HF心衰英文课件.ppt

HeartFailure HF 李纯 Heartfailure HF MeaningofHF1 Conception heartfailureisafinalcommonpathwayformanycardiacdisordersofdiverseetiologyandpathogenicmechanisms Itisaclinicalsyndrome manifestedasaresultoftheinabilityofthehearttomatchitsoutputtothemetabolicneedsofthebodyeventhoughthefillingpressureoftheheartisadequate 中国心力衰竭流行病学 推算我国目前成年人中约400万心衰患者随着年龄增加 心力衰竭患病率显著上升城市 农村 北方 南方 与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 1 中华心血管病杂志2007 35 12 1076 95 2 顾东风等 中华心血管病杂志2003 31 1 3 6 心力衰竭预后 过去40年 心衰导致的死亡增加6倍 AHA2005 2007年中国心衰诊疗指南指出 有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿25 新发心力衰竭患者在1年内死亡 ESC1999 心力衰竭反复入院治疗很常见 超过50 患者半年内即再入院治疗 Krumholzetal 1997 Vinsonetal 1990 Burnsetal 1997 狄兰 托马斯 蒋介石 伊丽莎白 泰勒 聂荣臻 叶利钦 詹姆斯 门罗 詹姆斯 布朗 Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging heartfailureandatrialfibrillation EugeneBraunwaldNEJMNow1997 心力衰竭 心脏疾病的最后战场EBraunwaldACC2003 2 HF systolicHFand ordiastolicHF 3 HFandcardiacdysfunction 1 cardiacdysfunction systolicdysfunctionordiastolicdysfunctionviainstrumentalexaminationwithoutsigns 2 HF cardiacdysfunction signs TheDonkeyAnalogy Ventriculardysfunctionlimitsapatient sabilitytoperformtheroutineactivitiesofdailyliving Let scompareourhearttothisdonkey andourbodytothewagonthatthisdonkeyhastopulleveryday Fundamentalcauses 1 primarydecreasedmyocardialcontractilitysuchascoronarheartdisease hungry myocarditis cardiomyopathy injury 治疗 Fundamentalcauses 2 increasedburdenstotheheart increasedafterload pressureload hypertensionaorticstenosispulmonarystenosispulmonaryhypertension Fundamentalcauses increasedpreload volumeload mitralincompetenceaorticincompetencetricuspidincompetenceatrialseptaldefect ASD ventricularseptaldefect VSD PDA hyperthyroidismanemia 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 Precipitatingcauses 1 infection especiallyrespiratoryinfection2 arrhythmias3 physicaloremotionalexcessese g pregnancyanddelivery4 rapidintravenousinfusion excessivesalttaking5 electrolyteimbalance6 primarydiseasedeteriorationoranewdiseasehappens Pathogenesisandpathophysiology 1 Compensateheartfailure2 somecytofactorstakepartinheartfailure3 aboutdiastolicinsufficiency4 ventricularremodeling 1 Compensateheartfailure cardiacdilatation bywayoftheFrank Starlingprinciple contractileforceincreases cardiachypertrophy neurohumoralactivationa Increaseinsympatheticnervousactivityb RAASactivated renninangiotensionaldosteronesystem NEnglJMed2003 348 2007 18 收缩性vs舒张性 急性心梗后的心室重建 开始心梗 心梗持续 几小时至几天 全面重建 几天至几月 在舒张性和收缩性心力衰竭中的心室重建 正常的心脏 心脏肥厚 舒张性心衰 心脏扩大 收缩性心衰 高血压和心梗后的心室重构 AdaptedfromCohnJN Cardiology 1997 88 2 6 neurohumoralactivation 累计死亡率 月 NE 900pg ml 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 总体P 0 0001 NE 600pg ml NE600 900pg ml V HeFT研究 血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系 肾上腺素系统活化 肾素血管紧张素系统活化 直接心脏毒性 心率加快收缩力增强 血管收缩 容量负荷过重 室壁张力增加 心肌细胞损伤 心肌氧耗增加 心肌肥厚 心肌收缩功能降低 心力衰竭的神经内分泌机制 心力衰竭 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 RAAS和交感神经兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 TNF 长期慢性激活 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心力衰竭的发生发展机制 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 2 somecytofactorstakepartinheartfailure ANP atrialnatriureticpeptide BNP brainnatriureticpeptide AVP argininevassopressin endothelin NE angiotensin 神经激素平衡调节系统 利钠肽系统 MaiselA RevCardiovascMed 2002 3 suppl4 S10 S17 FonarowGC RevCardiovascMed 2002 3 suppl4 S18 S27 缩血管 抗利钠 促增殖系统 扩血管 利尿钠 抗增殖系统 去甲肾上腺素2 AdaptedfromBurnettJC JHypertens 1999 17 Suppl1 S37 S43 BNP SNSRAASEndothelinVasopressin AhallmarkofHFisBNPresistance justasDiabetesisanInsulin