哮喘诊疗指南解读(GINA2018).doc

1. 哮喘的急性发作主要表现为患者的症状和肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘的发作症状。2. 应筛选具有致命性哮喘危险的患者，进行反复的评估。 3. 哮喘急性加重期的管理是一项系统工作，包括患者记录哮喘日记，进行自我管理，症状加重期初期的管理和院内急性加重期的管理。4. 所有的哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录，以便更好地应对哮喘急性发作。 （1）哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时的相应处理措施。 （2）哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。 （3）患者的行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。 5. 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。 （1）根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱和度、肺功能评估急性加重的程度，同时应用氧疗或短效2 受体激动剂（SABA）治疗。 （2）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICU 进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。 （3）治疗措施包括重复吸入 SABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，1 小时后根据患者症状、氧饱和度、肺功能评估治效。 （4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。 （5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效的重症哮喘。 （6）胸部 X 线检查不建议作为常规检查手段。 （7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗的反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定是否住院治疗。 （8）出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 4 周，并根据病情改善情况逐步减药减量。 6. 抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。7. 哮喘急性发作后的后续管理工作 （1）回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素。 （2）对大多数患者而言，给药维持治疗 2 4 周以预防进一步加重。 （3）检查吸入装置有无异常。 什么是哮喘发作？ 哮喘急性发作表现为逐步加重的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化常常表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性发作的情况既可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以表现为哮喘患者发现的首次表现。哮喘的急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触，空气污染相关，也可与哮喘吸入装置的不规范使用相关。 然而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然急性发作。重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好的哮喘患者中。 如何识别具有高死亡风险的哮喘患者： 1. 既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气 2. 在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理的病史 3. 近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 4. 目前没有使用吸入糖皮质激素治疗 5. 过量使用 SABA，尤其是沙丁胺醇每月使用超过 1 瓶的患者 6. 精神或心理疾病病史 7. 哮喘药物治疗依从性差及无书写哮喘行动计划的患者 8. 具有食物过敏史的哮喘患者 如何诊断哮喘急性加重 哮喘急性加重表现为患者的哮喘症状及肺功能从正常状态突发进行性恶化。呼吸流速的下降可以通过呼气峰值流速及一秒呼气容积（FEV1）的下降进行检测。在紧急情况下，这些检测结果对于评估哮喘严重程度是可靠的。