创伤与战伤医学PPT.ppt

创伤与战伤 创伤 指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍 致伤因子 机械 物理 化学 生物因素 虫 蛇 犬咬伤 等 战伤 在战争条件下所发生的损伤 1 第一节创伤分类 一 按致伤原因和有无伤口分类1 开放性损伤 皮肤或粘膜有破损 1 擦伤 致伤物与受伤表面切线运动 渗出 轻度炎症反应 2 撕裂伤 皮肤受强作用力牵拉 伤口不规则 潜行性剥脱 创面暴露 沾染重 3 挫裂伤 钝性暴力冲击 组织破裂 伤口呈放射状 组织细胞挫灭伤重 2 4 切伤和砍伤 锐器 伤口整齐 深部血管 神经 肌腱受伤 可并发骨折 5 刺伤 尖锐器具 伤口小而深 可伤及内脏 大血管 神经干 伤情隐蔽 6 火器伤 伤道有特征性病理区 3 2 闭合性损伤 皮肤 粘膜完整 1 挫伤 钝器或钝性暴力 青紫 肿胀 血肿 肠壁挫伤 脑挫伤 2 挤压伤 重物长时间挤压 肿张严重 循环障碍 肾衰 3 扭伤 机体动力失衡 关节受牵引力所致 青紫 肿胀 关节半脱位 关节囊 韧带 肌腱损伤 4 关节脱位 暴力牵引或动力失衡 5 冲击伤 爆震伤 高压 高速冲击波 4 二 按受伤部位分类 颅脑 颌面 脊柱脊髓 胸腹 骨盆 上下肢 多发伤 同一致伤原因造成两个系统以上的组织或器官的严重创伤 复合伤 两种或两种以上原因引起的创伤 三 按伤情分类 重伤 严重休克 呼吸 循环 意识障碍 中等伤 四肢骨折 广泛软组织伤 轻伤 轻撕裂伤 扭伤等 不影响生命 不需住院 5 第二节创伤的病理与临床 病理1 局部变化 各种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症 细胞增生和组织修复 2 全身反应 机体对各种刺激因素的防御 代偿 应激反应 调节主要器官功能 恢复内环境的稳定 加速损伤的修复 6 一 局部反应 1 组织损伤 局部充血 渗出 红 肿 热 痛 2 渗出液 纤维蛋白原 白细胞纤维蛋白原 纤维蛋白 充填裂隙 细胞增生的网架 白细胞 肥大细胞 炎症介质 早期炎症 嗜中性粒细胞 化学趋化 渗出 舌噬 清除细菌 坏死组织 单核细胞 巨噬细胞舌噬 坏死组织 异物 生物清创 7 二 全身性反应 1 神经内分泌 创伤 下丘脑 垂体轴 交感神经 肾上腺髓质轴应激反应 促肾上腺皮质激素 抗利尿激素 生长激素 低血容量 肾血流量 肾素 血管紧张素 肾上腺皮质 醛固酮 2 代谢变化 创伤 机体静息能量消耗 糖原 蛋白质 脂肪分解 提供能量 蛋白质 创伤 消瘦 体重 体液代谢 尿量 钠排出 维持细胞外液容量 Vitc b1 p从尿中排出 8 三 免疫反应变化 1 免疫功能 免疫球蛋白 补体 2 严重创伤休克 抑制体液和细胞免疫 抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬作用 创伤后防治并发感染 败血症 9 临床表现 1 疼痛 活动 制动 2 3d 疼痛不减轻或加重可能并发感染 严重创伤 休克疼痛不明显 2 肿胀 皮下瘀斑 血肿 挤压伤肿胀范围大 皮肤紧张度高 2 3w后消退 3 功能障碍 骨折 关节脱位 肢体功能障碍 脑外伤 意识 肠穿孔 腹膜炎 呕吐 腹胀 肠麻痹 4 组织损伤 伤口 创面 注意合并神经 血管 内脏伤 10 二 全身表现 一般表现 低热 渗血 组织分解产物 高热 脑损伤 感染 并发症1 感染 开放伤 化脓性感染 闭合伤 肠道 呼吸道 肺部感染 特殊感染 破伤风 气性坏疽 2 创急性体克 重度创伤常见的死亡原因 低血容性休克 3 挤压综合症 挤压 肌肉缺血 坏死 肌红蛋白尿 高血钾 急性肾衰 11 4 多糸统器官衰竭 急性肾衰 ARDS 应激性溃疡 中枢神经糸统衰竭 死亡率高 预防为主 诊断 一 病史 1 致伤原因 时间 部位 