运动系统外科.doc

.一运动系统的解剖 运动系统的解剖组成 由骨、骨连接、骨骼肌构成骨膜 附于骨的表面 红骨髓 具有产生血细胞的功能 骨髓 黄骨髓 骨质 骨松质骨密质骨连接（关节与肌腱） 由关节面、关节腔、关节囊及其结缔组织构成，牵拉骨骼肌 短肌 扁肌 长肌 不规则肌骨 短骨 扁骨 长骨 不规则骨二运动系统的生理 骨 被动 神经作用下 关节 枢纽 运动 骨骼肌动力第一节 骨折一概念 骨的完整性或连续性在致伤因素下中断。二病因 直接暴力 受力点伴软组织损伤（一）创伤 间接暴力 传导、旋转远端骨折 积累性劳损 长期、反复 直接间接暴力特定部位骨折图1：创伤性骨折（二）病理性骨折:如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏 图2：病理性骨折三分类（一）根据皮肤粘膜完整性分为以下两种 1.闭合性骨折：皮肤粘膜完整，但X线可见骨折线。 2.开放性骨折：骨折端与外界相通。 （二）根据骨折的形态分类 1.横形骨折：骨折端与骨干纵轴垂直 2.斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度 3.螺形骨折：骨折线呈螺旋状 4.粉碎骨折：骨折破裂三块以上，如T/Y形骨折 5.压缩骨折:多见松-质交界处，如椎骨骨折 6.凹陷骨折：骨折片局部下陷，如颅骨骨折 7.骨骺分离：8.嵌插骨折：骨折片相嵌插，如干骺端骨折 9.裂缝骨折：骨质发生裂隙，如肩胛骨骨折 10.青枝骨折：多见儿童，如青嫩的树枝被折断。（三）根据骨折端的稳定程度分类 1.稳定性骨折：不移位，复位后不再移位 2不稳定性骨折: 移位，复位后再移位第二节 骨折临床表现及X线表现一全身表现1.发热：出血、炎症反应所致；高热见于严重感染2.休克：多见于股骨、盆骨骨折所致，血量达2000ml二局部表现1.一般表现：疼痛、肿胀伴功能障碍，某些患者出现皮肤色泽改变如瘀斑、青紫等。 2.骨折专有体征：畸形：骨折端移位；异常活动：机体正常不活动的部位出现活动；骨擦感/骨擦音：骨折端在机体活动中相互摩擦所致。 注：上述三者不一定同时存在，出现其一可初步诊断；特别重视:不反复多次检查，以免加重伤情（尤其：血管、神经）；某些骨折无专有体征，如裂缝、嵌插骨折等，需借X线进一步诊断。三X线表现 对骨折的诊断和治疗有重要价值例子：1.掌骨、跖骨:正斜位片；2.跟骨：侧位、轴心位片。 3.腕舟状骨：正位/蝶位片；4易确定者应做对侧对照。 第三节 骨折的并发症一 早起并发症51. 休克：大出血、重要器官损伤。2. 脂肪栓赛综合症：骨折骨髓溢出进入破裂静脉窦肺循环肺栓塞:呼吸困难发绀+脑循环脑栓塞:详见神经科3. 重要脏器损伤： 肝脾破裂：出血失血性休克 肺挫伤：肋骨骨折血气胸：呼吸困难 膀胱、尿道损伤：多为骨盆骨折会阴疼痛、血尿 直肠损伤：骶骨骨折直肠内出血及下腹疼痛4. 重要周围组织损伤： 重要血管损伤：例子如下！股骨骨折股动脉；胫骨骨折胫前、后动脉。 周围神经损伤：例子如下！肱骨中、下1/3交界处桡神经；腓骨骨折腓总神经。 脊髓损伤：脊柱损伤和脱位严重并发症，多见于颈、胸、腰部损伤损伤平面以下截瘫。早起切开5. 骨筋膜室综合征： A概念：骨、骨间隙、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 B病理：缺血水肿缺血（恶性循环） 早期频临缺血性肌挛缩，及时处理可恢复 中期缺血性肌挛缩，经处理部分肌坏死 晚期 坏疽急性肾衰、心律失常、休克，需截肢。 C特点：好发于前臂掌侧和小腿；（前臂65mmHg小腿55mmHg）V后A关闭；骨筋膜室内压增高二 晚期并发症 10 1.坠积性肺炎：骨折后长期卧床、年老体弱、既往有慢性病患者多见，需积极预防：鼓励活动，多饮水。2.压疮：常见骶骨部、髋部、足跟，特别是截瘫患者。3.感染：多见开放性骨折伴软组织损伤的患者，处理不妥易引起化脓性骨髓炎（早期或和晚期）4.