呼吸系统护理计划.doc

慢性肺源性心脏病标准护理计划常见的护理问题有：气体交换受损；清理呼吸道无效；心输出量减少；活动无耐力；语言沟通障碍；体液过多；潜在的并发症电解质紊乱及酸碱失衡。气体交换受损【相关因素】肺组织功能下降。心衰、呼衰所致。【主要表现】呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。动脉血气分析：PaO28kPa（60mmHg）PaCO26.67kPa（50mmHg）。有喘憋症状。【护理目标】病人的动脉血气值在基础范围内。病人主诉喘憋症状减轻。【护理措施】保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%.给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。【重点评价】心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。动脉血气分析植的变化。清理呼吸道无效【相关因素】疲乏、无力咳嗽。痰多且痰液粘稠。无效的咳嗽方式。【主要表现】咳嗽，咳痰。无力，呼气急促。呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。【护理目标】病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。【护理措施】向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。嘱病人多饮水，每日1000-1500ml.排痰后作好口腔护理。遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。【重点评价】痰液的量、性状、气味、颜色。呼吸的型态及呼吸音的改变。心输出量减少【相关因素】肺动脉高压所致。右心室肥厚。心脏泵出血量减少。【主要表现】呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。【护理目标】病人活动耐力增加。呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。【护理措施】有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。【重点评价】生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。活动无耐力【相关因素】肺动脉高压所致。心肌受损所致。情绪不稳，焦虑不安。【主要表现】呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。身体虚弱，疲乏无力。【护理目标】活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。【护理措施】评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。【重点评价】病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。动脉血气分析值的变化。语言沟通障碍【相关因素】呼吸困难导致说话费力。呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。肺心病。【主要表现】呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。说话含糊不清，难以用语言表达思想。不说话或不能说话。【护理目标】病人能表达基本需要。能满意地使用改变后交流方式进行交流。【护理措施】观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。【重点评价】病人的听、写、读和理解能力及表达能力。病人能够表达的基本语言。六、体液过多【相关因素】1心输出量减少引起排尿减少。2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。主要表现1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音异常。护理目标1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。2尿量增加，水肿减轻。护理措施1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。重点评价1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。七、潜在的并发症电解质紊乱及酸碱失衡相关因素1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。2利尿剂的应用。3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。主要表现1血气分析、E4A异常。2尿量改变、体液改变、水肿。3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。护理目标1实验室监测血气分析、E4A正常。2无尿少、水肿不适表现。3病人精神状况好，食欲正常。护理措施1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。【重点评价】监测病人的E4A、血气分析值的变化。体液、尿量及利尿后的尿量。支气管炎病人标准护理计划常见护理问题有：清理呼吸道无效；睡眠型态紊乱；有感染的危险。清理呼吸道无效相关因素疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽。痰液过多，痰液粘稠。年老体弱。主要表现咳嗽，咳痰，痰液粘稠。精神差，焦虑不安，疲乏无力。护理目标病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。能正确进行有效咳嗽。护理措施观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。重点评价病人有无咳嗽，以及能否有效地将痰咳出。睡眠型态紊乱相关因素咳嗽、咳痰频繁。环境刺激。主要表现主诉休息不好，睡后易醒。咳嗽、咳痰。护理目标病人咳嗽，咳痰减轻，能安静入睡，休息时间延长。病人能明白疾病对睡眠的影响，以及促进睡眠的方法。护理措施观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眼的相关因素。提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚、听音乐、看书报等。有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道分泌物受阻。必要时睡前遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘解痉药，减少咳嗽对睡眠的影响。 重点评价记录病人的睡眠状态。有感染的危险相关因素痰液潴留。呼吸道防御系统受损。主要表现体温升高，37.5以上。白细胞数升高。咳嗽、咳痰加剧，痰液粘稠且有脓性分泌物，或痰呈黄色或黄绿色、呼吸困难。护理目标病人感染的危险因素降低。未发生感染。护理措施保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。遵医嘱给予抗生素，并注意观察用药后反应。必要时给予超声雾化，刺激痰液排出。仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。重点评价痰液的改变。听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。结核性胸膜炎病人标准护理计划常见护理问题有；体温过高；头痛；营养失调：低于机体需要量；自理缺陷；语言沟通障碍；有受伤的危险；潜在的皮肤粘膜受损。 体温过高 相关因素 活动性结核菌感染。 脑膜内结核病灶破溃。 主要表现 发热，早期为38左右，中、晚期可出现高热39-40。 皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。 护理目标 体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。 无发热、盗汗、头痛。 护理措施 卧床休息，限制活动量。 鼓励多饮水。 每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理 体温超过38.5，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。 遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。 遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。 指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。 出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。 重点评价 热型及伴随症状。 呼吸、心率正常与否。 头痛 相关因素 结核菌致脑膜内感染。 大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。 腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。 主要表现 头痛，咳嗽。 呼吸困难，发热。 有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。 护理目标 病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。 头痛减轻，日常活动增加。 避免引起或加重头痛的因素。 护理措施 了解病人对头痛的耐受力水平。 向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。 