杭州拱墅江南康复医院医疗工作制度--医疗工作制度及医疗人员岗位职责.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除上 篇医疗工作制度及医疗人员岗位职责第一章 门诊工作制度第一节 门诊工作制度一、医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位高年资住院医师以上人员协助科主任领导本科的门诊工作。二、各科室参加门诊的医务人员应具有相应的法律资格，在门诊办公室的统一领导下进行工作。三、门诊部的医、护、医技、收费等各类人员，各科室应派有一定经验、服务态度好、责任心强的医务人员担任，实行医师兼管门诊和病房的科室必须安排好人力，以保证门诊工作的医疗质量。四、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、正、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。五、门诊医师应做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。六、根据国家有关规定，对特殊病人(如：急重病人、离休干部、现役军人、65岁以上老年人、残疾人卡持有者等)，优先安排就诊。七、门诊各科室与住院部和病区加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况及时调整，确保病人及时入院治疗。八、门诊检验，影像等医技科室各项检查，必须做到准确、按有关规定时间及时报告结果。九、门诊手术应根据条件严格掌握适应范围。医师要加强对换药，治疗室的检查和业务指导，必要时，要亲自操作。十、门诊工作人员要做到文明行医，礼貌待人，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十一、门诊各科室正常工作时间应开放医院规定的普通门诊，并提前做好开诊的各项准备工作，按规定准时开诊。十二、对病员要进行认真检查，按规定书写门诊日志；门诊病历、处方及各种检查申请单，分管门诊的医生应定期检查门诊医疗质量。十三、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。单独设立传染病诊室，做好疫情报告及各类报卡。十四、诊疗区应保持清洁整齐，就诊次序安静、良好，加强侯诊教育，做好卫生防病，计划生育等知识宣传工作。 第二节 专家、专科门诊工作制度一、参与专家门诊的医师应为正、副主任医师，专科门诊应为高年资的主治医师以上人员，经医院职能部门审核批准后予以公布，统一安排门诊。二、专家专科出诊人员应根据医院安排的固定时间定期出诊。逢出诊日应预先安排好工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗，不得无故停诊，如有特殊情况(出差，开会，会诊，休假等)，应事先向科主任联系和职能部门请假，安排其他专家代为出诊或停诊，如停诊由门办提前在门诊大厅予以告之。三、实行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。认真书写门诊病历，处方，门诊日志等。四、尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通、专家、专科门诊号。五、保证专家、专科门诊的质量。对医疗技术水平进行定期考核，对考核不合格者，发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及服务态度不好多次遭病人投诉者，暂停或取消其出诊资格。六、外聘专家按有关规定办理。 第三节 首诊负责工作制度一、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。二、首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。四、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。六、对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。第四节 抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、抢救结束，6小时以内必须完成抢救过程详细情况的如实记录。九、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。十、抢救室医师护士必须坚守岗位，不得擅自离岗。此文档仅供学习与交流 第二章 临床工作制度第一节 质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。第二节 医疗质量综合考核制度为进一步加强医疗质量管理，强化医疗制度的执行落实，规范医疗文书书写，提高医疗质量，确保医疗安全，提高病员满意度，对医疗质量实行综合考核，检查结果定期通报，并与绩效工资和科室综合目标挂钩。有关规定如下：一、考核工作由医院医疗质量管理委员会领导，医务科具体负责实施，护理部、门办、院感和药剂科、统计室、质控室等相关部门参加。二、考核时间：每月检查一次与不定期检查相结合，考核结果在科主任(护士长)例会上反馈，定期书面通报。三、考核内容：(一) 各项医疗制度落实情况(三级查房、疑难危重死亡病例讨论等)；(二) 医疗文书书写质量(归档与现症住院病历、门急诊病历、留观病历、处方及申请单、报告单书写质量)；(三) 各项医疗质量和运行指标(诊断符合率、治愈率、抢救成功率等指标);(四) 医疗安全情况(医疗差错事故防范、处理、登记、上报及投诉情况)；(五) 院感控制(院内感染率、抗生素使用、消毒隔离等)；(六) 医技科室质控(室内质控、室间质控)；(七) 护理制度及护理质量；四、考核组织与分工：医务科：负责各项医疗制度、医疗文书书写质量、医疗安全情况、医技质控等检查，并将各部门检查结果每月进行汇总分析通报，每季写出通报。护理部：负责护理制度执行情况和护理质量检查，并写出报告，每月于15日前交医务科汇总。门 办：负责门诊病历、处方的检查，并写出报告，每月于15日前交医务科汇总。院感科：负责院内感染率、抗生素合理使用、消毒隔离制度检查，并写出分析报告，每月于15日前交医务科汇总。