姿势 2 伤后出现的症状及演变 3 处理及处理时间 4 既往史 12 二 全身检查 1 体温 呼吸 脉搏 血压 神志 面色 体位 2 危重 多发伤病人 1 ABCDEF程序 Airway气道 Breathing呼吸 Circulation血容量 心脏功能 Disability神经糸统 Exposure暴露Fracture骨折 2 撞击诊断计划程序 CRASHPLANCardiac心脏 Respiratory呼吸 Abdomen腹部 Spine脊柱Head头颅 Pelvis骨盆 Limp肢体 Arteries动脉 Nerves神经 13 三 局部检查 1 注意局部形态改变 解剖差异 功能丧失 2 确定部位 性质 程度 范围 3 伤口 创面 形状 大小 深浅 出血 渗出物 外露组织 沾染 异物 伤道位置 四 辅助检查1 化验检查2 穿刺和导管检查3 影像学检查4 其它 五 严密观察伤情变化 14 创伤严重程度的测定 1创伤指数记分法 最常用2CRAMS记分法3创伤简明定级标准4创伤严重度记分法 15 第三节创伤的救治 一 急救 ABC支持Airway 气道 Breathing 呼吸 Circulation 心脏 一 解除窒息 呼吸机能障碍 二 立即有効止血 维持循环功能 三 严密包扎伤口 保护脱出的脏器 四 固定骨折 防止继发性损伤 16 二 一般处理 一 体位和局部制动 二 软组织损伤的处理 三 防治感染 抗生素 T A T 四 营养支持 五 维持体液平衡 六 对症处理 17 三 伤口处理 开放伤的处理原则 早期清创变开放伤为闭合伤 1 清洁伤口 缝合后可一期愈合 2 污染伤口 指沾染细菌但未发展成感染 目的 清除坏死失活组织 异物 血块 彻底止血 将污染伤口变清洁伤口 防感染 争取伤口一期愈合 时机 争取6 8h内清创 头面部可延至8 12h 18 3 感染伤口 最常见的感染 化脓性感染 保持引流通畅 小伤口换药可愈合 大伤口感染控后 肉芽组织新鲜 可作二期缝合或植皮 特殊感染 破伤风 气性坏疽 19 二 影响创伤愈合的因素 1 抑制损伤性炎症 抗癌药 激素 放射线 2 破坏或抑制胞增生 感染 缺血 3 干扰胶元纤维形成 感染 贫血 维生素c缺乏 肝功低下 4 抑制伤口收缩 糖尿病 全身因素 年龄 营养 内分泌 药物 局部因素 感染 异物 血运 制动及处理措施 20 第四节清创术 1 目的 清除坏死失活组织 异物 血块 彻底止血 将污染伤口变清洁伤口 防感染 争取伤口一期愈合 2 时机 争取6 8小时内清创 头面部可延至8 12小时 21 术前准备 1 全身 局部检查 辅助检查2 休克 重要脏器伤优先处理3 早期应用抗菌素 T A T4 备血5 选择麻醉 6 选用充气止血带 22 步骤与方法 1 皮肤清洗 伤口冲洗 23 24 2 扩大和清创伤口 伤口延长 沿皮纹 纵轴一致 关节部 S 形切开 清创由浅入深 先外而内 分片分层切除 彻底止血 远离伤道的金属异物可暂不取出 25 3 组织处理原则 皮肤 皮缘切除2 3mm 头 面 手 外阴可不切除 26 皮下组织筋膜 切除失活组织 筋膜作 十 字或 I 形切开 27 肌肉 失活的肌肉颜色暗红 失去张力 无刺激收缩 不出血 28 4 缝合伤口 6 8h内清创作 一期缝合 皮肤缺损 植皮 引流48h 火器伤 除头 面 手 外阴作定点缝合外 不作一期缝合 留作延期或二期缝合 29 骨骼 去除游离小骨片 原位放回大骨片简单有效的内固定 火器伤不宜作内固定 肌腱 伤口整齐的切割伤作肌腱缝合术 火器伤不作初期缝合术 神经 处理原则同肌腱 血管 修复四肢主要动脉 结扎非主要血管 30 1 骨与关节 血管 神经 肌腱伤用石膏国定 2 维持适当体位 抬高伤肢 3 抗菌素 T A T 4 观察全身情况 防治并发症 5 观察伤肢血管情况 术后处理 31 五 