resistancedisease TheNatriureticPeptideSystemIsOverwhelmedinAcuteDecompensatedHeartFailure 这时候补充 新活素 重组人脑利钠肽 rhBNP 显得非常重要 3 aboutdiastolicinsufficiency Characteristic inthesecases fillingoftheleftorrightventricleisabnormal Mechanism myocardialrelaxationisimpaired thechamberisnoncompliant stiff duetoexcessivehypertrophyorchangesincompositionofthemyocardium outcome diastolicpressures cardiacoutput CO fluidretention CategoriesofHF 1 left rightandwhole2 acuteandchronic3 systolicanddiastolic 1 NewYorkHeartAssociationFunctionalClassification Class NolimitationofphysicalactivityNosympotomswithordinaryexertionClass SlightlimitationofphysicalactivityOrdinaryactivitycausessymptomsClass MarkedlimitationofphysicalactivityLessthanordinaryactivitycausessymptomsAsymptomaticatrestClass InabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutdiscomfortSympotomsatrest 2 evidenceofcardiovasculardisease A NoevidenceofcardiovasculardiseaseB mildlesionC moderatelesionD severelesion 3 e g apatient mitralmoderatestenosis hisphysicalactivityislimitedobviouslynosymptomatrest C Clinicalmanifestations Theclinicalsyndromeofleftheartfailureisdominatedbysymptomsofpulmonarycongestion edemaandlesscardiacoutput CO Rightheartfailureisdominatedbysignsofsystemicvenouscongestionandperipheraledema 1 Leftheartfailure symptom1 dyspnea exertionaldyspnea paroxysmalnocturnaldyspnea orthopnea acutepulmonaryedema2 cough hemoptysis3 fatigue dizziness palpitation 4 oliguria renaldysfunction 1 Leftheartfailure 2 sign1 pulmonarybasalralesbilaterallyorright side 2 enlargedleftheart protodiastolicgallop P2increased 2 Rightheartfailure 1 symptom1 abdominaldiscomfort anorexia 厌食 nausea 2 exertionaldyspnea 2 Rightheartfailure 2 sign1 Inspection distentionofjugularveins cyanosisofperipheraltype peripheraledema mostmarkindependentparts 2 Palpation liverenlarged hepatojugularreflux 3 Percussion hydrothorax ascites pericardialeffusion 4 Auscultation protodiastolicgallop functionalmurmursoftricuspid Definitionanddiagnosis Theveryessenceofcardiovacularmedicineistherecognitionofearlyheartfailure SirThomasLewis 1933 Diagnosisanddifferentialdiagnosis Diagnosis medicalhistory symptoms signs examExam ECG rarelynormalinsystolicHF x ray todetectcardiomegalyandpulmonarycongestion 3 Echocardiogram Itiscriticalimportance todeterminetheunderlyingcausesofHF toassesstheseverityofventriculardysfunctiona functionofcontraction LVEF 50 b functionofrelaxation E A 1 2 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 2 Differentialdiagnosis Bronchialasthma youngallergichistorytypicalwheezing 哮鸣音 alleviatesymptomsofdyspneaaftercoughoutsputum Diagnosisanddifferentialdiagnosis Pericardialeffusion Constrictivepericarditis medicalhistorysignsofheartandperivascularechocardiogram themostsensitiveandspecificnoninvasivemethod Diagnosisanddifferentialdiagnosis Hepatocirrhosiswithascitesandedemaoflowerextremitydistentionofjugularveinshepatojugularreflux Treatmentofchronicheartfailure Principle alleviatesymptoms improvelifequality inhibitionofprogressiveventricularremodeling reducemortalityandextendlife Treatmentofchronicheartfailure treatmentoftheunderlyingcausesandprecipitatingcauses2 restandrestrictionofsalttake 1 5 2 5g d 3 pharmacologictreatment Non pharmacologicalmanagement Astrongrelationshipbetweenhealthcareprofessionalsandpatientsaswellassufficientsocialsupportfromanactivesocialnetworkhasbeenshowntoimproveadherencetotreatment Itisrecommendedthatfamilymembersbeinvitedtoparticipateineducationprogrammesanddecisionsregardingtreatmentandcare SabateE AdherencetoLong termTherapies EvidenceforAction