药剂科：配合门办进行处方检查，协同院感科作抗生素合理使用调查。统计室：按要求及时提交各项医疗统计资料到医务科汇总。第三节 关于复印病历的有关规定参照卫生部卫医发2002193号文件的有关规定，本院特将复印病历规定如下：一、下列人员和机构可复印病历资料：（一）患者本人或其代理人（需委托书）；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。二、受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的 有效身份证明、申请人是死者患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有关身份证明后予以协助。三、可以为申请人复印病历资料内容：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、时间规定医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。五、复印病历资料收取成本费0.4元/张（A4）。 第四节 检诊制度一、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。二、经治医师要详细采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。三、重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查，应该严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充分准备后，按技术操作常规进行。四、男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。第五节 处方制度一、处方权限规定(一) 在职各级取得医师执业证书并注册的医师均有处方权。已取得执业医师资格的刚分配的硕士生、进修医师、轮转期间的医师在本院工作满三个月后经科主任同意并报医务科批准后方取得处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科留样备查，调离时撤销其留样。(二)麻醉药品处方应由麻醉师以上及其他相关临床科室的主治医师以上医师，本人提出申请，科主任签字，经医务科考核合格后或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。(三)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方。(四)药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝调配。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自更改处方内容，对违法规定，滥用药物者应及时报告。二、处方书写规定(一)处方原则上用中文(必要时可用英文)，以钢笔或圆珠笔书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁”或“月”填写。(二)药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准。药典未收载者，可采用常用名称或商品名。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签名。(三)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。(四)西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。(五)每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。(六)急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即给予配发。(七)处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。(八)中药处方的书写方法按有关要求书写。 三、处方保管规定(一)每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。(二)普通药处方保存期一年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年，麻醉药品处方保存期三年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。第六节 医嘱制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱。二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并直接书写在“医嘱单”上。三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有可疑之处，应立即报告医师。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。第七节 病例讨论制度一、病例讨论主要是围绕医疗质量以及法律等需要而开展的讨论。二、医院应当定期或不定期举行临床病例(临床病理)讨论会。讨论会可以单科举行，也可以多科联合举行，必要时可由医务科组织举行。三、病例讨论应有记录，讨论的总结意见在病程记录中应当有记载。四、疑难病例讨论：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例所做的讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。五、危重病例讨论：是指针对病情危重的病人诊治，特别是抢救方案的讨论，具体要求参照疑难病例讨论。六、术前讨论：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术审批的病例必须有术前讨论记录。