黄疸的处理程序.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除黄疸的处理程序 徐克成关键内容1、除临床表现外，确定黄疸存在主要依赖于血清胆红素测定.2、非结合抑或结合胆红素升高血症，主要依赖血清1分钟胆红素测定，该试验正常提示为非结合胆红素升高血症。3、非结合胆红素升高血症的原因，主要为溶血和Gilbert综合征。 4、对结合胆红素血症，应分清是肝细胞性黄疸 抑或胆汁淤积性黄疸。前者往往有肝细胞损害的指标，如血清转氨酶明显升高，后者往往表现为血清碱性磷酸酶、胆固醇明显升高，脂蛋白X(LPX)阳性.5、肝细胞性黄疸的原因不外乎病毒、中毒、自身免疫及代谢等引起的肝损害，根据病史和实验室指标，诊断不难。6、对胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内型抑或肝外型。超声等影象检查具有决定性的鉴别价值。 7、对肝外型胆汁淤积，则应根据原因（结石、肿瘤、炎症）和患者的具体情况，及时进行手术或介入治疗；8、肝内型胆汁淤积的原因很多，可分为急性、慢性复发性、慢性、遗传性和婴儿期胆汁淤积等五类，应根据病史和实验室检查，予以鉴别并处理。 黄疸系指血清胆红素升高，引起巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织的黄染，为肝胆系统疾病的突出临床表现。但是如果血清胆红素水平虽然升高但低于34mmdl/L(20mg/dl)时，肉眼不能见到黄染，此种状态称为隐性黄疸或亚临床型黄疸。面对黄疸或可疑黄疸的患者，如何正确诊断和处理，关系到治疗的成败。通常，可按以下步骤进行程序化处理。确定黄疸的存在真性黄疸系由血清胆红素升高引起。但某些色素也可引起组织黄染，系假性黄疸，常见于胡萝卜素血症或阿的平口服后。胡萝卜、南瓜、柑桔中含丰富胡萝卜素，大量摄食可引起全身黄染，但以手掌、足跖黄染为显著，巩膜一般不会黄染；阿的平引起的黄染以眼角巩膜暴露部位最明显，愈近结膜穹窿黄色愈淡，此与真性黄疸时从结膜穹窿处离心性黄染截然不同。此外，风沙曝晒或老年人两内毗可发生黄色斑，亦应与黄疸鉴别。为了确定黄疸的诊断，应作下列检查(1)。血清胆红素测定 正常值：不超过17mmol/L（1mg/dl），超过20mmol/L（1.2mg/dl）应疑及黄疸存在。黄疸指数测定因易受其他色素或血样溶血影响，目前已被废弃。尿胆红素测定 也可作为黄疸的确证试验。目前用于检测胆红素的常规方法能查出尿中0.05mg/dl的胆红素。由于只有结合胆红素才能经肾滤出，而正常人血中均为非结合胆红素，因此正常人尿中胆红素恒属阴性。在疑有黄疸的病例，此项测定可作为迅速有效的筛选方法之一。在某些病例，例如急性病毒性肝炎黄疸前期，血清胆红素升高前尿中即可查到胆红素。尿中尿胆原 在黄疸时常增加，如同胆红素一样，在急性肝炎黄疸前期可呈现阳性改变（1：20），但一般迟于胆红素阳性的出现。分清血清中非结合抑或结合胆红素升高胆红素有两种：非结合胆红素（unconjulated bilirubin,UCB）以及与UDP-葡萄糖醛酸GA（UDP-GA）相结合的结合胆红素（conjulated bilirubin,CB）。黄疸时两种胆红素可分别或同时升高。如属UCB升高，称非结合胆红素升高血症，如以CB升高为主，则称结合胆红素升高血症。在确定黄疸后，应鉴别上述两种高胆红素血症。可通过以下方法予以鉴别(1、20)。测定血清直接胆红素或1分钟胆红素 结合胆红素能与偶氮试剂起直接反应，故又名直接胆红素；由于反应主要发生于1分钟内，故可测定1分钟胆红素以反应结合胆红素。在非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升高，而1分钟胆红素在总胆红素中所占比例不超过20%，反之，在结合胆红素升高血症时，总胆红素和1分钟胆红素成比例地同时升高。1分钟胆红素测定是诊断非结合胆红素升高血症的主要依据。必须注意，1分钟（直接）胆红素测定仅在总胆红素升高时才有意义。正常人血清中有少量起直接反应的胆红素，可能由于：正常血清内有胆汁酸盐、尿素、枸橼酸等存在，可促使少量的非结合胆红素与偶氮试剂呈直接反应，即此种起直接反应的胆红素并不是结合胆红素，而是非结合胆红素；肾脏和肠粘膜能将非结合胆红素转化为不属于葡萄糖醛酸酯的结合胆红素，并释放入血，此种胆红素也和偶氮试剂呈直接反应，故在正常血清内，1分钟胆红素通常不反映与葡萄糖醛酸相结合的胆红素，但在黄疸时，则大致反映葡萄糖醛酸结合性胆红素的水平。