住院病人满意度量表的初步研制-中国护理管理.doc

住院患者护理工作满意度调查量表的初步研制绳宇 赵盈盈 赵培 吴伟 摘 要：目的：发展住院患者满意度测量工具，为临床医疗护理工作提供评价工具，并对其进行信效度检测。方法：（1）采用文献回顾的方法提出住院患者满意度量表研究的理论框架；（2）目的抽取北京协和医院内外科住院患者7名进行半结构访谈，根据访谈结果经研究小组讨论形成条目池，修改后形成初步问卷。抽取5名临床护理管理专家对问卷进行表面效度测量，采纳专家建议对条目进行初筛；（3）采用分层整群抽取方法抽取北京协和医院普内科、心内科等6个科室147名住院患者对量表进行项目区分度、结构效度分析、因子分析、Cronbach系数等统计指标测量，对条目进行再筛选和修改，最终形成量表。结果：住院患者满意度量表共由4个维度，29个条目组成。其内部一致性（Cronbach系数）为0.9534、结构效度4个因子的累计解释变量为66.389%，均在测量学可接受的范围。量表的平均完成时间为9分钟。结论：量表有较好的信、效度和可行性，可作为住院患者对护理工作满意的评价工具。关键词：住院患者、满意度、量表AbstractObjective: Development the scale of inpatient satisfaction for clinical evaluation tools to provide medical care, and its reliability and validity testing. Methods: (1) The literature review was used to set up the inpatient satisfaction scale of the theoretical framework; (2) the purpose sampling was used to select the inpatients in medical and surgical wards of Peking Union Medical College Hospital for semi-structured interviews, based on interviews by the research team to discuss the formation of item pool revised to form the initial questionnaire. Five clinical nursing management experts were selected to give the content validity index (CVI) of the questionnaire and measured adoption experts recommend screening on the entries; (3) Stratified sampling was used to take 147 inpatients from 6 wards of medical, surgical and endocrine in Peking Union Medical College Hospital, to scale item validity, construct validity, factor analysis, Cronbach statistical indicators measuring coefficient of re-entry screening and modification, the final formation of scales. Results: Inpatient satisfaction scale comprises four dimensions, composed of 29 items. The internal consistency (Cronbach coefficient) as 0.9534, the construct validity of the cumulative four factors was 66.389 percent explanatory variables are in the acceptable range of surveying. scale, the