七、死亡病例讨论：是指在患者死亡后一周内，由科主任或只有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。八、诊断未明的疑难危重自动出院病例讨论，要求在患者出院一周内进行讨论，具体参照疑难病例讨论。第八节 会诊制度一、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其它医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊分临床会诊、麻醉会诊和输血会诊，而麻醉会诊、输血会诊另见“麻醉科工作制度”、“输血科工作制度”。二、凡会诊均需书写会诊记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。三、申清会诊记录应当有主治及以上医师签字同意。各医院或科室可以根据实际工作情况，确定有资格和能力的会诊医师。四、经治医师应做好会诊前的准备工作，会诊时应当在场；与会诊医师共同参与会诊工作。五、院内会诊：应邀会诊医师一般应在24小时内完成。急会诊应在会诊申请记录的左上角注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟，应邀会诊医师应及时赶赴会诊科室。六、外院会诊：需要其它医疗机构协助诊疗时，申请会诊记录须由科主任或副主任医帅以上职称的医师签字，经医务科批准同意，并与相关单位联系会诊事宜。七、院外会诊或手术 (一) 受外院邀请前往会诊或手术时，需提前向受邀请方医务科递交拟邀请科室或拟邀请医师的正式申请单。申请单应包括拟邀请医师姓名、会诊或手术时间、病人姓名、疾病诊断、病历摘要等内容，因病人病情危重或客观条件限制无法送达申请单时，可用电话、传真等方式向受邀请方医务科提出会诊或手术申请。(二) 受邀请方医务科在接到其他医院提出的会诊邀请或手术申请后，应在保证本院医疗安全的基础上做到：1、及时对会诊或手术申请予以明确答复：2、如被邀请医师因故不能按期参加会诊或手术，应与申请会诊或手术医院协商，另派专业适宜的医师前往。(三) 医师在外出会诊或手术的过程中发生医疗问题，要及时分别向邀请和受邀请医院的医条科报告。发生医疗纠纷的，应由邀请医院负责妥善处理，必要时受邀请医院提供相应的帮助。(四) 对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师，一经发现，将按执业医师法及医院有关规定处理。附： 各项会诊流程图各项会诊流程图外院会诊院内多科会诊科间会诊科内会诊 经治主治医生提出科主任提出科主任提出主治医生提出（A）会诊单医务科同意会诊单科主任同意 (F) (B) (C)有资格会诊医生会诊人员时间会诊人员时间有资格会诊医生 (D) (E) (G)会诊组织实施注：(A)科内会诊由经治医生向分管主治医生提出会诊要求，并报科主任同意。(B)科主任按病情组织科内主治以上(含主治)医生会诊。(C)科内发出的会诊单需有主治医生签名，接收科室护士需签收，并即告知科内有关医生。(D)有资格会诊医生指主治以上(含主治)医生。会诊医生需在接会诊单24小时内出诊，紧急会诊及点名会诊由请会诊科室电话通知相关人员，决定会诊时间。(E)院内多科联合会诊人员及时间由科主任提出，医务科协调组织，并参与会诊讨论。(F)外院会诊单需有科主任签名，医务科审批盖章并予联系。(G)外院会诊人员和时间可由科主任提出要求，医务科同外院协商后请外院最终决定。(H)各项会诊时，病人经治医生需将会诊讨论记录于病案中，并负责形成方案的实施。遇节假日、双休日、夜间急会诊，如情况允许内科需先请二唤会诊后再请其他专科会诊。外科系统需向副主任医师(或科主任)汇报或处理后再请专科会诊。第九节 病历书写制度一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照浙江省病历书写规范执行。 第十节 住院病历书写质量二级考核制度住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把好环节质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、科二级考核制度。一、临床科室各级医师要对病历书写质量层层把关，科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果记录登记在册，定期汇报。二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点检查病历书写的及时性、完整性、知情告之制度执行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，检查结果在科主任例会或院周会上予以通报。考核结果与科室、个人绩效工资挂钩。第十一节 业务学习制度一、科室业务学习由科室主任主持，全体医生参加。二、时间要求每月至少一次，每次一般不短于一小时。三、内容为业务知识，主要是新进展、新技术，也可以是经验教训等等。四、按规定格式作记录并要求参加者亲自签名。五、记录本中应附上内容材料。第十二节 病人知情告知制度为充分维护病人的知情权，进一步加强医患沟通，密切医患之间关系，特规定以下情况实行知情告知制度，在规定时间内告知相关内容，并按一定格式作好记录：一、诊疗知情同意诊疗知情同意记录主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。记录内容包括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查结果、诊断，已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者签名，医师签名，谈话日期等。在实际工作中发生下列情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。记录于病程录中。二、手术知情同意手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名等。手术知情同意书格式可参见第四章示样一。按特制表格填写。三、麻醉知情同意同名麻醉知情同意书是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学方书。内容包括术前诊断名称及方式、术中或术后。