结节病诊治进展（新）.ppt

结节病诊治进展 海军总医院呼吸内科全军结节病专病中心段蕴铀 定义 流行病学 病因及发病机制 诊断及鉴别诊断 内容简介 预后 临床表现 治疗 定义 结节病 Sarcoidosis 是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病 临床上90 以上有肺的改变 其次是皮肤和眼的病变 浅表淋巴结 肝 脾 肾 骨髓 神经系统 心脏等几乎全身每个器官均可受累 大部分预后良好 有自然缓解的趋势 少部分病情迁延或进展 病理 结节病病理特征为非干酪性肉芽肿 由紧密聚集在一起的巨噬细胞和上皮样细胞组成 周围为淋巴细胞 流行病学 缺乏精确的流行病学数据 并非少见病 有逐渐增多趋势 美国估计的年发病率 10 40 10万 北欧地区年发病率 17 6 20 10万 日本年发病率 10 20 10万 我国结节病发病情况目前尚无可靠数据统计 流行病学特点 地域分布 呈世界性分布 寒冷地区多见 人种差异 美国黑人最高 白种人及黄种人发病率较低 年龄分布 任何年龄均可发病 中青年多发 40岁以下多见 性别分布 女性发病高于男性 特别是50岁以上发病女性占绝对优势 EurRespirJ2008 31 372 379 病因 目前病因尚未明了 遗传因素 白细胞组织相容性抗原 HLA 中的HLA A1 HLA B8 HLA DR3与结节病的发病密切相关 环境与职业因素 寒冷地区发病率高 金属铝 锆 铍 滑石粉等也可能与本病有关 消防员 海军服役人员 医务工作者发病率增高 感染因素 某些病毒 螺旋体 丙酸杆菌 结核分支杆菌等均有可能诱发本病 免疫学因素 Th1 Th2失衡可能与结节病的发病有关 Izbicki等报道在参加2001年世贸中心救援的消防队员中 结节病肉芽肿样肺部病变的发病率升高 Edward等随访27年 发现美国海军服役人员的结节病发病率是普通人群的2倍 NEnglJMed2007 22 2154 2165 暴露于未知抗原针对未知抗原的免疫反应免疫效应细胞聚集肉芽肿形成 发病机制 临床表现 近半数的结节病病人无临床症状 约1 3的病人有发热 体重减轻 无力 盗汗等全身非特异性症状 器官受累表现 根据累及不同器官表现各异 肺结节病 约90 的结节病病人存在肺部侵犯 表现为肺门及纵膈淋巴结肿大 肺实质浸润等 主要表现为 咳嗽 胸闷 含糊不清的胸部不适及哮鸣 6 23 的病人出现静息下肺动脉压力升高 3 15 的病人出现胸腔积液 胸腔积液不是肺结节病进展加重的独立危险因素 肺结节病 两肺野多发的沿着支气管血管束分布的小结节 胸膜受累 纵膈 两肺门多发肿大的淋巴结 胸内结节病分期 注 X线分期并不能代表疾病由0期 IV期依次进展而来 不同分期结节病自然缓解率 皮肤损害 25 35 的患者有皮肤损害 最常见的表现为结节性红斑 多见于面颈部 肩部或四肢 也有冻疮样狼疮 皮下结节 斑疹 丘疹等 侵犯头皮可引起脱发 肝脾受累 主要表现为发热 夜间盗汗 食欲减退 体重下降 10 出现转氨酶和碱性磷酸酶升高 CT检查发现肝脾受累的阳性率为5 15 神经系统 约有10 的病例累及 其症状变化多端 可有脑神经瘫痪 神经肌病 脑内占位性病变 脑膜炎等临床表现 脑脊液检查表现为非特异性的淋巴细胞炎症 MRI对诊断有帮助 眼部受损 约25 80 的患者有眼部病变 葡萄膜炎最常见 其他有虹膜睫状体炎 角膜 结膜炎等 可出现眼痛 视力模糊 睫状体充血等表现 心脏结节病 尸检的结节病人中有25 存在心脏肉芽肿形病变 临床表现有类似心肌病表现 快速或缓慢心律失常等 常见受累部位为左心室 室间隔及传导系统 猝死可以是心脏结节病的首发症状 骨骼 关节 累及关节 骨骼 肌肉等 可有多发性关节炎 X线检查可见四肢 手足的短骨多发性小囊性骨质缺损 骨囊肿 其他 高钙血症和肾病 40 的病人会出现尿钙增多 11 的病人出现高钙血症 10 的病人并发肾结石 血液 约4 20 的结节病病人有贫血 约40 病人有轻度白细胞减少 腮腺 接近6 的病人有单侧或双侧腮腺肿大 疼痛 胃肠道 接近1 的结节病病人有胃肠道浸润 较为常见的是胃结节病 生殖系统 女性可有子宫和乳房浸润 男性偶见附睾炎 确立诊断 胸部影像检查具有典型的影像证据同时伴有相应的临床表现 病理活检表现为非干酪坏死性肉芽肿 排除其他肉芽肿性疾病 诊断中需注意的问题 对于所有怀疑结节病病人均应尽量活检以确诊 对不能活检确诊的病例 