Geneva WHO 2003 Peopleinvolvedincare ThePlayers 调整生活方式 1 限钠 轻度心衰患者2 3g d 中到重度心衰患者 2g d 2 限水 低钠血症 血钠 130mg L 液体摄入量 2L d 3 营养和饮食 低脂饮食 戒烟 肥胖患者应减轻体重 心脏恶液质者 给予营养支持 如血清白蛋白 4 休息和适度运动 心理和精神治疗 压抑 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 主要的死亡预后因素 情感干预 心理疏导 酌情应用抗抑郁药物 Pharmacologicaltherapy Moity rPrbidognosis ReducemortalityImprovequalityoflifePrevention Reducehospitalization Treatmentofchronicheartfailure 1 Diuretics furosemide dihydrochlorothiazide potassium losing antistone potassium sparing Diuretics DiureticsarerecommendedinpatientswithHFandclinicalsignsorsymptomsofcongestion ClassofrecommendationI levelofevidenceB 利尿剂临床应用 起始和维持 小剂量开始 如呋噻米每日20mg 氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加 体重每日减轻0 5 1 0Kg 一旦病情控制 如肺部罗音消失 水肿消退 体重稳定 以最小有效剂量长期维持 维持期间 据液体潴留情况随时调整剂量 利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量 最终再大剂量亦无反应时 即出现利尿剂抵抗 解决方案 静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物 如短期应用小剂量的多巴胺150 250 g min Treatmentofchronicheartfailure 2 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors ACEI improveprognosislong termuseofACEIhassignificanteffects suchascaptopril benazepril ACEinhibitors Unlesscontraindicatedornottolerated anACEIshouldbeusedinallpatientswithsymptomaticHFandaLVEF40 TreatmentwithanACEIimprovesventricularfunctionandpatientwell being reduceshospitaladmissionforworseningHF andincreasessurvival Inhospitalizedpatients treatmentwithanACEIshouldbeinitiatedbeforedischarge ClassofrecommendationI levelofevidenceA CONSENSUS 1987 andSOLVD Treatment 1991 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降低心衰患者死亡率 是治疗心衰的首选药物 越严重的心衰患者受益越大 显著降低死亡率 因心衰住院和再梗死率 ACEI应用方法 采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量 极小剂量开始 每隔 周剂量加倍 最大耐受量可长期维持 监测血压 血钾和肾功能 如果肌酐增高 30 不需处理 肌酐增高30 50 为异常反应 ACEI应减量或停用 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂 合用醛固酮受体拮抗剂时 ACEI应减量 并立即应用袢利尿剂 如血钾 5 5mmol L停用ACEI Contraindication anuricrenalfailure pregnancyandbrestfeedingwoman allerge RelativeContraindication renalarterystenosisbilaterally Cr 225 mol l k 5 5mmol l hypotension ACEI不良反应 低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 干咳 血管性水肿 Treatmentofchronicheartfailure 3 theagentofimprovingmyocardialcontractility digitalis Digoxin 0 125mgqdpo Cedilanid 0 2 0 4mgstiv indication chroniccongestiveheartfailurecomplicatedbyatrailflutterandfibrillationandarapidventricularrate 地高辛应用要点 适用于已应用ACEI ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者 适用于伴快速心室率的房颤患者 NYHA 级患者和疾病早期不主张应用 维持量疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg每日或隔日一次 地高辛血清浓度与疗效无关 不需用于监测剂量 地高辛不良反应 主要见于大剂量时 包括 心律失常 胃肠道症状 神经精神症状 常出现于血清地高辛药物浓度 2 0ng ml时 也可见于地高辛水平较低时 Treatmentofchronicheartfailure contraindication 1 WPWwithAF2 degreeAVB degreeAVB3 sicksinussyndrome SSS 4 hypertrophicobstructivecardiomyopathy HOCM 5 severemitralstenosis SMS 6 acutemyocardiacinfarction first24h AMI adrenegicreceptorsactivatorsa Dopamine 2 5 g kg minmyocardialcontractility vasculardilatationHR Phosphodiesteraseinhibitorsa Amrinoneb Milrinone 4 Betablocker improveprognosismetaprololcarvedilol 受体阻滞剂应用要点 无限期终身使用 受体阻滞剂 禁忌证或不能耐受除外 慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHA 级的患者 LVEF 40 严密监护下应用 NYHA 级心衰患者 在ACEI和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂 最适剂量下使用 受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率不宜低于55次 分 需监测低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓 房室阻滞及无力等不良反应 从极小剂量开始 每2 4周剂量加倍 症状改善常在治疗2 3个月后才出现 即使症状不改善 亦能防止疾病的进展 不良反应一般不妨碍长期用药 受体阻滞剂禁忌证 1 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 度及以上房室阻滞 除非已安装起搏器 2 心衰患者伴液体潴留 利尿后再开始应用 5 Aldosterone receptorsinhibitors improv