可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名等。麻醉知情同意书格式可参见第四章示样二。按特制表格填写。四、术中知情告知术中发现与原诊断不符，需改变手术方式、需扩大手术范围、术中出现意外等等情况。五、术后知情告知术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。记录于术后首次病程录中。六、特殊检查（治疗）知情同意特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。（三）临床试验性检查和治疗。（四）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。按特制表格填写。七、输血治疗同意按特制表格填写。第十三节 临床输血工作制度一、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。二、输血申请(一) 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库备血。(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在输血治疗同意书或知情书上签字。输血治疗同意书或知情书入病历。无委托人签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。(三) 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。三、受血者血样采集与送检(一) 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。(二) 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。四、交叉配血(一) 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。(二) 血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时可进行交叉配血。(三) 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单产浓缩血小板应ABO血型同型输注必须无红细胞混入的。(四) 凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血不合时：对有输血史，妊娠史或短期内已接收多次输血者。(五) 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对：一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 五、输血(一) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。(二) 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。(三) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，不得随意加温。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。(四) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。(五) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路：2立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师：在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh、(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)； （三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（七）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 十、 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还血库保存。 血库每月统计上报医务科。十一、 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。第十四节 抢救工作制度一、危重病人抢救制度(一)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。(二)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生局保健办或有关单位。(三)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。二、重大意外伤害事故抢救制度(一)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。(二)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。(三)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU。急诊科和内科中高年资医师及12名护士组成。现场急救指挥由队长负责。(四)医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。(五)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。三、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中经验和教训，以利改进工作。第十五节 手术管理制度一、住院手术病人术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结，住院手术病人(含微创)术前要进行乙肝三系检测。