损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节附近骨折或脱位多见5.创伤性关节炎：关节内损伤后关节面不平整，活动时摩擦而后出现疼痛 6.关节僵硬：最常见，长期固定是病因，积极折出固定及功能锻炼是预防和治疗的关键。7急性骨萎缩（反射性交感神经性营养不良）：典型症状：疼痛血管舒缩紊乱；治疗困难：以功能锻炼物理疗法为主，必要时交感神经封闭。8.下肢深静脉血栓形成：多见骨盆骨折及下肢骨折9.缺血性骨坏死：例子如下！腕舟状骨折后近侧骨折段坏死 股骨劲骨折后股骨头坏死10.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当严重后果。第四节 骨折愈合过程通常将骨折的愈合过程根据组织学和细胞学分为三期！三 期伤后时限病 理X 线血肿炎症机化期23W无菌炎症期纤维愈合原始骨痂形成期48W/12-24骨增生期骨折线隐约骨板形成塑形期1/21年骨小梁形成骨折线模糊 骨折临床愈合的标准局部无疼痛及纵向叩击痛；局部无异常活动 ；x线:骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊；拆除外固定后：如上肢平举1物体持续1min；下肢不扶拐步行3min并不少于30步。 第五节 影响骨折愈合的因素 一 全身因素 1. 年龄：儿童或青壮年愈合快；老人愈合慢。2. 健康状况：体健者愈合快，相反，如慢性消耗性疾病，尤其是糖尿病、结核等愈合则慢。 二 局部因素1. 骨折的类型及数量2. 骨折部位的血液供应3. 软组织损伤的程度4. 软组织嵌入5. 感染三 治疗方法的影响 1. 反复多次的手法复位2. 手术时破坏骨膜及软组织过多3. 开放性骨折，尤其是清楚过多的骨碎片4. 牵引力过大5. 固定不牢固6. 过早或不恰当的功能锻炼第六节 骨折的急救1. 抢救休克：有条件者立即输液，输血。2. 包扎伤口：开放性骨折应加压包扎，不能止血者采用气囊止血带，并记录时间。伤口以无菌敷料包扎。3. 妥善固定：重要措施。4. 急救的目的：减少骨折端的移位对周围重要的血管及神经的损伤；减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；便于运送。5. 迅速转运。第七节 骨折的治疗原则 根据医学的发展和目前最新治疗方案可将骨折治疗原则分为：一 骨折复位 首要条件，愈合过程顺利进行的必要条件（一） 复位的标准:1.解剖标准:对位对线完全良好。2.功能标准：要求：旋转、分离移位纠正；缩短移位：成人1cm、儿童2cm。成角移位：与关节活动方向一致自行矫正，侧方与关节方面垂直者完全纠正。长骨干横行骨折对位至少1/3，干骺端至少3/4.（二） 复位方法1.手法复位 步骤 局麻松肌对准拔伸牵引2.手术复位 手法复位失败或伤情较重者二 骨折固定 骨折愈合的关键1. 内固定 髓内针、螺丝钉、钢板等2. 外固定 常用的石膏、小夹板、持续牵引三 康复治疗 功能锻炼 临床目前较采用中医疗法。第七节 开放性骨折的处理一 概念 皮肤黏膜破裂，骨折端与外界相通。二 特点 开放性骨折因皮肤黏膜的完整性破坏，感染率高，损伤血管、神经及重要器官所致的失血性休克，处理不及时多造成功能受限、残废、致命等。 三 开放性骨折的分类 根据软组织损伤程度不同分为以下几类 第一度 骨折端刺破皮肤 （轻） 第二度 皮下组织及肌层受损（中） 第三度 皮下组织及肌层严重受损、合并血管神经损伤（重）第八节 开放性骨折的处理原则 1.清创缝合 力争在68小时使开放性损伤变为闭合性损伤。 2.清创缝合的同时处理损伤的重要组织，如血管神经肌腱等，在切开同时行解剖复位或行内固定。 3.使污染创面变为清洁创面。 4按闭合性骨折处理 采用固定，康复治疗。 第九节 闭合性关节损伤的处理原则 1.概念 皮肤和关节腔破裂，关节腔与外界相通 2.目的 防止感染、恢复功能 3.分度 第一度 关节软骨和骨骼无损伤，勿需打开，仅行清创后关节腔内注射抗生素，固定3周后