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首次护理记录单姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院日期时间: 职业： 民族/宗教： 婚姻状况：已婚 未婚 离异 丧偶教育程度：文盲 小学中学 中专 大专以上 资料来源： 老人 子女 朋友 其他日常照顾者：自我照顾 夫/妻 子女 亲戚 朋友 保姆 其他 入院护理级别： 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 其他： 过敏史：无 有（过敏源：食物， 药物： 其他： ）不明确手术史：无 有 外伤史：无 有 吸烟史：无 有 传染病史：无 疾病史：有 无 高血压 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 脑卒中 重性精神疾病结核病 肝炎 职业病 13其他 一、护理评估一般状况：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg意识状态：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情： 正常 淡漠 痛苦 面色： 正常 潮红 苍白 黄染 其他 呼之： 能应 不应； 对答: 切题 不切题腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿 假牙：无 有（上牙/下牙。活动/固定； 四肢活动：自如 障碍： 饮食：普食 半流 全流 禁食 治疗饮食（低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白） 鼻饲 造瘘管 静脉营养饮食习惯： 禁忌 偏好 睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 （药名 剂量 ）使用辅助药物： ；醒后疲劳感：无 有排尿：正常 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 滴尿 少尿 无尿 尿崩 其他： 尿色： 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常（ 次/天）便秘（1次/ 天）腹泻 失禁 造瘘 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 其他： 生活能力：自理 协助 （ 进食 个人卫生 如厕 穿衣 完全依赖） 不能自理 皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 紫绀 淤瘢 皮疹 瘙痒 完整 破损 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿（部位： 程度： 性质：凹陷性 非凹陷性；其他： ） 压疮/破损（部位 范围 cm 程度： ）其他： 沟通方式：语言表达：（清楚 含糊 失语） 文字 手势 表达与理解： 良好 差 生活习惯：吸烟：无 有， 支/天；嗜酒：无 有， 两/天 其他： 药物依赖/吸毒：无 有，名称： 感觉： 视力： 正常 低下（左右） 失明（左右） 其他 听力 ： 正常 下降（左右） 失聪（左右） 其他 疼痛： 无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）对疾病认识： 完全明白 一知半解 不知 情绪（老人自诉，外在表现）： 入院顾虑： 无 有（经济方面 照顾方面 家庭方面 其他 ）近期个人重大事件： 无 有 （离婚 丧偶 疾病 其他 家属态度： 关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用： 医保 自费 （ 能支付 有困难 ）新农合护理重点1. 基础护理：2. 安全护理： 3.心里护理：4.疾
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