有冶游史、吸毒、性病患者在手术或微创操作前必须作HIL检测。门诊小手术和内窥镜操作前均应行快速法乙肝表面抗原检测。二、手术前讨论制度 (一)术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室应常规执行。(二)手术前讨论由正(副)主任医师主持，讨论时术者必须参加。术前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。(三)新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。(四)术前讨论内容：术前诊断、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及对策，手术并发症和预后，并检查术前各项准备是否完善等。(五)疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，报请科主任、医务科二级审批，并报请业务院长批准，夜急诊时，由科最高级别值班医师同意并呈报医院总值班批准。(六)术前讨论不能与主任查房混在一起记录。三、术前术后安全医疗制度(一) 不同级别的手术方案由相应级别医师拟定。(二) 术前有关手术方案、危险性、并发症和预后须由主刀或一助(均限本院医师)向病人直系亲属详细交代清楚，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后，由家属和病人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命，可由单位或陪同签字，同时向科主任和医务科汇报，夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，(三) 手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，需经医务科审核，主管院长批准、手术通知单必须由正副科主任本人审查并签字后，方可送出。(四) 术中若遇到疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代清楚，有记录、并请病人委托人或监护人签字，同时应向上级医师及科室汇报。(五) 手术记录及术后病程记录必须当天完成并签字。如手术记录由手术一助书写，必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项(包括药物注意事项)须向家属交代清楚，并作谈话记录，家属签名。(六) 手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需病人委托人或监护人签字认可，手术记录由主刀医师修正或补充，超过一行须重写。(七)手术切除下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则以医疗事故处理、非手术者未经同意，不得自取标本。(八)手术前的各项准备工作。必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。注：各级医师手术组别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高职以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。四、各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日上午10小时前送到手术室。急诊手术病人随时填写手术通知单，并送到手术室。有感染伤口或乙肝标志物阳性的手术，要在手术通知单左上角用红笔标明感染和感染菌种或病毒。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。 五、手术医师或第一助手，应在手术前一日开始医嘱，当天必须在上午9时以前到达手术室，进行术前准备工作。六、需要接台手术，手术室提前30分钟通知接台科室做好术前准备。七、急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排。抢救病人的急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排。八、病员去手术前应摘下假牙，贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位和麻醉方式等，然后再施行手术。九、急诊手术病人，手术医师应在病员进入手术室10分种之内到达手术室。十、二次手术的管理，凡由于术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏或其它由于医源性损伤需再次手术者，属二次手术管理范围，当事人必须及时向科主任汇报，采取补救措施；组织科内讨论，分析原因接受教训，并向医务科报告备案。十一、手术病人的接送由手术室负责。第十六节 手术审批制度一、一、二类手术由主治医师审批；（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）二、三类手术：由本医疗组正、副主任医师或科主任审批。三、四类（含）以上手术，毁损性手术以上新开展的手术由科主任签署意见，报医务科审核，院领导审批，而其中四类经常性常规项目有授权的，则由被授权科主任审批。 第十七节 诊疗技术操作制度一、一切诊疗技术操作都要从病人利益出发，严格掌握操作适应证，所采取的操作要安全可行，有明显危险性的操作需征得上级医师同意并慎重考虑有无禁忌证，向病人和家属交待施术中可能出现的危险性，必要时请病人或病人委托人签字。二、操作前必须做好充分的准备工作。(一)必须了解病人的具体情况，明确操作目的，进行必要的解释以消除其顾虑。(二)及时开出医嘱，准备必要的用物和施术中所需要的医疗器械，注意检验室接受标本的时间。三、操作必须合乎规程，正确而细致。(一)应熟悉操作方法(二)操作必须小心谨慎，首次进行操作或遇有较困难操作时，必须有上级医师在旁指导。(三)严格注意无菌操作技术。四、操作后，注意观察病人，以便及时发现和处理可能发生的反应和并发症。操作完毕后，应将用物收拾好，整理病人的床铺或治疗室，并做记录。