average completion time for 9 minutes. Conclusion: The scale has good reliability, validity and feasibility, as inpatients of nursing job satisfaction evaluation tools.Key words: Inpatient, Satisfaction, Scale随着我国社会医疗保障体系的逐步完善，强制性的为每个单位和患者制定就诊合同医院的做法将逐渐被替代，医院已从单纯的卖方市场转向买方市场1。患者转变为健康消费者将成为医疗发展的基础，因而，患者满意度已被作为评价医疗质量的有效手段和评价医院医疗服务品质的一项重要指标2。患者满意度指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗、保健服务产生的某种期望，并对所获得的医疗、保健服务进行比较后产生的情感状态的反应3。在我国，患者满意度调查虽然已广泛地被各个医院采用，但使用的工具还存在很大的局限性：调查表设计的不科学；缺乏客观统一的评价标准；问卷的严谨性、可信性不够，不能有助于医疗质量的分析与评价3。目前，我国尚缺乏较有效的对住院患者满意度的评价工具。而国外对住院患者满意度测量的工具由于文化、人群需求、社会背景等因素的不同，不适合将之直接应用于我国住院患者。本研究将以“澳大利亚的患者满意和体验监测工具(VPSM)4”为基础，结合文献及患者访谈，尝试研制和开发适合我国住院患者满意度测量工具，为促进临床医疗护理实践奠定基础。1. 量表研制方法1.1 量表初步形成1.1.1理论构想及确定测量维度 以瑞典顾客满意度晴雨表(SCSB)模型5作为本研究理论框架指导，以澳大利亚维多利亚州研制的“患者满意和体验监测工具(VPSM)”为基础，结合我国住院患者特点确定问卷测量的维度，将住院患者满意度的维度规定为患者对医院总体满意、技术质量、内心感受、沟通、花费、与医护人员接触的时间、入院过程7个方面。1.1.2建立条目池 目的抽取北京协和医院内外科的住院患者进行半结构访谈，访谈提纲是根据上述确定的7个维度设计而成。根据访谈资料“饱和”的原则6，当研究者发现被访者的访谈内容中再无新的有关医疗护理服务满意情况的信息出现时，确认资料达到饱和，结束整个访谈过程。根据访谈内容进行编码并进行归类整理，提炼出量表的条目，综合形成条目池。1.1.3 条目初筛 （1）由研究组成员筛选，研究组成员对条目进行逐条讨论，删改语意不清、不易理解和不适合我国住院患者满意度进行评价的条目。（2）进行专家检测。选取5名专家，其中，1名护理教育专家，4名临床护理及管理专家，对量表进行内容效度测量。在本研究中，将内容效度比（Content Validity Index,CVI)作为内容效度的量化指标，CVI的取值为0-1之间，CVI越高，表示该条目代表性越好，越适合作为量表的条目。一般认为，CVI应达到0.75以上8。为保证量表的内容效度，在本量表条目的初筛过程中，将CVI的标准规定为0.75。1.2 量表条目的再次筛选和修改 将经过专家修改确定的条目进行随机排列形成条目二次筛选测试问卷，增设开放性问题以收集被测试住院患者的疑问和建议。1.2.1预试验 抽取北京协和医院的住院患者进行预试验，将已形成的问卷进行发放，之后对条目进行再筛选和修改。1.2.2 条目再筛选方法 采用spss统计软件对测量结果进行统计分析，通过项目区分度、离散度分析、相关分析、因子分析、Cronbach系数等5个统计指标对量表条目进行分析，并对条目进行筛选和修改。1.3 正式量表形成 将经过再次筛选和修改的条目随机排列，形成正式量表。2. 结果2.1 量表的初步形成2.1.1访谈结果目的抽取5名协和医院内外科患者进行访谈，其中内科患者3名、外科患者2名。患者1：男，28岁，感染内科、发热待查；患者2：男，65岁，心胸外科、行心脏搭桥术后；患者3：女，18岁，普通内科、不明原因喘憋；患者4：女，56岁，普通内科、黄疸；患者5：男，50岁，基本外科、消化道出血准备手术。研究者对访谈录音进行编码，根据编码结果归纳出4个主题：护理沟通、护理制度、护理服务、护理环境。主题一：护理沟通 是指在护理的过程中，护士和患者之间的交谈、询问、指导，使患者在了解自己的疾病和健康状况时所产生的一定的内心感受。