尿胆红素测定 因为只有结合胆红素才能通过肾进入尿中，故尿胆红素阳性高度提示结合胆红素升高血症，而阴性则可能为非结合胆红素升高血症。少数非结合胆红素升高血症（如溶血时）患者血清中可有少量结合胆红素存在，并出现于尿中，可能为肝外组织形成的色素。 血清总胆红素测定 总胆红素测定鉴别上述两种高胆红素血症的价值不大。但通常，非结合胆红素升高血症时血清总胆红素不超过85mmol/L（5mg/dl），而在结合胆红素升高血症时多半超过此数。查明非结合胆红素升高血症的原因非结合胆红素升高血症的发生机制主要有：胆红素产生过多和肝摄取、结合胆红素障碍。引起此种胆红素升高血症的原因甚多（表5.1-1），但常见原因只有溶血和Gilbert综合征(35)。表5.1-1 非结合胆红素升高血症的原因胆红素生成过多溶血无效红细胞生成肝细胞摄取、结合胆红素障碍 新生儿黄疸、母乳性黄疸药物遗传缺陷Crigller-Najjar综合征（、型）Gilbert 综合征溶血 溶血可引起血清UCB轻中度升高（1768mmol/L），偶尔在急性溶血危象时（如镰状细胞病、阵发性夜间血红蛋白尿），胆红素可达较高水平。在分析溶血性黄疸时，应注意下列问题：只要肝廓清胆红素功能正常，轻度溶血患者血清胆红素水平可处于正常范围内；如果伴肝功能失常，如在Wilson病、某些药物摄取后以及急性感染时，或虽无肝损害，但胆红素产生和结合的量超过肝转运胆红素的最大速率时（急性溶血危象或手术时多次输血），血清CB也可同时升高。由遗传性红细胞疾病（如遗传性球形红细胞病、苹果酸激酶缺乏症、镰状细胞病）引起的黄疸通常属轻度，可仅见于出生后几天内，也可在一生中反复发作，常伴有发热。在某些溶血性疾病患者，血清胆红素比从其红细胞寿命推算的浓度要高，这可能是由于伴有肝清除UCB减少，常见于Gilbert综合征患者并发溶血时。无效红细胞生成（ineffective erythropoiesis）系指骨髓中幼红细胞早熟性破坏，形成早标记胆红素（early labelled blilirubin formation）,又称旁路胆红素。原发性高旁路胆红素血症(primary shunt hyperbilirubinemia)极为罕见，呈家族性，往往在2030岁时出现无症状性黄疸，大便中尿胆原排泄增加。继发性无效红细胞生成见于缺铁性贫血、恶性贫血、地中海贫血、红细胞生成性卟啉症、铅中毒等(6)。新生儿期黄疸：97%的健康新生儿血清胆红素超过17mmol/L，65%超过mmol/L，是为生理性黄疸。发生机制有多种，包括红细胞降解加速、肝结合和排泄胆红素的功能相对地不健全，以及胆红素肠肝循环增加等。多数新生儿在10天内胆红素降至正常。新生儿期黄疸中有一特殊类型即母乳性黄疸（breast-milk jundice），见于母乳喂养的婴儿，常常在出生后2周内血清胆红素升高至170510mmol/L l，持续410天，然后逐渐下降，312周龄时降至正常。发生机制可能为：母乳内促孕性类固醇（progestational steroids）抑制胆红素结合；母乳内脂蛋白脂酶分解脂肪，产生长链非酯化性脂肪酸，后者也可抑制胆红素在肝内结合；乳汁含b葡萄糖醛酸酶，增加非酯化胆红素与肠上皮细胞结合，从而使胆红素从肠重吸收及其肠肝循环增加。药物 虽然有不少药物干扰胆汁分泌装置，引起胆汁淤积，表现为结合胆红素升高血症，但偶有一些药物主要减少肝对胆红素的摄取，或竞争性抑制胆红素与其配体或Z蛋白的结合，而引起非结合胆红素升高血症。这些药物包括利福霉素、丁碘桂酸钠（Bumamiodyl）、黄三叉蕨酸（Flavaspidic acid）、丙磺舒（Probenecid）。停药后血清胆红素往往迅速降至正常。遗传性胆红素代谢异常慢性非结合胆红素升高血症中，遗传性胆红素代谢异常占有重要地位。按血清胆红素水平、对苯巴比妥的反应和胆汁中胆红素存在与否，遗传性非结合胆红素升高血症可分为以下三型，即Crigller-Najjar 型综合征，十分罕见，由于肝对胆红素结合的遗传缺陷，引起严重高胆红素血症，除非肝移植，无例外地死亡；Crigler-Najjar型综合征，远较型轻和，存在部分性胆红素结合缺陷；Gilbert综合征（表5.1-2 ）(5、6)。 