第十九节 学术活动管理制度为规范医院的学术活动，切实提高医院的医疗水平，特制订本规定：一、院内学术活动（一）院内学术活动包括医务科、科教科组织或各相关科室委托举办的各类讲座、学术讨论会等。（二）医务人员必须参加院内学术活动并达到规定的听课率，各病区到课率与科室和个人年终考核、个人晋升挂钩，由科主任负责组织人员参加，医务科统计。二、院外学术活动（一）院外学术活动包括国家级、省级及市地级的各种研讨会、培训会、继续教育、学术讨论会及论文交流（发表）。（二）参加院外学术活动人员必须出具参与活动的依据，如论文交流通知等，经审批后才能参加。（省内经医务科，省外经分管院长审批，医务科备案）（三）外出参加学术活动原则上控制在中华医学会、中西医结合学会、中医学会及各分支学会举办的活动。（四）外出参加学术会议或向期刊投稿的论文必须具备科学性、准确性和严肃性，有学术交流的价值。所有论文必须经过各科主任审核、签署意见，医务科复核备案后外送。（五）外出参加各种学术会议回医院，参会者写出书面报告，在科室进行交流传达，科室要有记录备查，书面报告交医务科保存，然后才能报销会议经费。第二十节 关于头孢菌素类药物皮肤过敏试验的规定为了确保临床使用头孢菌素类药物的安全，避免严重的药物不良反应，根据浙卫药发1996215号文件精神，结合本院实际，对临床使用头孢菌素类药物皮肤过敏试验作以下规定，请各科室依照执行。一、医护人员在使用药品前应认真详尽询问患者药物过敏史（尤其是询问“特别注意”情况），并明示记载于病历上。二、皮试对象所有拟接受头孢菌素类药物治疗前，均应作皮试，如停药三天者，应重作皮试。特别注意：对有高敏体质的人作皮试期间应严密观察，凡青霉素皮试过程中曾发生过敏症状者（胸闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统症状等）；或曾有青霉素皮试阴性，以后在使用过程中却发生过敏反应者，禁作头孢菌素皮试。三、皮试液配制1、头孢菌素皮试必须使用拟投药品为原液进行配制，不得用其他药品代替。2、头孢菌素皮试液的浓度为300ug/ml，每次皮内注射0.1ml（30ug）四、皮肤过敏试验判断标准：1、阳性：局部晕团和红斑，直径1cm或伴伪足；2、阴性：局部无晕团和红斑，直径1cm；3、观察时间：15分钟，注意受试者有否胸闷、气促、皮痒、发麻、头晕等症状，如有症状，即使直径1cm，局部无晕团和红斑，亦作阳性判断。五、皮试过程中发生严重反应应立即抢救：肌注0.1%肾上腺素注射液0.51ml，病情危重者可静脉给药。本品可重复应用，剂量同上，肾上腺皮质激素及血管活性药物可同时酌情给予。气促严重，及早作气管切开。另外，应按我院药物不良反应报告及时填写报告表，记录产品品名、厂家、批号等，并保留原使用药品，药剂科须在观察时间内报告浙江省药品不良反应监察中心等相关部门。六、为方便病员，门急诊输液室每日备用的头孢菌素类皮试液品种有：头孢拉定针、新福欣针、丽扶欣针、西力欣针。第二十一节 医疗事故争议防范与处理制度为进一步提高全院职工的医疗质量和安全意识，有效控制医疗医疗事故争议的发生，维护医患双方的合法权益，建立有效的医疗事故争议防范机制和赔偿责任追究制度，特制定医疗事故争议防范与处理制度。 一、防范措施：（一）强化住院医师、主治医师的三基培训，及诊疗护理规范培训，提高诊治水平，并加强医疗服务职业道德教育，提高服务态度。（二）推行医患沟通制，严格病人知情告知制度，在避免对患者不利后果的前提下，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答并咨询。（三）严格履行危急病人上报制，重大手术术前讨论、审批制、疑难危重病人讨论、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、病历书写处方书写制度，严格新技术和项目开展的论证审批制度、病历复印制度等。（四）不定期进行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗事故处理条例强化教育，不断强化医务人员法律意识，规范执业活动。（五）严格执行医疗工作报告制度，按规定及时报告。（六）突发事件按预案处理二、处理程序(一) 事故报告医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的当事的医务人员应立即向本科室主任报告，科室主任应立即向医务科报告，医务科应及时进行调查、核实，将有关情况如实向分管院长报告，重大事故应在12小时内向卫生局医政处报告，以使上级主管部门与行政部门及时掌握情况，给予正确的指导，有利于尽快采取补急措施，减轻病员的痛苦和损害程度，从而缓解医患双方的矛盾，有利于善后处理。(二) 补救措施发生或发现医疗过失行为，应尽最大的可能减轻事故给患者带来的不良影向，当事人所在科室及有关部门应立即组织力量，采取积极有效的补救措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。(三) 接待工作发生医疗事故或事件后，做好病员及家属的工作，避免争执使矛盾激化，要引导病员及家属按医疗事故处理条例规定的程序处理。(四) 病案保存发生医疗事故争议时，应指派专人封存、妥善保管原始病案及有关资料，并应当在医患双方在场的情况下封存和启封，严禁丢失、涂改、隐匿、销毁。因输血、输液、注射、服药等引起医疗事故或事件的，要对现场实物及时封存留样，以备检验。(五) 尸体解剖凡发生患者死亡，医患双方当事人不能明确死亡原因或对死因有异议的，必须进行尸体检验。尸检应在病员死亡后48小时内进行。死者家属或医疗单位拒绝或拖延时间超过规定时间而影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。 (六) 调查处理对发生的医疗事故或医疗事件，医务科立即组织调查，经过院医疗安全小组分析讨论提出处理初步意见，最后经院领导讨论，处理意见以书面形式答复病员及其家属，。对确定为医疗事故的按医疗事故处理条例规定结合具体情况予以处理。三、责任追究对责任科室、责任人依照情节轻重给予相应经济、行政处分、法律责任等处理。第二十二节 医疗事故争议登记制度根据医疗事故处理条例精神的要求，为了进一步规范医疗事故争议的登记，以利于医疗安全监督、检查，有利于对医疗安全事件的回顾、总结，更好地提高医疗服务质量，防止医