概念框架中的内心感受和沟通被概括到此主题中。被访谈对象在访谈中表示了他们对住院时的最大要求就是医务人员能够有时间和他们交谈，在做什么治疗或操作前能够告诉他们。“护士们比较耐心，有时候会微笑，这样挺好的。我们住院也没有什么太高的要求，就是常和我们说说话。”；“也不知道我这个黄到底是什么病，很着急。护士常来和我说我的化验结果和吃的药，我感到挺安全的。”主题二：护理制度 指贯穿整个护理过程的对护士行为、言谈举止的规范，它实际包含了总体满意和入院过程这两个方面的内容。访谈中可以了解到，患者们十分关注入院过程和医务人员给患者的整体印象，这些内容在很大程度上影响了患者对医院的满意度。护理制度方面，患者们认为对医院的一些制度，比如，陪住制度、探视制度等能够理解，但依然希望有机会能够让家属多陪伴，特别是手术前的患者。“在刚住进来的时候，护士们最好能够告诉我们病房的环境，这样有助于我们更快的熟悉病房。”；“医院不让陪住我们也理解，就是还是希望能让我们家人来。”另外，在对护士护理行为的表述中，患者们表达他们住院时的护士对病房环境介绍是必要的。同时，他们也表示护士的仪容仪表和态度对他们在住院期间的治疗是有影响的。“这儿的医护人员穿的都挺整齐的，每天早晨都会过来查病房，询问我们的情况，挺不错的。”主题三：护理服务 是在整个护理过程中，通过护士的行为最大限度的满足患者的需求以及由此带来的医院和患者双方互动的结果，满足不同患者的不同需求。患者内心感受中的一部分也是由医护人员在服务过程中产生的，同时技术质量和与医护人员的接触时间也体现出了整体护理服务的水平，所以我们将这些内容融合为护理服务。护理服务是对住院患者满意度影响最大的维度之一。在访谈中，患者一再表示只要在治疗中能够满足他们的需求他们就会感到满意。而这种满意并不是“额外”的。“这儿的护士操作技术特别好。在外院每次都要扎好几次，在这里基本上一次就可以成功。另外，服务态度也比较好。”；“我一直这么发烧心里很烦，这儿的医生护士都挺关心我的。上次我去做腰穿，之前医生和护士都给我讲了那个过程，我其实挺害怕的，不过，他们说了我心里就好一点。嗨，这我们就满意了。”主题四：护理环境 主要指医院为患者提供的住院条件及设施。患者虽然认为住院的环境并不是他们想象中的，但是，在与其他住院满意度的维度中比，这部分要求是可以适应的。“这儿的病房和自己心目中的差距有点大，但还能接受，晚上休息时候有点吵。”；“协和的病房环境还可以吧，住院当然会想要休息的环境安静一点。这边环境还行，那边的病房比较老，而且人也比较多，不过，我们住院没有那么高的要求，医院哪能和家里比。”2.1.2形成条目池 研究者将访谈中得到的四个主题作为问卷四个维度，再根据访谈记录，结合澳大利亚的患者满意和体验监测工具(VPSM)的条目，形成问卷条目池。2.1.3 条目初筛经研究组成员对条目进行逐条讨论，删改语意不清、不易理解和不适合我国住院患者满意度进行评价的条目，将一些划分过细不适合测量的条目进行了修改和合并，最终形成了四个维度35个条目。之后进行专家内容效度检测。第一轮专家问卷为35个条目，根据CVI结果删除了4个条目，根据专家的建议修改了3个条目。第二轮问卷的条目是31个，全部条目的CVI值均达到预设标准，CVI值0.87。2.2 量表条目的再筛选按入组标准便利抽取北京协和医院普内科一病房、心内科病房、普外科一病房、骨科一病房、泌尿外科病房、内分泌病房住院患者作为样本，将经过专家修改后形成的31个条目进行随机排列后于2009年7月进行测试。发放问卷180份，回收158份，回收率为87.78%，有效问卷147份，有效率为93.04%。将数据整理经EpiData3.2软件进行录入，利用SPSS11.5进行样本t检验、因子分析及信度分析，结果如下：2.2.1 项目区分度分析 项目区分度分析求出每一题项的“临界比率”（critical ratio; 简称CR值），如果题项的CR值达到显著水平（a0.05），即表示这个题项能鉴别不同受试者的反应程度。本调查中31个问题的t值均达显著水平，表示预试验问卷31个条项均具有鉴别度，均能鉴别出不同受试者的反应程度。2.2.2 结构效度分析 本研究使用因素分析以主成份分析法结合最大变异法（Varimax）行正交转轴（orthogonal rotation），求其特征值。如果取样适当性值（KMO）小于0.5时，较不宜进行因素分析。 