哌拉西林他唑巴坦的临床应用.ppt

哌拉西林 他唑巴坦的临床应用 抗生素的选择 哌拉西林他唑巴坦 一 特治星的成分 哌拉西林 广谱青霉素类抗生素 哌拉西林 人工半合成的广谱青霉素类抗生素对阴性菌作用强 对阳性菌作用于氨苄西林相似 对肠球菌有良好抗菌活性 对某些拟杆菌和梭菌有一定作用 汪复等 实用抗感染治疗学 第2版 人民卫生出版社 2012 内酰胺抗生素的作用机制 抑制转肽酶 使细菌细胞壁合成受阻 通过与青霉素结合蛋白的结合 使细菌细胞破裂 青霉素的敌人 青霉素酶属于 内酰胺酶 作用于青霉素的 内酰胺环 使其水解失去抗菌活性葡萄球菌产生青霉素酶 其他 内酰胺酶AmpC酶 ESBLs 金属 内酰胺酶等 内酰胺酶在 内酰胺类抗生素使用以前就已存在 内酰胺类抗生素的广泛应用 刺激了细菌产生 内酰胺酶的能力 内酰胺酶抑制剂复合制剂的作用机制 内酰胺酶抑制剂与细菌产生的 内酰胺酶结合 使其失活 抑制其对 内酰胺类抗生素结构的破坏 他唑巴坦 最强酶抑制剂和最弱产酶诱导剂 续自灵 中国中医药咨询 2011 3 20 344 3452 王睿 等 中华临床医药2001 2 1 8 10 他唑巴坦 强力 广谱抑酶作用强度优于克拉维酸和舒巴坦 抑制青霉素酶和头孢菌素酶比舒巴坦强10倍1 平行的药代动力学特征 哌拉西林 他唑巴坦的组织浓度 组织名称 用药剂量 哌拉西林浓度 ug mLorug G 他唑巴坦浓度 ug mLorug G 血清1 4 5g 46 86 80皮肤4 4 5g 94 27 73盆腔附件 阑尾1 4 5g 26 59 12肠粘膜1 4 5g 31 214 50胰腺1 mg kg 22 54 30胆总管胆汁3 4 5g1 2h 630 411 8胆囊胆汁3 4 5g1 2h 342 37 7胆囊壁3 4 5g1 4h 49 32 9肺3 4 5g1h 67 114 2支气管分泌物3 4 5g1h 162 023 7前列腺1 2 25g 12 72 58脑脊液2 4 5g 14 12 21松质骨321 32 46皮质骨318 72 29关节液537 12 8 1 R IsenmanDigSurg1996 13 365 3692 实用抗菌药物学1998年第2版P165 P3123 CarolineM Perry Drugs 1999May4 SorgelF etal ComplicationsSurg 1993 12 28 325 BoselliE etal JChemother 2002 14 1 54 58 特治星抗菌谱及对院内常见致病菌活性 特治星抗菌谱广 覆盖G 包括肠球菌 G 厌氧菌 二 抗感染领域中的定位 肺部感染腹腔感染其他部位感染 2016HAP VAP指南 临床疑似VAP经验性治疗 HAP初始经验治疗 社区获得性肺炎经验性治疗 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinInfectDis 2007 44 suppl2 S45 医院获得性肺炎抗生素选择的影响 研究目的 评估在欧洲HAP VAP患者中 经验抗生素治疗的选择的影响因素 处方模式及临床结局 HAP 未予机械通气的院内获得性肺炎 VAP 气管插管时无肺炎证据 插管48h后出现的肺部感染 迟发VAP 气管插管5d后出现的VAP J Relloetal Determinantsofprescriptionandchoiceofempiricaltherapyforhospital acquiredandventilator associatedpneumonia EurRespirJ2011 37 1332 1339 不同病原菌引起的肺炎的死亡率 包含多重感染 总体死亡率为35 7 HAP与VAP的死亡率无差异 38 3 versus34 2 p 0 2 使用不同抗生素治疗的死亡率 包含联合用药 AP anti pseudomonal 美国外科感染学会2017最新修订指南 腹腔内感染诊治管理 A 一般原则 1 所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性 1 A C 青霉素类与 内酰胺酶抑制剂联合制剂 4 使用哌拉西林 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗 1 A 主要针对较高危患者使用该药 因为其抗菌谱较广泛 2 C F 碳青霉烯类 1 使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗 1 A 3 使用亚胺培南 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗 1 A 但主要只用于较高危患者 