医疗保险半年工作总结 工作总结.doc

医疗保险半年工作总结 工作总结 医疗保险半年工作总结-工作总结医疗保险xx年，我县医疗、工伤、三项保险参保逐渐增加，人员不断增多，医保基金收支平衡，账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度得到认同，大家对医保的满意度不断攀升，。 一、基本 1、参保人数。 截止xx年6月，全县医疗保险参保单位达294家，参保人数达21200人，其中基本医疗统账结合13946人，单建统筹7254人。 全县参加工伤、生育保险各21721人。 2、收支情况。 截止xx年6月，医疗保险基金历年收入5090万元，其中基本医疗基金收入4097万元，单建统筹基金历年收入983万元。 医疗保险基金历年支出2981万元，其中基本医疗基金支出2781万元，单建统筹支出200万元。 二、主要做法。 1、积极运作，稳步推进，使参保规模不断扩大。 全县上半年共新增参保人员1551人。 （市目标任务全年共新增参保人员2000人） 2、提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。 一是严格申报基数制度。 今年的3月份调整缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。 各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。 二是严格审计缴费基数。 为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设增加300元。 3、加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。 一是完善定点。 我们在年初签订的协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。 医保药品备药率和使用率应分别达到西药80%、中成药50%；门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；大处方量应控制在20%以内；大型检查阳性率要大于65%；自费药品费用不得占总医疗费用的10%以上；所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30%。 二是大力治理门诊三乱现象。 认真检查门诊病人病历是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。 三是严格住院费用核对制度。 对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。 四是从严审核各项费用。 严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。 做到原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。 五是奖惩紧密挂钩。 医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。 对考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10%的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励，()。 4、健全完善医保制度，使参保人员就医购药行为不断规范。 对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，了有限的基金。 如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。 就诊时必须使用IC卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。 经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。 对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。 转外住院期间所转自.zhaz发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。 对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。 三、存在的主要问题 1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。 一是卫生、利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。 二是县属企业参保困难。 目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。 县属企业因效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。 三是工伤、生育保险市配套文件还没有出台，所以我县相应的操作办法也无法制定。 2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。 目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。 同时补助政策也没有实行。 乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低。 3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。 由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。 4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。 部分医生未严格核对医疗保险证。 未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。 特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。 定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。 5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管手段缺乏。 由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。 既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。 对于我们县级医保来说，管理难度确实很大。 对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。 如丙类药品全部自费，不予报销，病人个人自负比例又太高，个人负担又太大。 四、工作打算 1、加大扩面稽核工作力度。 一要加大扩面工作力度。 研究制定扩面，不断扩大覆盖面，保证三项保险稳中有进，不断发展，确保年底完成医疗、工伤、生育三项保险各新增2000人的目标任务。 二要加大缴费基数的审核力度。 深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。 三要协调有关部门关系。 做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。 2、加大监督管理工作力度。 规范定点管理，优质高效服务，重点把好四关。 一是把好定点关，健全准入与退出机制。 加强，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点。 二是把好监控关，规范医疗服务行为。 防止乱收费等违规行为的发生。 三是把好审批关，防止基金浪费与流失。 把有限的基金用在提高参保人员医疗待