表5.1- 2 慢性非溶血性非结合性胆红素升高血症综合征的特点特点 Crigler-Najjar 型 Crigler-Najjar 型 Gilbert综合征发生率 罕见 少见 7%的人群遗传方式 常染色体隐性 不一定血清胆红素 常340mmol/L 常340mmol/L 102mmol/L , 常51mmol/L 临床特征 婴儿或青年期 核黄疸罕见， 一般 起病于年轻成人，黄疸和核黄疸 为无症状性黄疸 可在饥饿后被发现胆红素葡萄糖 醛酸移换酶 不能测出 明显减少 减少合并缺陷 无 无 轻度溶血（ 50%的患者）肝摄取BSP（ 40%的患者）和ICG（ 20%的患者）缺陷胆汁 微量非结合性胆红素 多数为BMG 胆红素二葡萄糖醛酸酯和胆红素单葡萄糖 相对减少，BMG增加醛酸酯（BMG）苯巴比妥对血清胆红素 无 明显减少 减少至正常的影响在遗传性非结合胆红素升高血症中，最为常见的是Gilbert综合征。本病在人群中约占3%7%，男女比例为2:17:1。遗传方式可为常染色体隐性或显性遗传。主要表现为慢性、良性、间歇性非结合胆素升高血症。血清胆红素6mg/dl,一般LDH4，而在胆汁淤积时则反之；碱性磷酸酶活性在胆汁淤积时往往大于正常上界的2.5倍。一般说来，如果转氨酶大于正常的10倍，碱性磷酸酶小于正常的2.5倍，90%为肝实质疾患（如肝炎），反之，90%为胆汁淤积；5核苷酸酶对肝具有特异性，临床意义类似于碱性磷酸酶，而无后者在骨病时升高的缺点；g谷氨酰移换酶活性改变常与碱性磷酸酶相平行，但该酶特异性较差，肝实质疾病时也常升高，而在某些不伴胆管增生的胆汁淤积时又可正常(3、4)。血清胆汁酸总胆汁酸水平在胆汁淤积时高于肝细胞性黄疸时，但重叠性较大，无鉴别意义。胆酸/鹅去氧胆酸比值在胆汁淤积时常1，而在肝细胞性黄疸常 1000mg/dl）。胆汁淤积性黄疸时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇酯的绝对含量一般正常，但在总胆固醇中的比例则下降，而肝细胞性黄疸时，游离胆固醇酯化减少，以致血中胆固醇酯所占比例下降，常小于70%。肝细胞损害越重，胆固醇酯的降低也越甚，总胆固醇正常或降低(3、5)。磷脂 肝细胞损害时，由于磷脂合成减少，血清磷脂可下降。胆汁淤积时，尤其是肝内胆汁淤积或胆管损伤性狭窄时，血清内磷脂浓度常明显升高，其升高幅度可超过胆固醇。磷脂升高的原因可能为胆汁中磷脂经破裂的胆管逸入血液，或由于淤积的胆汁刺激肝脏合成磷脂增加所致(1、3)。脂蛋白电泳 肝实质损害时，由于载脂蛋白合成减少，或干扰载脂蛋白与脂质结合过程，肝制造a、前b脂蛋白能力下降，以致此两种脂蛋白在电泳上消失，而在胆汁淤积时，肝细胞制造脂蛋白的能力相对保持，前b脂蛋白存在，有时可出现2条a带，由此有助于两者鉴别(3)。脂蛋白X 胆汁淤积患者血清中可出现一种特殊的脂蛋白，其存在于低密度脂蛋白部分，但其结构与性质却与低密度脂蛋白不同，名为脂蛋白X（LP-X）。该种脂蛋白在正常人血清中绝对不会出现，而在绝大部分甚至全部肝内和肝外胆汁淤积性黄疸患者均阳性；无胆汁淤积的肝病患者则极少阳性 ，在肝外疾病时恒属阴性。在诊断和除外胆汁淤积性黄疸方面，LP-X的价值超越其他所有生化试验。但需注意，在一种罕见的家族LCAT缺乏者LP-X可阳性(5)。如果是肝细胞性黄疸，查明何种疾病所致任何引起肝实质细胞损害的疾病，均可引起肝细胞性黄疸（表5.1-4 ），其中以病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬化引起者最为常见。一般说来，在急性肝炎时，血清胆红素升高幅度与肝损害程度大致平行，但不完全如此，例如偶在重症肝炎时，黄疸仅属轻、中度。慢性肝病时，黄疸加深往往提示予后严重。根据病史和各种疾病标志试验，例如乙型肝炎时的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA，丙型肝炎时的抗HCV、HCV-RNA，可对各种肝病予以鉴别。表5.1- 4 肝细胞性黄疸的原因感染病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎，其他病毒败血症（内毒素血症）寄生虫：血吸虫病 、 钩端螺旋体病 化学因子：酒精性、药物性、毒物性肝病 自身免疫：自身免疫性肝炎循环障碍：急性肝郁血（心衰谒）、缺血、缺氧（休克）代谢： a1AT缺乏症、Wilson病、 卟啉症、妊娠性肝病肝硬化 如果是胆汁淤积性黄疸，鉴别是肝内型抑或肝外型鉴别肝内型和肝外型胆汁淤积可根据细心寻问病史和临床检查。超声、CT等影象学技术对鉴别肝内、外胆汁淤积有决定性作用。影象学检查如显示胆管扩张则提示梗阻。可先作超声检查，再用内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）予以证实。