer study. Anesthesiology 2003; 99: 429358. Sandhu NS, Capal LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 2002; 89: 25499. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994; 78: 5071310. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. a pilot study. Reg Anesth 1995; 20: 323811. Kirchmair L, Entner T, Wissel J, et al. A study of the paravertebral anatomy for ultrasound- guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg 2001; 93: 477812. Gimenez A, Martinez-Noguera A, Donoso L, Catala E, Serra R. Percutaneous neurolysis of the celiac plexus via the anterior approach with sonographic guidance. Am J Roentgenol 1993; 161: 1061313. Kirvela O, Svedstrom E, Lundbom N. Ultrasonic guidance of lumbar sympathetic and celiac plexus block: a new technique. Reg Anesth 1992; 17: 43614. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. a pilot study. Reg Anesth 1995; 20: 323815. Greher M, Schabert G, Kamholz LP, et al. Ultrasound-guided facet nerve block: a sono-anatomical study of a new methodological approach. Anesthesiology 2004; in press16. Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J. Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth 2002; 14: 16975 1 向强,李汉萍,黄军,等1超声介导双侧颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用 J 1中国医学影像技术, 2004, 20 (12) : 1921219231 2 La Grange P, Foster PA, PretoriusLK1 App lication of the Dopp ler ultrasound blood flow detector in sup raclavicular brachial p lexus block J 1 BrJ Anaesth, 1978, 50: 96529671 3 Anahi P,VincentWS, Chan A, et al1Brachial p lexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation J . Anesthesiology,2003, 99: 42924351 4 Kap ral S, Krafft P, Eisenberger K, et al. Ultrasound2gu ided supmelavicular app roach for regio, , al anesthesia of the brachial p lexus J . AnesthAnalg, 1994, 78 (3) : 50725511 5 Kap ral S, Krafft P, GoschM, et al1 Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread1A p ilot study J 1 Regional Anesthesia, 1995, 20 (4) : 32323281 6 BedderMD, Lindsay D1 Glossopharyngeal nerve block using ultrasound guidance: a case report of a new technique J 1 Regional Anesthesia,1989, 14 (6) : 30423071 7 Vaghadia H1 JenkinsLC1 Use of a Dopp ler ultrasound stethoscope for in2tercostal nerve block J 1 Canadian Journal of Anaesthesia, 1988, 35(1) : 862891 8 Retzl G, Kap ral S, GreherM, et al1Ultrasonographic findings of the axil2lary part of the brachial p lexus J 1 Anesth Analg, 2001, 92: 1271212751 9 李莉,余永生,王少特1 超声技术在腕管综合征中的诊断价值探讨 J 1武警医学院学报, 2004, 13 (6) : 44924511 10 Morris GF, Lang SA, DustWN, et al1The parasacral sciatic nerve block J 1 Reg Anesth, 1997, 22: 22322281 11 SitesBD, Gallagher JD, Tomek I, et al1The use ofmagnetic resonance imaging to evaluate the accuracy of a handheld ultrasound machine in localizing the sciatic nerve in the pop liteal fossa J 1 Regional Anesthesia &PainMedicine, 2004, 29 (5) : 41324161 12 Winnie AP, Ramamurthy S, Durrany Z1 The inguinal paravascular technic of lumbar p lexus anesthesia: the 32in21 block J 1 Anesth Analg,1973, 52: 98929961 13 Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al1Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three2in2one blocks J 1 Anesthesia & Analgesia, 1997, 85 (4) : 85428571 14 Kovacs P, Gruber H, Piegger J1New, simp le, ultrasound2guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique J 1Diseases ofthe Colon & Rectum, 2001, 44 (9) : 1381213851 15 孙思予,刘春英,李小力,等1内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞缓解进展期胰腺癌的疼痛 J 1 中华消化内镜杂志, 2001, 18 ( 5 ) : 26422661 16 Kirchmair L, Entner T, Wissel J, et al1 A study of the paravertebral anatomy for ultrasound2guided posterior lumbar p lexus block J 1 AnesthAnalg, 2001, 93: 47724811 17 Kirchmair L, Entner T, Kap ral S, et al1Ultrasound guidance for the p soas compartment block: an imaging study J 1 Anesth Analg, 2002, 94:70627101 18 Yoon JS, Sim KH, Kim SJ, et al1The feasibility of color Dopp ler ultrasonography for caudal ep idural steroid injection J 1 Pain, 2005, 118 ( 122) : 21022141 19 Willschke H,Marhofer P,BosenbergA, et al1Ep idural catheter p lacementin children: comparing a novel app roach using ultrasound guidance and a standard loss2of2resistance technique J 1British Journal of Anaesthesia,2006, 97 (2) : 20022071 20 Rapp HJ, Folger A, Grau T1 Ultrasound2guided ep idural catheter insertion in children J 1 Anesthesia & Analgesia, 2005, 101 (2) : 33323391 21 BackhausM,Burmester GR, Gerber T, et al1Guidelines formusculoskeletal ultrasound in rheumatology J 1Annals of the Rheumatic Diseases,2001, 60 (7) : 64126491 22 Chen MJ, Lew HL, Hsu TC, et al1Ultra