复合伤 多发伤及处理原则 1 分清主次 按ABC顺序 2 按照对生命威胁的程度 合理安排手术次序 a 开放胸部伤 大出血 颈部伤 严重脑外伤应紧急处理 b 不致立即威胁生命的严重伤 可待走命体征平稳后手术 C 一般外伤择期处理 六 功能锻炼不影响组织修复的前提下 积极功能锻炼 促进早日康复 32 第五节战伤分类和急救 战伤分类 1 按致伤武器 火器伤多见 刃器伤 化学武器伤 核武器复合伤 2 按受伤解剖关系 颅脑 颌面颈 胸背 腹腰 阴臀 上肢 下肢 多处伤 颅脑伤和多处伤多见 3 按伤口 伤道形态 1 闭合伤和开放伤 皮肤和粘膜的完整 2 非穿透伤和穿透伤 体腔是否与外界相通 3 贯通伤 盲管伤 切线伤 伤道形态 33 4 按受伤严重程度 1 轻伤 未伤及重要脏器 无生命危险 1个月内治愈归队 2 中等伤 无生命危险 1 2个月治疗 遗留功能障碍 3 重伤 重要脏器伤或多系统脏器衰竭 生命危险 2个月以上治疗 严重残废 34 战伤救治 一 伤员分类 分类的依据 伤因 伤部 伤型 伤情 区别轻重缓急 确定救治和后送次序 二 分级救治 1 战术后方 作战区 救治 连 营救护 1 寻找伤员 临时安置 2 实施基本急救 防治窒息 止血 包扎 固定 3 辐射 化学毒剂沾染作初步清洗 4 准备安全后送 35 团 师 旅 救护所 l 接回前方伤员 继续急救 2 留治1 2周内可治愈归队伤员 3 专人早期救治核武器 化学毒剂伤员 2 战役后方 兵站区 救治 组织军 兵种医院和部分地方医院 设一 二线医院 多个专科 基本完成伤员治疗 3 战略后方救治 组织战略后方医院和地方医院 治疗来自战役后方的伤员 36 三 火线的急救处理 1 通气 原因 血块 泥土 呕吐物 昏迷舌后坠 方法 1 指抠口咽法 2 击背法 3 托颌牵舌法 用于昏迷伤员舌后坠 2 止血 l 指压法 临时使用 用手指压迫动脉近端 2 加压包扎法 用于一般的伤口止血 3 填塞法 用于肌肉 骨折端等部位渗血 4 止血带法 用于四肢暂不能用其它方法控制出血 a 压力适当 b 标志明显 注明时间 c 部位 大腿 上1 3 上臂 中上1 3 37 3 包扎 保护伤口 减少沾染 固定敷料 止血 固定 1 绷带卷包扎法 螺旋形包扎 螺旋反折包扎 8 字形包扎 帽式包扎 2 三角巾包扎法 风帽式 燕尾式 蝴蝶式 4 固定 用于骨与关节损伤 1 骨折有畸形应尽量矫正 2 固定范围 包括骨折处远 近两个关节 3 固定材料 夹板 木板 树枝 枪枝 自体固定法 5 搬运 l 背 2 夹 3 拖 4 抬a保持呼吸道通畅b保持骨折处稳定 38 第六节火器伤 一 火器伤的致伤原理及伤道特点 一 致伤机制1 直接损伤 低速投射物 穿透 挤压 撕裂 高速投射物 直接损伤 间接损伤 2 间接损伤 冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤冲击波 挤压周围组织形成空腔 负压 出人口污物 细菌吸入 39 二 伤道特点 a 原发伤道区 血凝块 坏死组织 血性渗液 异物 细菌 b 挫伤区 紧靠原发伤道 数h后组织坏死 2 3d坏死组织脱落 原发伤道扩大形成继发伤道 c 震荡区 围绕挫伤区 血循环障碍 组织变性 水肿 血栓形成或小灶状出血 实质性脏器原发伤道周围的组织坏死和变性较空腔脏器更为典型 明显 40 4 伤道形态 a盲管伤 有入口无出口 b贯通伤 有入 出口c切线伤d反跳伤5 是否穿透体腔 穿透伤 非穿透伤6 损伤程度 轻 中 重 特重7 战伤特点 a 收容分类b 治疗分类c 后送分类 41 42 43 二 火器伤的救治 1 野战外科救治组织机构 分级救治 阶梯治疗 a 战术后方 连 营 团 师救护所b 战役后方 一 二线医院 中转医院c 战略后方 后方医院 专科医院 总医院2 各级救治机构的救治任务和范围