如怀疑胆管结石，也可首先作超声内镜检查，一旦证实结石，可直接行Oddi括约肌切开取石。如果疑及胰腺肿瘤，则可先作超声，再用CT证实（图5.1-1）(8)。如果超声显示胆管不扩张，则在90%的病例为肝内型胆汁淤积，但约有5%10%的病例为肝外胆管梗阻，往往见于结石引起的新近梗阻或间歇性梗阻。此时如果临床上高度怀疑结石，应反复作超声检查，并争取作超声内镜、ERCP或PTC。如果临床上不疑及结石，或胆管造影正常，则应作肝活检，如果活检显示肝外梗阻征（胆管增生、中性粒细胞浸润），则应行ERCP。生化试验有助于确定胆汁淤积，但通常无助于鉴别肝内型和肝外型。下列试验可作参考(1、9)：乙醇脱氢酶（ADH）同工酶测定 肝内有两种ADH同工酶，分别位于细胞浆可溶性成分和颗粒成分（微粒体）内。两者对作为基质的n戊醇（Am）和乙醇（Et）所显示的活力不同，前者Am/Et活性比约为1.01.5，后者的活性比大于3.0。正常人血清ADH的Am/Et为1.0左右；肝细胞性疾病时Am/Et大于2.0，但小于3.0；肝内胆汁淤积Am/Et大于3.0；而胆结石、胆囊炎、胆管总结石等所致的肝外胆管阻塞时，不管ADH总活力是否上升，Am/Et全部小于2.0。因此，测定ADH的Am/Et活性比有助于肝内、外胆汁淤积的鉴别。出现此种差异的机制不明，很可能在肝内胆汁淤积时，主要是肝微粒体内ADH向血中释放，以致Am/Et升高，而肝外胆汁淤积时主要是可溶性成分中ADH释放入血中，故Am/Et不升高。血清碱性磷酸酶（ALP）同工酶测定 血清碱性磷酸酶总活力测定无助于肝内、外型胆汁淤积鉴别。应用聚丙烯酰胺凝胶电泳，可将ALP活性分为7带，其中ALP?为高分子带，主要见于肝外胆管梗阻时。胰高糖素试验 静脉注射胰高糖素1mg后5分钟，血清环单磷酸腺苷水平在肝外胆汁淤积时增加40倍，而在肝内胆汁淤积时仅增加20倍。超 声胆管扩张 无胆管扩张结石 胰肿瘤 结石 肝内疾病胆管疾病超声内镜 CT ERCP 超声内镜 肝活检PTC ERCP、PTC图5.1-1 胆汁淤积的诊断步骤查明肝外型胆汁淤积的病因肝外型胆汁淤积系由胆管梗阻引起，其原因主要有结石、肿瘤、炎症、手术后狭窄等，应用超声、CT、ERCP、超声内镜等，多可明确诊断。一经确定诊断，应根据梗阻原因和患者情况，选择手术或内镜下治疗。对于胆总管结石，可作内镜下Oddi括约肌切开取石；如果系恶性梗阻（胆管癌、胰癌）应尽可能予以手术治疗；如患者不能耐受手术或估计肿瘤无法切除，可经内镜或经皮放置导管引流；如果患者能耐受手术，但肿瘤不能切除，可作胆管-空肠吻合术(8)。围手术期处理十分重要，包括术前应纠正凝血机制异常，必要时予以维生素K注射；胃肠外输液维持水电解平衡；应用适当的抗生素防治感染。术后主要并发症是肾功能衰竭和败血症。合并贫血、恶性病变、血清胆红素超过200mmol/L的患者，往往合并较高的术后死亡率。如果是肝内型胆汁淤积，应查明病因，给予适宜内科治疗许多疾病在病程中可全部或部分时间以胆汁淤积为主要表现。根据临床经过和病程，肝内胆汁淤积可分为急性、复发性、慢性、遗传性和幼儿期胆汁淤积等五种(5、9)（表5.1-5）。表5.1-5 以胆汁淤积为主要表现的疾病 急性肝内胆汁淤积病毒性肝炎（甲、乙、丙型）酒精性肝病药物性胆汁淤积手术后良性肝内胆汁淤积胃肠外营养革兰阴性杆菌感染伴肿瘤性复发性肝内胆汁淤积特发性良性复发性肝内胆汁淤积妊娠性复发性肝内胆汁淤积慢性肝内胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化病毒性肝炎类原发性胆汁性肝硬化综合征其他：药物、结节病、溃疡性结肠炎、何杰金病遗传性（分离型） 肝内胆汁淤积Dubin-Johnson综合征Rotor综合征肝储积综合征婴儿（幼儿）期肝内胆汁淤积急性肝内胆汁淤积急性病毒性肝炎 急性甲、乙、丙肝炎的黄疸期，常有胆汁淤积表现，但为时短暂，不超过2周。约有4%5%的病例，胆汁淤积的表现持久不退。肝病理上，除具一般急性肝炎的表现外，常有毛细胆管扩张，充以胆栓，以小叶中央区为显著。本型肝炎可长达几个月至1年，但预后良好，最终多数恢复。 酒精性胆汁淤积 （alcoholic cholestasis） 约50%80%的酒精性肝炎患者显示有轻-中度生化性胆汁淤积。少数病例可伴有高热、右上腹痛、白细胞和中性粒细胞升高等，极易误诊为炎症性疾病如胆管炎、胆囊炎。药物性胆汁淤积 许多药物可干扰胆汁生成和分泌的一个或几个环节，而引起胆汁淤积（表5.1-6）。停用有关药物后胆汁淤积可消除。