基本医疗和城镇职工大额补充医疗保险.ppt

基本医疗和城镇职工大额补充医疗保险 承保部意健险处张瑞 目录 一 医疗保险体系二 基本医保分析三 城镇职工大额补充医疗保险四 公司目前相关产品介绍 一 医疗保险体系 医疗保险体系 基本医疗保险 补充医疗保险 统筹基金 个人账户 城镇职工大额补充医疗保险 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 医疗保险主体 公务员 企业 基本医疗保险 公务员医疗补助 基本医疗保险 城镇职工大额补充医疗保险 企业补充医疗保险 二 基本医保分析 1 保费缴纳2 个人账户3 保障水平及范围 1 保费缴纳 基本医保缴费 企业 本单位上年度职工工资总额的7 个人 职工本人上年度工资收入的2 企业缴费基数 本单位上年度职工工资总额 个人缴费基数 本人上年度工资收入 2 个人账户 个人账户 账户基金比例 45 X周岁 本人缴纳2 企业划入0 8 46周岁 X 本人缴纳2 企业划入1 2 退休人员按本单位平均退休费的3 2 划入 账户构成 1 职工个人缴纳的基本医疗保险费 2 用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费 3 个人帐户存储额的利息 4 依法纳入个人帐户的其它资金 3 保障水平及范围 1 个人账户 个人账户支付范围 门诊 急诊的医疗费用 到定点零售药店购药的费用 统筹基金起付标准以下的医疗费用 统筹基金起付标准以上应由个人负担的医疗费用 3 保障水平及范围 2 统筹基金保障范围 基本医疗保险统筹基金 支付范围 统筹基金主要支付住院费用及其特殊疾病的门诊费用 起付标准 按上一年本市职工平均工资的10 左右确定 在一个计算年度内 第二次住院本市职工上年平均工资为6 第三次及以后住院为4 累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定 3 保障水平及范围 3 统筹基金保障水平 基本医疗保险统筹基金 结算期 一般为90天 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗 肾透析 肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定为360天 支付比例 按医院等级由统筹基金和个人分段计算 累加支付 在其他等级医院使用统筹基金时 均在本地二级医院个人负担比例基础上浮动 其中 本地一级医院下浮5 本地三级医院提高5 异地转诊在以上个人负担比例的基础上另加10 3 保障水平及范围 4 统筹基金常见的除外责任 在非定点医疗机构就诊 除急诊 和非定点零售药店购药的 因交通事故造成伤害的 因本人违法造成伤害的 因责任事故造成伤害的 因自杀 自残 吸毒 斗殴 酗酒等原因治疗造成伤害的 在国外和香港 澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用 三 城镇职工大额补充医疗保险 1 支付范围2 保费缴纳3 保障范围4 发展背景5 业务如何开展6 公司目前相关产品介绍 1 支付范围 将对参保职工超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额 各地情况有所差异 比如 北京 上海地区为70000元 以上部分的医疗费用 在扣除约定的免陪额后 按比例给付保险金 2 保费缴纳 城镇职工大额补充医疗保险制度 保费缴纳 每人每年定额缴费 金额根据地区发展水平在100 150左右 参加人员 参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员 但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外 起付线 封顶线 大额医疗赔付上限 保额 为个人自负部分 3 保障范围 自付部分 统筹基金支付部分 自付部分 大额医疗补充 基本医疗保险的启动大额医疗费用需求承担社会管理职能健康险快速发展的重要途径 4 发展背景和意义 背景 意义 树立公司社会形象拓展健康险市场 积累客户取得数据 科学定价的基础 5 业务如何开展 1 高额补充医疗保险开展的基本条件 政府支持政府部门负责征缴保费实现全员参保 2 开展业务前应掌握的情况 政府部门交给商业保险公司的目的转嫁风险获取利益职能转换探索新的模式 熟悉基本医疗保险政策基本医疗模式通道式 个人帐户 个人自负额度 使用完毕后 进入统筹支付段 统筹负责门诊和住院费用板块式门诊费用个人负担统筹只负责住院费用 起付线封顶线 统筹最高支付限额确定统筹支付范围门诊慢性病 门诊特殊病 基本医疗运行情况基本医疗 大额医疗启动时间统筹基金历年运行情况大额补充医疗以往由谁 提供如何保障大额医疗保险以往运行数据定点医疗机构数量 等级 分步状况医保中心与定点医院的网联状况社保部门对定点医院的管理状况 相关数据首批纳入的人群规模及纳入的时间进程参保人群的年龄结构 退休比例参保单位的性质 上年度社会平均工资 封顶线历史数据超封顶线人数超过封顶线以上人均医疗费用 3 业务注意要点 方案制定原则 保费充足个人须负担一定比例 一般不低于10 保险金额确定上限根据当地医疗费用实际水平确定 当前展业中出现的问题 恶性竞争一味降低承保条件签署不平等协议执行不同给付范围将基本医疗应承担的责任转嫁给高额医疗不能保证全员参保参保比例低只为部分特定人群投保 四 公司目前相关产品介绍 中航安盟 盛世太平 城镇职工大额补充团体医疗保险 中航安盟 盛世太平 城镇职工大额补充团体医疗保险 一 投保范围各地社会医疗保险管理机构可以根据国家或当地政府的有关规定作为投保人 为所在城市的城镇职工投保本保险 二 保险责任被保险人因意外伤害或疾病发生的合理且必需的医疗费用 本公司在约定的保险金额以内 对超过投保所在地城镇职工基本医疗统筹基金支付限额以上的医疗费用 在扣除约定的免赔额后 按约定的比例给付大额补充医疗保险金 若被保险人已从其他途径 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或共保组织 本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者等处 获得补偿或给付 本公司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金 被保险人在保险期间内 无论一次或多次发生医疗费用 本公司均按上述规定承担给付医疗费责任 但以给付累计不超过保险金额为限 当累计给付金额达到保险金额时 本公司对该被保险人的保险责任即行终止 三 责任免除因下列情形之一引起的保险事故 本公司不承担给付保险金的责任 1 保险单中特别约定的除外事项 2 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 3 被保险人故意自伤 自杀 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 4 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 5 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱及核爆炸 核辐射或核污染 6 被保险人在台湾地区 香港特别行政区 澳门特别行政区或中国境外诊疗 7 不属于当地城镇基本医疗保险报销范围内的药品 治疗项目 检查 诊疗服务费用 8 虽纳入当地城镇职工基本医疗