临床也可通过综合临床表现及排除其他疾病诊断 激素治疗反应不能作为结节病确诊依据 普通X线胸片对结节病诊断的正确率仅有50 甚至有9 6 胸片正常的人肺活检为结节病 病理组织的获取 浅表淋巴结活检 取皮肤病灶 前斜角肌脂肪垫 肌肉等组织活检 经纤维支气管镜肺活检 TBLB 结节病TBLB阳性率可达63 97 纵隔淋巴结的活检 超声内镜引导下经气管细针穿刺活检 82 纵隔镜 资料显示SACE在60 结节病患者中升高 但其敏感性和特异性不高 在结节病诊断中敏感性和特异性对于指导诊断和治疗意义有限 SACE的价值 18 FDG在肿瘤和结节病中的摄取均升高 对于肿瘤和结节病的鉴别意义不大 在结节病诊断中的意义在于发现病变受累范围 指导活检部位 特别对无肺部浸润的结节病病人 18FDG检查有助于明确活检部位 18 FDG显像的价值 Am J Respir Crit CareMed 2011 183 573 581 18FDG和18FMG 甲基酪氨酸 联合显像 有助于区分结节病和恶性肿瘤 CHEST2007 131 4 1019 27 18FDG显像 18FMG显像 对于发现结节病的肺内微小浸润有意义 可以用于指导治疗 HRCT的价值 误诊情况 结节病的临床表现复杂多样且缺乏特异性 加之临床医师对结节病的认识上不够深入 导致结节病误诊率较高 国内文献报道结节病误诊率高达39 9 误诊疾病依次以结核病 53 6l 肺癌 25 7l 淋巴瘤 10 34 最为多见 结节病大多预后良好 误诊误治会导致不必要的精神 身体及经济损害 结节病与结核的临床表现的鉴别 结节病与结核纵膈和肺门淋巴结肿大的鉴别 结节病 纵膈淋巴结肿大 纵膈 双侧肺门多发肿大淋巴结 结核 纵膈淋巴结肿大 密度不均 中央有坏死灶 纵膈及左侧肺门淋巴结肿大 部分融合 边缘钙化 密度不均 结节病治疗前的评价 全面的询问病史即体检 特别应注意环境暴露 职业及家族发病情况 对受累器官行病理活检 同时对活检组织行特殊染色或培养 胸部正侧位片检查 肺功能检查 应包括支气管舒张实验和弥散功能检查 全面的眼科检查 包括裂隙灯 眼底镜和眼压 全面的血液检查 包括血小板计数 血清钙 血肌酸 谷草转氨酶 谷丙转氨酶 血清SACE测定 结节病累计其他器官时还要行必要的相关检查 累及心脏时需行动态心电图 心脏MRI或ECT 累及中枢神经系统时需行增强核磁和脑脊液检查 治疗原则 不需治疗的情况 无症状和肺功能正常的 期病人一般不需治疗 需跟踪观察 需要治疗的情况 有全身或呼吸系统症状 同时或单独存在肺外结节病 结节病处于活动期 活动性判断 缺乏严格的标准 起病急 病情进展快 重要脏器受累 白细胞减少 贫血血沉增快 血钙增高 血清中SACE活性升高 血清或BALF中可溶性IL 2受体增高 结节病治疗指征 无症状病人的处理 存在持续性的肺浸润 即使没有症状也要治疗 单纯表现为结节红斑或前葡萄膜炎的病人可以局部使用激素 单纯表现为咳嗽的病人可以使用吸入激素治疗IV结节病病人 即使没有症状也需要8 12周的激素观察疗效 重要脏器受累的结节病人 如心脏 神经系统等 即使没有症状也需要口服激素治疗 治疗 糖皮质激素仍是结节病治疗中的主要方法可以改善胸部影像变化 症状和肺通气量 2年后病人的转归情况目前没有可靠的依据 激素治疗推荐方案 起始剂量20 40mg 天 1 3个月后评价治疗反应 治疗有效的减至15mg 天 并按计划治疗9 12个月 如果治疗3个月无效 说明存在不可逆的纤维化病变 不必继续治疗 激素治疗无效或不能耐受的可使用其他细胞毒性药或免疫抑制剂 吸入激素治疗不能改善胸部X线表现和肺功能 但有助于改善临床症状 例如咳嗽等 细胞毒及免疫抑制剂 甲氨蝶呤 对于激素治疗无效的结节病 复发的难治性结节病有一定疗效 且比较安全 通常使用剂量为 7 5 15mg 周 通常开始治疗后6个月才显效 硫唑嘌呤 多应用于慢性结节病或多系统病变的难治性结节病 可单独应用 也可与激素联合应用 一般剂量为50 200mg d 氯喹和羟氯喹 主要用于治疗高钙血症 皮肤结节病和神经系统结节病 新药 TNF 抑制剂 沙立度胺和己酮可可碱 通过抑制TNF的产生 减少肉芽肿结节的形成 TNF 受体阻断剂 英夫利息 infliximab 和依那西普 etanercept 用于肺外或难治性结节病 疗效较好 但价格昂贵 不同器官结节病的推荐方案 NEnglJMed2007 357 21 2153 64 预后 急性起病 仅