在病理上药物胆汁淤积可分为以下二个类型：表5.1-6 已知可引起胆汁淤积的药物单纯型胆汁淤积C17烷基置换同化类固醇 雌二醇 避孕类固醇 炎症型胆汁淤积（可伴有肝细胞损害） 抗风湿药 免疫抑制或抗肿瘤药丙氧芬(Propoxyphene 硫唑嘌呤(Azathioprine) 白消安 (Bursulfan)神经精神药物 二氨二苯胺( 4,4 Diaminodiphenylamine)氯丙嗪 (Chlorpromazine ) 利尿药三氟拉嗪( Trifluophazine) 氯噻嗪(Chlorothiazide)麦呱嗪(Pecazine) 速尿( Furosemide)羟呱氯丙嗪 (Perphenazine) 有机砷化合物氟奋乃静 (Fluphenazine) 胂凡纳明(Arsphenamine)安定 (Diazepam ) 卡巴胂(Carbazone)甲呱氯丙嗪 (Prochlorperazine ) 抗组胺药丙嗪 (Perazine ) 异丙嗪(Promethazine)甲硫哒嗪(Thioridazine) 氯环嗪(Chlorcyclizine)抗抑郁药 二苯甲氧甲呱啶 (Diphenylpyraline) 丙咪嗪 (Imipramine) 合成雌激素 卡马西平(Carbamazepine ) 乙炔基雌二醇(Ethinyloestradiol)氟呱嘧啶(Haloperidol) 炔雌醇甲醚(Mestranol)抗甲状腺药 甲地孕酮(Megestrol)硫脲嘧啶 (Thiouracil ) 抗微生物药物氨甲酰氮卓 (Carbimazole) 红霉素(Erythromycin estolate)他巴唑 (Thiamazole) 新生霉素(Novobiocin)抗糖尿病药 利福平(Nrfampicin)甲磺丁脲 ( Tolbutamide) 呋喃坦丁(Nitrofurantoin)氯硫丙脲 (Chlorpropamide) 夹竹桃毒素(Oleandomycin)苯乙以胍 (Phenformin) 醋磺环乙脲(Acetohexamide ) 炎症型 病变发生于肝细胞和毛细胆管，肝内常有明显炎症存在。临床上除胆汁出厂淤积的表现外，尚有多种全身表现，如发热、皮疹、关节痛等。氯丙嗪是引起该型胆汁淤积的代表药物。安定剂、抗甲状腺药、降糖药以及大环内脂抗生素（如丙酸红霉素月桂酸盐）等，也可引起该型胆汁淤积。单纯型胆汁淤积 肝内炎症和坏死轻微或缺乏，主要表现为肝细胞和细胆管内胆汁积聚，以肝小叶中央区为明显。引起该型胆汁淤积的药物主要有天然或合成的雌激素、17a烷基置换的同化固醇等。与前一型胆汁淤积不同，本型胆汁淤积患者除瘙痒严重外，全身症状轻微。 手术后良性肝内胆汁淤积（benign postoperative intrahepatic cholestasis） 系指手术后早期发生的黄疸，而缺乏其他肝胆病的临床和病理学特征。常发生于接受复杂的腹部、心脏手术或遭受多发性创伤、病情严重者。黄疸多于术后24天出现，310天达高峰，然后迅速消退。大便可呈灰白色，尿深褐色，但无皮肤瘙痒和肝细胞衰竭的证据。除非合并感染，一般无发热，肝脾不肿大，肝功能试验显示血清结合和非结合胆红素同时升高，转氨酶正常或轻度升高（1，血清碱性磷酸酶正常或轻度升高，凝血酶原时间和血氨水平轻度异常。肝组织学显示毛细胆管内胆栓，肝细胞胆汁染色，以小叶中央区明显，肝结构完整，无肝细胞坏死，但严重病例可见中央区肝细胞肿胀、脂肪度性。本病本质未明，可能与输血、组织坏死、感染、休克、缺氧等综合因素有关。本病预后取决于患者原发病，黄疸本身似对预后影响不大(10)。细菌感染性胆汁淤积 各种感染尤其是革兰阴性杆菌败血症时，常发生胆汁淤积，一般无瘙痒，血清总胆红素和结合胆红素明显升高。碱性磷酸酶中度升高。高胆红素血症在第一次阳性血培养前即可出现。感染控制后230天内黄疸消退。胆汁淤积的发生可能与内毒素有关。已知内毒素可减少肝细胞摄取和毛细胆管排泄有机阴离子和胆汁酸，这一作用至少部分地由细胞因子（如TNFa、IL-1b）介导(11)。全胃肠外营养并发胆汁淤积 全胃肠外营养（TPN），尤其在婴儿，可并发胆汁淤积。常发生于TPN的第23周，先有血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，继之出现黄疸和结合胆红素升高血症。肝组织学显示毛细胆管和肝细胞内胆色素沉着，门脉和门脉周围混合性炎症浸润，胆管增生。少数病例可甚严重，进展为胆汁性肝硬化和肝衰竭，但大多数病例停止TPN后胆汁淤积即消退。机制不明，可能与细菌感染、内毒素血症、异常胆汁酸、营养不平衡等因素有关。