使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。 保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。 分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。 当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。 各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。 遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。 遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。 对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。 重点评价 头痛的部位、性质、持续时间。 头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。 监测颅内压的值。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。 意识障碍致摄入量不足。 食欲不振，恶心，呕吐，厌食。 主要表现 头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。 发热，呼吸急促，心率快。 无食欲感或进食即呕吐。 意识障碍，昏迷，失去自理能力。 护理目标 病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。 血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。 护理措施 了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。 嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。 给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。 饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。 病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。 意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。 准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 每周称体重1次。 提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。 重点评价 营养状况及食物摄入量是否充足。 血红蛋白及白蛋白水平值的变化。 每周称体重。 自理缺陷 相关因素 结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。 结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。 意识障碍。 主要表现 发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。 神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。 生活自理能力下降或不能自理。 护理目标 病人能进行自理活动。 在卧床期间，生活需要得到满足。 护理措施 将病人常用品放在易拿取的地方。 加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。 将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。 病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食洗漱沐浴卫生上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。 在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。 提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。 重点评价 病人日常生活活动的能力。 病人精神状况及生命体征的变化。 语言沟通障碍 相关因素 神志改变，意识障碍。 颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。 主要表现 失语症或说话不清楚。 讲话有鼻音，舌无力。 呼吸困难，说话费力。 护理目标 病人能有效地交流，表达自己的需要。 能用改变后的交流方式进行交谈。 护理措施 了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。 运用简单的提问方式，让病人可用是或否，点头及摇头来回答。 讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。 给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。 可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。 根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。 重点评价 语言交流能力及对讲话理解的程度。 书写、识字、画图的能力。 有受伤的危险 相关因素 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。 四肢无力。 主要表现 长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。 神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。 护理目标 病人不发生身体受伤。 能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。 护理措施 评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。 保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。 病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。 急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。 意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。 使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。 必要时遵医嘱给予镇静剂。 重点评价 环境中存在的危险因素。 病人的病情变化、神志的改变等。 潜在的皮肤粘膜受损 相关因素 绝对卧床。 躯体运动功能受损。 部分感觉障碍。 主要表现 绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。 感觉障碍易致误伤等。 护理目标 病人皮肤粘膜完好。 护理措施 了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。 进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。 定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。 饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。 采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。气胸病人标准护理常见护理问题有：舒适的改变：胸痛；气体交换受损；恐惧。 舒适的改变：胸痛 相关因素 胸膜破损。 胸内压增高。 主要表现 胸痛、气促、憋气、咳嗽，但痰少。 表情紧张，痛苦面容，呼吸深度受限。 护理目标 疼痛减轻或消失。 病人生命体征正常，精神状况好转。 护理措施 了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。 与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。 指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。 遵医嘱使用镇痛剂。 尽可能减少应激因素。 重点评价 病人胸痛的性质、部位、程度及胸痛有无减轻。 病人的精神状况。 气体交换受损 相关因素 胸膜破裂，肺组织受压。 胸膜内压增高，致气交换减少。 主要表现 不能平卧，呼吸困难、胸痛。 护理目标 病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。 护理措施 消除或减少相关因素。 给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 遵医嘱给予氧气吸入1-2L/min，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分析值。 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。 协助医生给病人行胸穿抽气。 封闭引流排气，并做好术前、术后护理及观察导管排气情况。 鼓励病人下床活动，增加肺活量。 重点评价 密切观察病人的病情变化及生命体征变化，如呼吸的节律、频率、深度，紫绀状况及精神状况。 监测动脉血气分析值的改变。 恐惧 相关因素 胸膜破裂，疼痛，呼吸困难。 