第一次因子分析，KMO值为0.914，表示适合进行因子分析。Bertletts球形检验的2值为3675.190（自由度为465）达显著水平，代表总体的相关矩阵间有共同因素存在，适合进行因子分析。特征值大于1的因素共有5个，第5个因素只包含两个题项“护士会询问我服药后的反应”和“我能够得到有针对性的健康教育”，层面所涵盖的题项内容太少，将之删除重新进行因素分析。 同理，第二次因子分析剔除9、10题项，计29个题项，因素分析得KMO值为0.915，表示适合进行因子分析。Bertletts球形检验的2值为3357.313（自由度为406）达显著水平；特征值大于1的因素共有4个。特征值分别为6.121、5.605、4.412、3.115，其解释变量分别为21.108%、19.327%、15.213%、10.740%，累计解释变量为66.389%。见表1。表1 住院患者满意度因素分析表题项解释变量累计解释变量Component（抽取因素）因子1因子2因子3因子4共同性n14.护士能够敏锐的感受到我的需要21.11%21.11%0.6830.0930.2780.3720.691n15.在住院期间，我的隐私得到了尊重0.5480.0770.4270.3870.637n16.护士能够倾听我对健康问题的困扰0.6610.3810.1620.0020.609n17.对于我的健康问题，护士能够及时反馈并解决或提出建议0.7560.3110.1850.0360.704n18.护士及时发现我的各种反应0.7820.2430.0740.1630.703n19.护士能够依医嘱为我解释治疗方案0.7060.2760.2030.1750.647n20.在住院期间，护士在给药和治疗时，当用药和治疗方案有改变时护士会告诉我0.5530.4800.286-0.0260.618n21.每天护士都会来询问我的病情0.6070.4640.2970.0620.676n22.护士有时也会问我一些治疗以外的健康问题0.7490.3370.1040.0740.691n23.护士能够和我的家属很好的沟通0.5520.5690.0520.1690.660n24.护士在做操作或护理中能够给我解释并询问我的感受0.6130.4580.2750.1030.671n25.每天早晨护士会来巡视和问候我19.24%40.44%0.4840.6990.1620.1650.777n26.护士每次都能耐心地解答我的疑问0.3420.7320.1180.2760.743n27.护理我的护士是一位干净整洁的人0.2690.8120.2650.1750.832n28.护理我的护士是一位温柔可爱的人0.3640.7270.2570.2470.788n29.护士总是在我需要的时候适时地来到我的面前0.3690.6000.2430.1700.584n30.入院时，护士能够主动为我介绍病房环境、主治医生和做自我介绍0.2360.7300.331-0.0520.700n31.当我来到病房时，房间已经准备好0.1750.7060.2290.2060.624n5.在我打铃后，护士能及时到床旁15.21%55.65%0.1320.2730.6020.4040.617n 6.总体来说，护士对我的帮助很大0.1500.3170.7250.1480.671n 7.在住院期间，护士能够按时发药0.0400.2220.8190.0850.729n 8.护士发药时，能够清楚地告诉我用药注意事项0.1900.2250.5610.1380.421n11.在我做一些治疗前后（腰穿、手术等），护士会提前告诉我注意事项0.3330.2530.6000.1550.559n12.护士打针、输液、换药等护理操作技术熟练0.3530.1840.6800.0630.625n13.出院前，护士会告诉我出院后的注意事项0.412-0.0320.4820.3710.541n1.我所住的房间安静10.74%66.39%0.1320.2440.0120.7600.654n2.病室设施能很好的保护我的隐私0.1340.2840.0850.7080.607n3.出院前护士会提前通知我做好出院准备0.0280.0150.5230.6700.723n4.我有足够的时间办出院手续0.1460.0630.4240.7390.7512.2.3 因素命名研究者根据因素分析结果，将各条目归至四个维度中。