予防措施有避免热卡供应过量；供应适当的蛋白质和必须脂肪酸；周期性（cyclic）TPN，每天有6小时停止输入葡萄糖；给予甲硝胺；让患者进食少量含脂肪、高蛋白的饮食，或应用缩胆囊素（cholecystokinin）,以促进胆汁流(12)。伴肿瘤性胆汁淤积（paraneoplastic cholestasis） 肾细胞癌患者在不伴肝转移情况下，可发生血清碱性磷酸酶升高。切除肿瘤后上述异常消失。其他肿瘤尤其是何杰金病时也可发生类似改变。肝组织学无特异性改变。机制不明，可能与肿瘤或肿瘤周围炎症细胞释放细胞因子有关。何杰金病时胆汁淤积尚可能由于肝内胆管缺乏所致。治疗原发病是本型胆汁淤积的处理原则(13)。复发性肝内胆汁淤积特发性良性复发性肝内胆汁淤积 为一罕见的常染色体隐性遗传疾病。发生机制不明，可能与Na+-K+-ATP酶先天性缺陷有关。本病发生于127岁，临床特征为皮肤瘙痒、食欲减退、体重减轻，13个月后出现黄疸，大便陶土色，尿深褐色，无腹痛和发热寒战，肝多不肿大；血清胆红素170370mmol/L，碱性磷酸酶、胆汁酸、a2和b蛋白升高，转氨酶增高；肝活检显示肝小叶中央型胆汁淤积，伴门脉区细胞浸润；电镜下示毛细胆管微绒毛减少和破坏。上述表现持续34个月后消退，但反复发作。肝纤维化轻微或缺如。不会进展为严重肝病。发作间期肝功能试验正常。遗传学分析显示异常位点在染色体18q2122位，突变基因名为F1C1，编码P型ATP酶。除对症处理外，本病无特殊治疗(14)。妊娠复发性肝内胆汁淤积 为一种发生于妊娠后期的良性胆汁淤积性疾病，分娩后消失，下次妊娠或口服避孕药后可再发。本病起始于妊娠40周，平均280周。先有皮肤瘙痒，14周后出现黄疸，实验室检查显示胆汁淤积的证据，血清胆红素一般不超过85mmol/L，而胆汁酸升高显著，常为正常的10100倍，LPX阳性。黄疸可呈波动性，但瘙痒往往甚严重，且进行性加剧。预后良好，但约3/4的孕妇可发生产后大出血，死胎的发生率为正常孕妇的2倍。治疗主要在于对症处理（详见妊娠性肝病的处理）。慢性肝内胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化（PBC） 系一种慢性、进行性炎症性肝病，主要累及肝内胆管。 病理上系慢性非化脓性破坏性胆管炎，后期发展为肝硬化。常发生于中年女性，以瘙痒和/或胆汁淤积的生化异常开始，逐步发展为程度不等的黄疸、门脉高压和肝衰竭。有助于本病诊断的生化试验为血清碱性磷酸酶升高（几乎见于全部病例）、线粒体抗体阳性（95%）和IgM升高（90%）。治疗主要应用熊去氧胆酸。肝移植可治愈本病（?quot;原发性胆汁性肝硬化的治疗）。慢性病毒性肝炎 慢性肝炎在加剧或进展期可以胆汁淤积为主要表现。笔者等(15)曾观察39例慢性病毒性肝炎患者，病程全部在6个月以上，实验室检查和肝活检显示肝内胆汁淤积。依据临床表现和经过，39例在临床上分为以下四型：迁延型：起病时全部有急性黄疸型肝炎的临床表现，23个月后症状好转，继之ALT正常或接近正常，而黄疸不退，g谷氨酰移换酶（g-GT）持续升高。血清胆红素一般不超过85mmol/L，胆固醇多在200mg/dl以上。肝活检除显示肝内毛细胆管郁胆外，肝细胞仅有不同程度的变化，一般不能见到坏死灶。本病呈自限性经过，一般在412个月后恢复。本型可能为前述的急性胆汁淤积肝炎病程迁延的表现：复发型：其特点是复发性黄疸，随着发作次数的增多，黄疸逐步减轻，最后消失。除病初有急性肝炎的表现外，在以后的过程中患者一般良好，ALT多数正常或仅轻度升高。但血清g-GT和碱性磷酸酶(ALP)往往随着黄疸的发作而升高。本型的临床意义取决于肝活检所见，如以门脉区炎细胞浸润，则为轻型慢性肝炎，如仅见到肝细胞变性，则可能为急性肝炎残迹；渐进型：常无典型的急性肝炎病史，以渐进型黄疸为主要表现。黄疸发展到一定程度后便相对稳定于高水平上，患者一般情况良好；大便一般不呈灰白色；肝活检除有胆汁淤积外，尚有明显肝实质损害。其预后取决于肝内病变的严重性，但持久的胆汁淤积本身可引起门脉区及其周围的肝纤维化；急进型：在慢性肝炎基础上，于过度疲劳、大量饮酒后或无明显诱因而迅速出现黄疸和瘙痒，临床表现类似于渐进型，但ALT、ALP、g-GT常仅轻度上升甚或正常，胆固醇不超过200mg/dl，肝活检除显示门脉区炎症细胞浸润外，常见到肝细胞明显坏死（桥状坏死或多小叶性坏死）。本型呈进行性经过，患者往往迅速进入肝衰竭而死亡。治疗包括抗病毒、抗纤维化等。类原发性胆汁性肝硬化综合征 又称高碱性磷酸酶性肝炎，好发于绝经后的女性，线粒体抗体阳性，但血清胆红素和胆汁酸一般在3个月内降至正常，病因可能与病毒感染有关。