症状发作的频率是一个比呼气峰流速（PEF）更为敏感的评价指标。少数患者临床症状轻而肺功能下降严重的情况，这种情形常常发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。 重症哮喘常具有潜在的致命风险，需要谨慎地评估及严密的监测。重症哮喘应该立即转送至当地的医疗机构，或就近的具有急诊室的医疗部门。 哮喘的自我监测及哮喘日志记录 所有的哮喘患者均应该进行哮喘的自我管理教育，包括监测临床症状和 / 或肺功能，书写哮喘日志，并定期的回顾。根据哮喘日志制定诊疗方案，哮喘日志可以帮助患者识别并及时的处理哮喘的恶化。 成人及青少年哮喘通过哮喘日志实现哮喘的自我管理，初级医疗机构哮喘急性发作的处理 评估哮喘急性发作的严重性：立即简单回顾患者病史及做相关体格检查，迅速给予哮喘初始治疗，记录治疗反应。患者如有重症哮喘或者致命性哮喘的表现，应立即给予 SABA，控制性氧疗，静脉使用糖皮质激素，及时安排患者转至专科机构就诊。症状较轻的患者可在处理医疗机构继续治疗。 病史包括：（1）此次发作开始的时间及原因；（2）哮喘症状的严重程度，包括活动耐量的受限及睡眠紊乱；（3）与过敏反应相关的症状；（4）致命性哮喘相关的危险因素；（5）当前控制剂及缓解剂使用的情况，包括剂量，装置，依从性，近期剂量的调整，近期治疗的反应。 体格检查需要评估： 1. 哮喘急性发作症状严重等级及一些重要的征象，如：意识水平，体温、脉率，呼吸频率、血压、说话连续性、辅助呼吸肌使用、喘息。 2. 伴随因素，如过敏反应，肺炎，气胸。 3. 其他导致喘息的情况，如心功能衰竭，上呼吸道功能障碍，吸入异物或肺栓塞。 治疗措施包括反复使用支气管扩张剂，早期静脉使用糖皮质激素，控制性氧疗。 吸入短效2 受体激动剂（SABA）：轻 - 中度哮喘患者反复吸入 SABA 是最重要的快速患者气道痉挛的措施。通过定量雾化吸入器或干粉吸入器均可与喷雾器一样改善患者肺功能（证据级别 A 级）。 控制性氧疗（如果可获得）：根据指脉氧调整氧流量，维持氧饱和度在 93-95% 之间。控制并调整氧流量较高流量纯氧吸入疗效更佳（证据等级 B 级），氧饱和度下降需给予氧疗，同时需监测患者有无恶化、嗜睡、乏力。 全身应用糖皮质激素：在患者加量应用缓解剂及控制剂治疗效果不佳，病情恶化时，应立即给予口服糖皮质激素（证据等级 B 级）。成人推荐强的松龙 1 mg/kg/d，最大剂量 50 mg/d。口服糖皮质激素应该连续使用 57 天（证据等级 B 级）。 控制性药物：应建议已经给予吸入药物的患者未来的 24 周增加给药的剂量。目前没有控制性药物给予的患者需开始常规吸入 ICS 持续治疗，因为哮喘急性加重是再一次哮喘急性发作的高危因素。 抗菌药物（不推荐使用）：除非有足够的证据表明肺部感染的存在（如发热、黄脓痰、肺炎的影像学证据）。在考虑使用抗菌药物前应积极应用糖皮质激素。 回顾治疗反应：治疗期间应严密监查病情变化，根据治疗反应调整治疗方案。具有重症哮喘或致命性哮喘表现，治疗效果差或病情持续恶化的患者应立即转送至急救中心。对于 SABA 治疗反应效果差者，应该严密监测患者反应。对多数患者而言，在起始使用 SABA 后应该监测肺功能的改变。在 PEF 或 FEV1 达到前期平台期接近患者最佳水平前，其他治疗应该继续。根据治疗反应决定患者出院或转至急救中心。 随访治疗：出院后用药包括根据病情需要的缓解剂，口服糖皮质激素，常规控制剂。出院前需要评估患者吸入方法是否规范及治疗的依从性。根据病情在出院后 2 7 天后复诊。 复诊时需评估病人的症状控制水平和危险因素控制情况，寻找导致哮喘恶化的潜在原因，回顾书面哮喘行动计划。维持治疗 2 4 周后病情一般可以得到有效控制，回复原来的水平，除非病情恶化之前存有长期控制不佳的哮喘症状。病史：简要的询问病史，体格检查应该与初始治疗同时进行，询问病史及体格检查的内容与在初级医疗机构类似，可参照上文。 辅助检查： 1. 推荐肺功能测定：在明确的治疗反应或平台期到达前，应该监测患者 1 小时及其它间隙的肺功能。 2. 氧饱和度：应严密监测患者血氧饱和度。 3. 血气分析：不推荐作为常规检查，当患者的 PEF 或 FEV1 50% 预计值或初始治疗无反应及哮喘呈恶化时应行血气分析检查。当 PaO2 60 mmHg 或 PaCO2 45 mmHg 时提示呼吸衰竭。呼吸衰竭提示 PCO2 将逐步升高，有可能需要气管插管治疗。 4. 胸部 X 线：不作为常规推荐，当怀疑有并发症或心肺疾病时，不能鉴别疗效差是否合并气胸时应行胸部 X 线检查。当患者合并发热，哮喘阴性家族史，局部肺部病变患者推荐胸部 X 线检查。 为迅速改善哮喘症状，下列措施应同时进行： 吸氧：采用鼻导管或面罩吸氧，使动脉血氧饱和度在 93-95% 之间。 吸入短效2 受体激动剂（SABA）：急性哮喘发作患者可以反复吸入 SABA 治疗。目前没有证据表明常规静脉应用2 受体激动剂对重症哮喘有效（A 级）。 肾上腺素：肌注肾上腺素用于速发型过敏反应和血管性水肿导致的哮喘外，除此以外不常规推荐用于哮喘急性发作的治疗。 