因为其抗菌谱较广泛 2 C 6 CA IAI高危成人患者经验性抗菌治疗选择 2 使用哌拉西林 他唑巴坦 多尼培南 亚胺培南 美罗培南或头孢吡肟 甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药 2 A 头孢他啶 甲硝唑作为这类患者的替代方案 2 B 氨曲南 甲硝唑 万古霉素作为对 内酰胺药有严重反应的高危患者用药 2 B 对于较高危患者 不要在 内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗 1 B 7 HA IAI成人患者经验性抗菌治疗选择总体原则 1 评估患者肠球菌属 MRSA 革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险 2 B 2 对于HA IAI患者初始经验治疗 可使用推荐CA IAI较高危患者使用的广谱抗菌药 根据患者感染肠球菌属 MRSA 耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险 考虑添加其他药物经验治疗 2 B 桑福德热病指南推荐初始治疗方案首选 中耳炎 P11 慢性乳突炎 P11 糖尿病足 P15 胆囊 P15 胃肠 P20 生殖道 P23 生殖道 P23 泌尿系感染 P31 泌尿系感染 P31 肝脓肿 P32 皮肤 P49 皮肤 P50 皮肤 P50 血管 P60 中性粒细胞减少伴发热 P58 特治星使用剂量及用法 静脉注射 缓慢静脉注射至少3 5分钟以上静脉滴注 滴注20 30分钟 瓶每次剂量4 5g 每8小时或6小时一次疗程根据感染严重程度和临床反应常规疗程为7 10天急性感染 退烧或临床症状消除后48小时停药医院获得性肺炎的推荐疗程为7 14天 儿童患者用法与用量 9月龄以上 40kg肾功能正常的儿童患者特治星 推荐接受成人剂量 三 特治星的安全性 肝功能不全 特治星68 的哌拉西林和80 的他唑巴坦都是经肾脏以原形从尿中排出 因此肝功能不全无需调整剂量 肾功能不全患者的用法用量 特治星说明书 CarmeliY etal EmergInfectDis 2002 8 802 807 Availableat http www cdc gov ncidod EID vol8no8 01 0418 htm 临床医生面临严峻的细菌耐药形势 指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应 包括 筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力 DavidL Paterson CID2004 38 Suppl4 S341 5 附加损害定义 头孢菌素及碳青霉烯类的附加损害 专家组没有推荐碳青霉烯类作为治疗VAP的经验治疗首选 许多研究认为碳青霉烯类的使用不管是在患者个体还是在医院水平 都与难辨梭状芽胞杆菌和耐药菌的选择相关 包括除耐碳青霉烯以外还对其他药物耐药的菌株 随着碳青霉烯类的经验性使用 病原体产生对碳青霉烯类耐药的概率为96 因此 短期死亡率下降的益处可能会被长期的损害所压倒 2016年IDSA成人HAP VAP指南 应用特治星替换头孢菌素 降低附加损害 特治星不易诱导耐药 显著降低附加损害 四 临床应用需要注意的问题 治疗失败的风险Pip Tazo组织穿透率 30 脂肪 肌肉 骨 CSF欠敏感菌MRSA产AmpC酶的肠杆菌科细菌 肠杆菌属 柠檬酸杆菌属 由于AmpC酶对Tazo的抵抗 Pip Tazo并不较单独的哌拉西林更有效 鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药机制 如产生非A族 内酰胺酶 产A类ESBLs的肠杆菌科细菌 体外MIC很低 但临床疗效不一致 Sepsis时分布容积 Vd比健康志愿者明显增加 7 4 10 4L25L CriticalCare2011 15 R206IntJAntimicrobAgents2010 35 2 156 63AntimicrobAgentsChemother2007 51 7 2497 507 肥胖患者 AnnPharmacother2007 41 10 1734 9 时间依赖性 不同抗菌药物采用延长输注方法vs多重耐药绿脓杆菌 亚胺培南及美罗培南输注3小时 头孢吡肟及哌拉西林 他唑巴坦输注4小时 杀菌目标 碳青霉烯 40 fT MIC 头孢吡肟及哌拉西林 他唑巴坦 50 fT MIC5000个MonteCarlo模型与180例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较 LudwigE etal I