另一综合征介于原发性胆汁性肝硬化（PBC）和硬化性胆管炎之间，虽然组织学上类似于PBC，但患者年龄往往较轻，好发于男性，线粒体抗体阴性，此有别于PBC。遗传性（分离型）肝内胆汁淤积 此类疾病仅有血清胆红素（主要为结合胆红素）升高，其他胆汁淤积标志如胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶均正常，故并非真正的胆汁淤积，又由于这类患者一般不伴肝实细胞损害，因此又不属于肝细胞性黄疸，有人称此种疾患?quot;分离型胆汁淤积。遗传性肝内胆汁淤积主要有Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征和肝储积综合征（hepatic storage syndrome）（表5.1-7 ）。以Dubin-Johnson综合征较为多见.表5.1-7 遗传性结合胆红素升高血症Dubin-Johnson Rotor综合征 肝储积综合征综合征发病率 少见 罕见 罕见遗传方式 常染色体隐性 常染色体隐性 不明血清胆红素 一般25mg/dl 常为 25mg/dl 37mg/dl （CB占60%左右） （CB占60%左右） （CB占50%左右） 临床特征 成人早期无症状性 无症状性黄疸 无症状性黄疸黄疸，偶肝脾肿大肝病理改变 肝呈黑褐色，小叶 正常 正常中心区色素颗粒口服胆囊造影 胆囊通常不显影 正常 显影正常 动力学研究 延迟BSP从血清廓清 初期减慢，90分钟时 初期很慢，无 慢，无二次增高血浆内浓度二次增高 二次升高 BSP转运最大速率 明显降低 中度降低 降低BSP肝储蓄能力 正常 正常的10% 明显减少尿粪卟啉及其异构体 总量正常，粪 总量增加，粪 不明（正常粪卟啉占75%） 卟啉占380% 卟啉占80% Dubin-Johnson 综合征为常染色体隐性遗传性疾病。现认为，本病的分子缺陷为毛细胆管MRP表达完全缺乏。毛细胆管膜上编码多特异性有机阴离子转运子的cDNA1066密码子发生单碱基突变，引起蛋白产物缩短和四个跨膜性分子阈元丢失，从而产生无功能性蛋白,导致毛细胆管转运有机阴离子包括胆红素障碍。本病在人群中发?/1300，黄疸于半数病例发生于青春期，2/3在20岁左右。无特殊症状，50%病例尿色变深，肝肿大和/或压痛，血清酶正常。少数尿中尿胆原增高。本病最明显改变在于肝。在大体上，肝呈绿、暗兰、深灰乃至黑色。组织学上，肝细胞内有粗颗粒状褐色色素沉着，多数在静脉周围区，主要在肝实质细胞内，也可见于Kupffer细胞内。电镜下此种颗粒呈致密膜包裹性小体，主要位于毛细胆管周围区。目前对此种色素的本质尚不明，一般认为是肝排泄功能缺陷的后果而非原因。曾有认为此种色素为脂褐素（lipofusious），也有认为是黑素（melanin），目前认为可能为去甲肾上腺素代谢物的聚合物。本病时血清胆红素常为25mg/dl（3485mmol/L），也可高达25mg/dl，结合胆红素占60%以上。胆红素结合物中以二结合物多于单结合物，这与获得性肝病时不同。血清中非结合胆红素也升高，可能由于肝摄取胆红素减少和/或肝将胆红素葡萄糖醛酸酯去结合化。酚四溴呋钠（BSP）试验对本病具有特征性。肝摄取BSP正常或仅轻度损害，相对肝BSP储藏能力仍保存，但BSP经胆汁分泌能力明显受损，表现为肝最大运输速率（Tm）几乎为零。这导致BSP在肝内长期储存和结合BSP返流入血，引起血中BSP浓度第二次升高（注射后6090分钟）。上述现象见于90%以上病例。本病为良性疾患，予后良好，寿命与正常无异，无需特殊治疗。但女性患者可因口服含雌激素的避孕药或妊娠而引起血清胆红素升高，应予以注意。幼儿期肝内胆汁淤积 新生儿（幼儿期）的许多疾患可以肝内胆汁淤积为主要表现或作为主要症状之一（表5.1-8）(6、8)。表5.1-8 婴幼儿期肝内胆汁淤积A. 特发性1. 新生儿（幼儿）肝炎2. 肝内胆汁淤积，持续性a. 动脉肝发育不良（Alagille综合征）b. Byler病（进行性肝内胆汁淤积）c. 三羟粪烷酸血症（胆汁酸代谢缺陷和胆汁淤积）d. Zellweger综合征（脑、肝、肾综合征）e. 非综合征性肝内胆管缺乏3. 肝内胆汁淤积，复发性（综合征）a. 家族性良性复发性胆汁淤积b. 遗传性淋巴肿伴复发性胆汁淤积（Norwegian胆汁淤积，Aagenaes综合征）B 解剖性1. 先天性肝纤维化或婴儿多囊肝2. Caroli病（肝内胆管囊性扩张）C. 代谢性1. 氨基酸代谢异常2. 