全身糖皮质激素应用：全身应用糖皮质激素可迅速改善哮喘急性发作的症状，可以预防哮喘的复发。全身应用糖皮质激素应该在哮喘急性加重 1 小时内使用。下列情况下，系统性全身应用糖皮质激素意义重大：（1） 初始 SABA 治疗没有改善症状；（2）尽管使用口服糖皮质激素，但哮喘急性发作症状仍在加重；（3）患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作的病史。 应用方式：口服与静脉使用糖皮质激素疗效相当。因其作用迅速，无创，价格便宜，推荐口服糖皮质激素。当呼吸困难伴吞咽困难，伴呕吐，病人应用无创或有创呼吸机时，推荐静脉应用糖皮质激素。 剂量：对多数患者而言，可单次口服 50 mg 强的松龙或分次 200 mg 氢化可的松（证据等级 B 级）。 持续期：成人糖皮质激素应用 5 7 天疗效与 10 14 天疗效相当。口服地塞米松 2 日方案也可采用。 吸入糖皮质激素：在急诊室，在哮喘急性发作的第 1 小时内，吸入高剂量的糖皮质激素，可以降低无全身糖皮质激素应用患者住院的风险（证据等级 A 级）。吸入糖皮质激素治疗虽然具有良好的耐受性，然而花费、具体的试剂、剂量、应用疗程，在急诊处理哮喘中的结论仍未明确。 出院患者：重症哮喘是未来哮喘急性发作的高危因素，因此多数患者出院后需要常规吸入糖皮质激素（证据等级 B 级）；长期维持 ICS 治疗可显著降低致命性哮喘的发生及住院治疗的风险（证据等级 A 级）。 其他治疗措施 异丙托溴铵：异丙托溴铵是一种副交感神经拮抗剂，与单独应用 SABA 相比，中重度哮喘患者联合 SABA 及异丙托溴铵治疗可以减少患者住院率，PEF 及 FEV1 也可有明显改善。 氨茶碱及茶碱：与 SABA 高效及安全相比，氨茶碱及茶碱类药物疗效及安全性较差，在哮喘急性发作期不应该常规应用。已经应用茶碱缓释片的患者，静脉使用茶碱患者可以导致严重、甚至致命的副作用。在成人重症哮喘急性发作患者中，与单独应用 SABA 治疗相比，加用茶碱并不能改变患者预后。 镁制剂：静脉应用硫酸镁不建议用于哮喘治疗的常规治疗，但对于 FEV1 25 30% 预计值的患者，初始治疗失败，持续低氧血症，在 20 分钟内输注 2 g 硫酸镁，可以减少一部分患者入院率（证据等级 A 级）。大样本、随机对照研究证实，静脉或雾化镁剂常规治疗哮喘，与安慰剂治疗相比并无获益，反而会增加重症哮喘发生。总之，镁剂治疗哮喘的疗效仍未明确，但有研究证实，镁剂或许能够改善重症哮喘患者的肺功能（证据等级 B 级）。 氦氧疗法：一项系统性回顾的研究表明，与吸入空气相比，吸入氦氧在哮喘常规治疗中无效（证据等级 B 级），但对于常规治疗无效的患者或许可以考虑尝试使用，但受到可行性，费用及吸入装置等因素限制。 白三烯受体拮抗剂：口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘疗效未明，但少数研究表明其可以改善肺功能，但还需要更多的研究进一步证实。 ICS/LABA 混合装置：在急诊室或院内，该混合装置对于治疗哮喘急性发作的作用尚不明确。 抗菌药物（不推荐）：除非有足够的肺部感染的证据时使用，抗菌药物对重症哮喘无效。 镇静剂：因为抗焦虑药和催眠药物对呼吸有抑制的副作用，镇静剂严禁用于哮喘急性发作。 无创机械通气：无创机械通气在哮喘治疗中地位较低，不建议应用无创机械通气。如果应用，应严格监视患者情况。不应该对情绪激动的患者应用，而且应用无创正压机械通气的患者不应用镇静剂。 回顾治疗反应：根据患者治疗反应调整治疗方案前，患者的临床表现及血氧饱和度需要反复监测。如果患者对支气管扩张剂及糖皮质激素治疗后病情恶化，评估转入 ICU。 评估住院、出院治疗的标准 回顾性研究发现，患者的临床表现和初始治疗后 1 小时的反应，是评估患者需住院还是出院的可靠指标。目前达成以下共识： 1. 治疗前 FEV1/PEF 25% 预计值或者治疗后 FEV1/PEF 40% 预计值，建议住院治疗。 2. 患者肺功能在 40% 60% 预计值时，综合考虑患者的高危因素及后续治疗反应后可以考虑出院治疗。 3. 患者肺功能 60% 预计值时，综合考虑患者的高危因素及后续治疗反应后可以建议出院治疗。 其他可能需要住院的相关因素包括：（1）女性，年龄大，非白种人；（2）在 24 小时内2 受体激动剂使用超过 8 次；（3）重症哮喘急性发作，如：需要复苏或紧急医疗干预，呼吸频率22 次 / 分，氧饱和度95%，PEF50% 预计值；（4）具有重症哮喘急性发作病史；（5）之前初级处理或急诊处理中需要口服糖皮质激素。 哮喘患者在急诊室或出院后的随访治疗 出院后，患者应该的接下来的几周常规随访直至症状或肺功能达个人最佳状态。如提供免费交通补贴及电话提醒可以改善哮喘的最初治疗效果。如可能，哮喘患者出院后应接受哮喘教育。住院患者应该学习哮喘相关信息。医疗机构利借此机会来评估： 1. 患者对哮喘急性发作原因的认识和理解；2. 可改变的哮喘高危因素，如吸烟；3. 患者了解的药物治疗目的及正确的用药；4. 当患者病情恶化时患者自己该采取的处理措施。 对于因哮喘入院或在初级机构治疗后仍反复发作的患者建议寻找专科