胸内压增高致憋气、心悸、烦躁、紧张。 主要表现 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情绪低落。 护理目标 病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。 护理措施 了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。 鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。 提供安静舒适的环境，减少不良刺激。 多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪 ，使之配合治疗。 介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。 疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。 必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。 给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。 重点评价 病人的情绪，精神状况。 疼痛程度，呼吸型态的改变胸腔积液病人标准护理计划常见护理问题有：舒适的改变：胸痛；气体交换受损；焦虑。 一、舒适的改变：胸痛 相关因素 胸膜炎所致。 胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。 体查：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位，；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。 护理目标 胸痛减轻或消除。 病人能识别胸痛的诱因并能避免。 护理措施 观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。 了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。 鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。 与病人共同寻找减轻疼痛的方法： 给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。 避免剧烈咳嗽。 有意识地控制呼吸。 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。 重点评价 胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。 胸痛的程度。 二、气体交换受损 相关困素 胸水过多压迫组织，横隔运动受限。 肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。 过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。 主要表现 呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸。 胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。 气管、纵隔移位。 护理目标 病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。 血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好。 护理措施 给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。 鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。 协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。 监测动脉血气分析值的改变。 重点评价 病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。 三、焦虑 相关因素 胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。 对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。 活动耐力逐渐下降。 主要表现 坐立不安。 病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，预感不幸，并且容易激动，没有耐心。 注意力不集中，健忘，思维易中断。 护理目标 病人焦虑程度减轻或消失表现为： 病人能描述焦虑的症状，应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法。 病人焦虑控制后，能促进学习和解决问题的能力，精精神状况好。 护理措施 主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。 加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。 了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平： 提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。 尊重病人，允许他保留自己的意见。 耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。 当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。 指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。 必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。 重点评价 病人的焦虑程度。原发性支气管肺癌病人标准护理常见护理问题有：疼痛；预感性悲哀；营养失调：低于机体需要量；潜在并发症-化疗的不良反应。 疼痛 相关因素 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。 肿瘤压迫肋间神经。 主要表现 肿瘤侵犯部位的疼痛。 神经分布区域的疼痛。 病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。 护理目标 病人疼痛减轻，舒适感增强。 护理措施 分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。 提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。 随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。 遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。 重点评价 病人疼痛是否缓解。 预感性悲哀 相关因素 疾病预后不良，可威胁生命。 主要表现 病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治疗。 护理目标 病人能描述自己对疾病的想法。 主动、积极地配合治疗。 护理措施 与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。 重点评价 病人的精神状况、思想感情。 对治疗的配合程度。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 病人食欲下降，摄食减少。 发热，机体处于高代谢状态，消耗增多。 化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。 主要表现 病人食欲下降，摄食减少。 发热，机体处于高代谢状态，消耗增多。 化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。 主要表现 病人体重减轻、消瘦、无力。 血液检查示血清白蛋白降低，血红蛋白降低。 护理目标 病人食欲增加，表现为摄食增加，体重不减轻。 护理措施 嘱病人多休息。 为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。 尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 遵医嘱给予静脉补充营养。 化疗期间，遵医嘱给予止吐药。 重点评价 病人的体重。 血清白蛋白及血红蛋白的水平。 潜在并发症-化疗的不良反应 相关因素 使用化疗药物。 主要表现 消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔。 局部毒性反应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎。 骨髓抑制：表现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、血红蛋白均可降低。 心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭。 肝、肾损害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。 其他反应：脱发，口腔溃疡，皮肤干燥、瘙痒等。 护理目标 病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。 护理措施 熟练常握静脉穿刺技术，输入化疗药物前先输入0.9%生理盐水或10%葡萄糖液，确定针头在血管内后再输入化疗药。输液期间加强巡视，谨防药液外漏。药液不慎漏出应立即： 停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。 