维度1包含题项：n14n24，多关注的是护士与患者之间的沟通交流，可命名为“护患沟通” 维度2包含题项：n25n31，体现的是制度和规范对护理及护士工作及行为的约束，可命名为“护理制度” 维度3包含题项：n5n8、n11n13，侧重于护士向患者提供服务方面，可命名为“护理服务” 维度4包含题项：n1n4，侧重于患者住院期间对环境的感受及离院时的便捷性，可命名为“护理环境”。2.2.4 信度分析本文以Cronbach系数作为量表信度分析，“护患沟通”，“护理制度”，“护理服务”及“护理环境”四个因子的系数分别为0.9361、0.9280、0.8583、0.7974，总量表的a系数为0.9534。3讨论3.1量表的初步形成3.1.1提出理论构想及确定测量维度 根据概念框架的7个满意度内容设计患者访谈提纲，并对患者进行半结构访谈，最终得到护理沟通、护理制度、护理服务和护理环境四个主题。四个主题涵盖了理论框架中的7个内容。其中护理沟通包括了沟通、内心感受；护理制度包括了入院过程、花费；护理服务包括了技术质量、与医生接触的时间；而护理环境则是对患者在住院期间整体满意度的一个概括。访谈结果表明，虽然访谈提纲是基于国外医院患者满意度而设计，但是，基本内容与中国患者对医院及医务人员的预期是一致的。这与“澳大利亚的患者满意和体验监测工具(VPSM)”问卷中的维度也是相似的。但是，在访谈中，研究者也能够感受到尽管有些内容在文字上看似一致，但在内涵中还是有较大区别的。比如，在护理沟通部分，国外的患者更注重权利的维护，而我国的患者则更多的表示希望得到医务人员的尊重和理解，至于是否真正实施他们并不介意。然而，研究者在访谈中也体会到患者对“知情同意”的关注和强调。说明随着社会的进步，患者已经开始意识到自我权利，但是，在长期以往的以医务人员为中心的医院服务模式中，患者也还仅仅停留在“只要让我知道就可以了。”并没有强调真正的参与。因此，在量表的条目建立中特别补充了此部分的内容，比如，“在我做一些治疗前后（腰穿、手术等），护士能提前告诉我相关的过程和注意事项”，以期其能够较好的反映出我国住院患者满意度的影响因素，有利于医疗机构更准确的了解住院患者的满意度的现况。3.2 量表信效度检测3.2.1 专家效度及专家意见可靠性专家效度是在社会科学领域中应用较广,在量表正式形成施测以前进行的专家效度分析7。在本研究中，将内容效度比（CVI)作为内容效度的量化指标，通过一轮的专家效度检测，全部条目的CVI值均达到预设标准，CVI值约等于0.87，说明各条目代表性均好，将其适合保留。关勋强8认为，专家的可靠性程度一般由专家的积极系数、专家的权威程度和专家意见的协调系数来反映。专家的积极系数即专家函询表的回收率，其大小说明专家对该项目研究的关心程度9。在本研究的内容效度检测中，专家的有效回复率为100%，说明专家对本量表的研制给与了较高的关注。3.2.2 结构效度分析统计学上，结构效度最常用的方法是因子分析，研究者认为，因子分析的目的在于以最少的共同因素数来解释变量间的关系。因子分析具有简化数据变量的作用，以较少的层面来表示原来的数据结构7，10。根据因子分析的结果，31个条目中，仅有2个条目层面所涵盖的题项内容太少，因此将之删除。3.2.3 信度分析Cronbach系数实际测量的是各条目之间的同质性或内在相关性。当研究工具包含多条条目时，需要对各条目之间的关系进行评定11。在本研究的因素分析中，“护患沟通”，“护理制度”，“护理服务”及“护理环境”四个维度的系数分别为0.9361、0.9280、0.8583、0.7974，表明量表具有较好的信度。3.3量表的表现形式3.3.1 评值方法 据吴明隆7介绍，在量表的填答方式上，三点量表限制了温和意见与强烈意见的表达，选项超过五点，一般人难有足够的辨别力，五点量表则正好可以表示温和意见与强烈意见的区别。因此，在大多数的情况下，五点量表是最可靠的。因此，本量表采用Liker-type scale方式，从非常同意到非常不同意划分为5个等级。1、2、3、4、5分别代表非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意。3.3.2 条目的排列方式与可行性分析 本量表的条目采用随机排列的方式，避免被试者在填写问卷时造成的偏倚，保证了测试结果的真实有效。理想的评价工具应该是保证有效的同时，又能简便可行。预试验结果显