脂质代谢异常a. Wolman病b. Niemann-Pick病c. Gaucher病3. 碳水化合物代谢异常a. 半乳糖血症b. 果糖血症c. 糖原沉着病IV型4. 其他代谢异常a. a1抗胰蛋白酶缺乏症b. 囊性纤维化c. 特发性垂体功能不全d. 甲状腺功能减退e. 新生儿铁储积病f. 婴儿铜负荷 过量症g. 多发性乙酰辅酶A去羟化缺陷症（戊二酸型）h. 家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增多症（familial erythrophagocytic lymphohistocytosis）D. 遗传性或染色体性1. trisomy E2. Down综合征3. Donahue综合征 （leprechaunism）E. 其他1. 组织细胞增多病X2. 多脾性综合征(polysplenia syndrome)新生儿（幼儿）肝炎 又称巨细胞性肝炎(giant cell hepatitis)或新生儿肝细胞性胆汁淤积（neonatal hepatocellular cholestasis），在新生儿黄疸中此症占15% ，表现为新生儿或幼儿期发生原因不明和迁延性胆汁淤积性黄疸，全身情况一般良好，黄疸可持续数周至数月。血清胆红素、碱性磷酸酶和胆固醇明显上升，LPX常为阴性。肝组织学显示肝实质内多量多核巨细胞形成，肝细胞坏死后出现中性粒细胞浸润。约60%病例最终康复，5%20%演变为进展性肝病和肝硬化，15%30%死于肝衰竭；有家族史的病例予后不良，其中30%恢复，10%发展为慢性肝病伴肝硬化，60%死亡(5)。动脉肝发育不良（arteriohepatic dysplasia）为常染色体显性遗传性疾病，通常在新生儿期最迟在2岁以内发生胆汁淤积，瘙痒早期发生，肝脾肿大，病程较长者出现黄色瘤。黄疸常在起病12年后消退，但胆汁淤积和其他表现可持续存在。肝活检除明显胆汁淤积外，突出的改变是门脉区胆管数减少和结缔组织轻度增加。除胆汁淤积外，本病尚有特征性面容，以及心血管、眼、骨异常。预后良好，个别可发生肝硬化。Byler综合征 为常染色体隐性遗传病，又名进行性家族性肝内胆汁淤积。常在出生后第1个月即表现胆汁淤积，多数为进行性，迅速进展为胆汁性肝硬化、门脉高压和肝衰竭。本病包括二个表型和三个基因型。第一个表型为正常血清gGT型，患者瘙痒明显，血清胆汁酸明显升高，组织学显示胆汁淤积和门脉性纤维化，无胆管增生。胆汁内初级胆汁酸很低，而在血清中浓度甚高，提示肝转运初级胆汁酸存在缺陷。该表型有两种基因型，异常位点分别位于染色体18q2122和2q24；第二个表型为血清g GT升高型，瘙痒较轻，血清胆汁酸中度升高，肝组织学有胆汁淤积、纤维化和明显胆管增生，胆汁中磷脂明显减少。突变基因为MDR3，位于染色体7q21上(表5.1-9) (16)遗传性淋巴水肿伴复发性胆汁淤积 又名Norwegian 胆汁淤积、 Aagenaes综合征，为常染色体隐性遗传，可能系肝淋巴管引流系统异常，淋巴管造影显示深部淋巴管扭曲或缺乏。临床表现为出生后第一周出现黄疸，持续16年，此期患者有严重瘙痒，生长迟缓，伴吸收不良的表现，如佝偻病、贫血和出血倾向。随着胆汁淤积消退，生长加快，至成人期身高正常，但可有一次或几次胆汁淤积复发。淋巴水肿一旦出现，往往终身存在。肝活检显示肝内有明显胆汁淤积、巨细胞形成和轻微肝细胞坏死、门脉区轻度纤维化和胆管缺乏。预后多数良好，但曾有报告一例死于肝衰竭，另一例在10岁时发生肝硬化。 表5.1-9 家族性胆内胆汁淤积良性复发性 Byler综合征（进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)）肝内胆汁淤积 PFICI PFIC2 PFIC3遗传 常染色体隐性 常染色体隐性 常染色体隐性 常染色体隐性 瘙痒 明显 明显 明显 中度血清gGT 正常 正常 正常 增加胆管增生 缺乏 缺乏 缺乏 明显染色体位点 18q2122 18q2122 2q24 7q21 基因 FICI FICI FIC2（SPGP） MDR3 蛋白质 P型ATP酶 P型ATP酶 SPGP MDR3 分子缺陷 氨基磷脂 氨基磷脂 毛细胆管 毛细胆管磷脂 转运体(?) 转运体(?) 转运体(?) 转运体(?)SPGP：姐妹P 糖蛋白； MDR3 ：多耐药3参考文献1.徐克成,孟宪镛.肝病实验室检查的临床意义. 南京:江苏科技出版社.19812.徐克成. 肝胆的功能试验. 见：叶维法. 主编. 临床肝胆病学.天津：天津科技出版社.1985：2393503.徐克成.肝