皮下注入解毒剂。 局部涂解毒号，冰敷24h。 报告医生并记录。 药物应适当稀释，以减轻对血管壁的刺激。长期治疗需要制定静脉使用计划，左右臂交替使用。如出现静脉炎应停止静脉滴注，局部用硫酸镁湿敷或理疗。 密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药并服镇静止痛剂。 每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况。 保持口腔清洁，口腔护理每日2次。口腔溃疡疼痛剧烈者可用2%利多卡因喷雾止痛。 皮肤干燥，全身瘙痒可用炉甘石洗剂止痒，嘱病人剪指甲，以免抓破皮肤。 注药前5-10min，头部放置冰帽，注药后维持30-40min，可防止药物对毛囊的刺激，有防脱发的作用。 监测肝功能、肾功能，嘱病人多饮水，2000-3000mL/d。 重点评价 病人化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。肺结核病人标准护理计划常见护理问题有：体温过高；舒适的改变；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；社交孤立。 体温过高 相关因素 结核菌在肺部引起的肺部感染。 病灶扩散肺门淋巴结，引起淋巴结炎和淋巴管炎。 结核病灶在体内破溃，广泛扩散引起中毒症状。 主要表现 体温高于正常范围，37.5。 发热，皮肤潮红，出汗。 代谢增加，呼吸、心率增加，体重下降，逐渐消瘦，淋巴结肿大。 护理目标 病人的体温保持正常，病人无发热感觉。 病人的呼吸、心率在正常范围。 护理措施 保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%。 根据病情选择合适的降温方法，如药物降温、酒精擦浴、温水控浴、冰敷等。 卧床休息，限制活动量。 鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。 密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。 体温超过38.5时，给予物理降温，出汗后及时更换衣服并注意保暖。 降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。 指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 重点评价 病人的生命体征，呼吸型态，体温的变化及热型。 舒适的改变 相关因素 肺结核引起全身中毒症状。 肺部病灶广泛纤维化，有渗出、变质病灶。病灶吸收、修补与恶化交替出现引起。 主要表现 发热、盗汗、咳嗽、胸痛并咯血等。 病人感到全身不适，难以忍受，焦虑，烦躁。 护理目标 舒适感增加，无不适表现，发热、咳嗽、胸痛带来不舒适改变减轻。 护理措施 了解不知的相关因素，尽量消除或减少相关因素： 对发热病人：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。 盗汗病人：注意室内通风，棉被不要太厚，并及时用温毛巾帮助擦干身体和更换汗湿衣服、被单等。 咳嗽病人：适当给予止咳祛痰剂，喉痒时可用局部蒸气湿化。 胸痛病人：卧于患侧，必要时给与止痛药，以减轻疼痛。渗出液较多时，配合医生尽早抽液，以减轻压迫症状。 咯血病人：嘱病人应取患侧卧位，卧床休息，保持病室安静，精神紧张不安者，给予心理护理和安慰。必要时给小量镇静剂，但禁用吗啡。大咯血时应采取措施保持呼吸道通畅，迅速清除口腔内血块，立即给予止血药，并给高浓度吸氧，必要时做好输血准备输血。 鼓励病人说出自己的不适程度及耐受程度。 向病人解释病情，介绍治疗方法、药物的用法和副作用，使之对治疗充满信心，减轻不适感，以及焦虑和担心。 多与病人交谈，关心和安慰病人，帮助其适应环境。 分散病人的注意力，指导病人用放松疗法，如听音乐、看书、读报，减轻不适。 重点评价 病人精神状况改变情况。 发热、咳嗽、盗汗，胸痛，咯血的改变。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 长期低热，代谢率增高。 发热、药物反应所致食欲不佳。 主要表现 消瘦，体重逐渐下降。 皮下脂肪少，头发枯黄，无光泽 。 护理目标 病人体重增加，恢复基础水平，白蛋白、血红蛋白值在正常范围内。 护理措施 向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重要性。 嘱病人进高蛋白、高热量、高脂肪、含维生素丰富的食物，少量多餐。 嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。 发热病人遵医嘱给予对症处理。 每周称体重。 定时监测白蛋白、血红蛋白水平以及皮肤的弹性厚度。 饭前做好口腔护理或漱口，刺激食欲，同时选择舒适的环境进食。 重点评价 病人营养状况，饮食摄入量是否充足。 活动无耐力 相关因素 长期低热，咳嗽。 慢性消耗性疾病，体重逐渐下降。 营养消耗过多，摄入量不足。 主要表现 疲倦、无力、消瘦、精神萎靡不振。 活动后呼吸困难、心率加快、心悸。 护理目标 活动后未出现呼吸困难、心悸、不安等症状。 病人能进行适当的户外活动，无气促，疲乏无力感觉。 护理措施 了解病人日常的活动方式。 监测病人活动前后血压、脉搏、呼吸等病情变化的情况。 保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。 将病人常用物放在方便的地方。 加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。 嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。 与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。 重点评价 病人日常活动耐受水平的改变。 活动无耐力的表现。 社交孤立 相关因素 肺结核为呼吸道传染病。 呼吸道隔离不易进行沟通。 健康状况改变。 主要表现 身体消瘦，精神萎靡不振。 呼吸隔离，人员交流减少，产生自怜、孤独、激怒或猜疑。 护理目标 病人不再感觉孤独。 病人能描述新的应对行为所带来的积极效果。 病人能尽快恢复健康与人沟通和交流。 护理措施 了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。 多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。 向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。 向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时不使用公筷，以预防传染。 加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。 指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等。 帮助病人提供病人想知道的信息。 将同种疾病的病人信中在一起治疗，使这互相交流情感。 重点评价 病人是否有孤独感。 病人的情绪改变，以及自怜、激怒、猜疑、孤独的表现和改变。 病人与周围环境的关系及其表现。肺炎病人标准护理计划常见护理问题有：清理呼吸道无效；气体交换受损；疼痛；体温过高；潜在并发症-胸膜炎；潜在并发症-感染性休克。 一、清理呼吸道无效 相关因素 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 主要表现 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 护理目标 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。 病人掌握有效的排痰技巧。 护理措施 遵医嘱正确留取痰标本。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 保持病室空气清新，温度保持在18-22，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 重点评价 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损 相关因素 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 主要表现 病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 护理目标 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善 护理措施 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 重点评价 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛 相关因素 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 主要表现 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 护理目标 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 护理措施 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 重点评价 病人疼痛是否缓解。 体温过高 相关因素 感染。 主要表现 病人体温高于正常围。 病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。 病人主诉发热、不适。 护理目标 病人体温不超过38.5。 护理措施 高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 保持室温在18-22，湿度50%-70%。 鼓励病人多饮水，每日不少