糖尿病抗血小板治疗新看点.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除糖尿病抗血小板治疗新看点转载请注明来自丁香园 发布日期：2008-10-09 14:48 文章来源：中国医学论坛报网络版 关键词： 糖尿病防治指南 抗血小板治疗 点击次数： 592 解析新版中国和美国糖尿病防治指南之抗血小板治疗75%的糖尿病患者死于血栓性疾病随着人类生活方式和饮食习惯的改变，以及人口的老龄化，糖尿病已成为人类健康的主要威胁之一。统计资料显示，目前确诊的糖尿病患者已超过1.5亿，而更多的糖尿病患者由于未及时检查尚不知情。糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血压，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高24倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP-ATP）指出：糖尿病是冠心病的等危症。由于75%的糖尿病患者最终的死亡原因是血栓性疾病（冠心病和脑梗死等），因此防治血栓性疾病是糖尿病患者最重要的治疗目的之一。糖尿病患者血栓性事件高发生率、高死亡率的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。体外研究显示，糖尿病患者的血小板对促血小板聚集剂反应性极高，其主要原因在于血栓素的产生明显增多。研究同时发现，2型糖尿病合并心血管疾病者体内血栓素有过度合成现象。阿司匹林通过阻断环氧合酶（COX）进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群中同样是最基本的药物之一。 中国新版指南2004年中国糖尿病防治指南在慢性并发症部分提及阿司匹林可应用于糖尿病心血管并发症的治疗及二级预防。随着近年大量循证医学证据的积累，抗血小板治疗已受到越来越多的关注。2008年新版中国2型糖尿病防治指南对抗血小板治疗的建议具有如下特点：1. 新指南在糖尿病慢性并发症部分单列出一个专题，对糖尿病患者的抗血小板治疗进行集中和系统的阐述，以便于临床医师全面掌握治疗要点。2. 基于国内外循证医学证据，新指南对糖尿病患者的抗血小板治疗提出了具体建议（见表1）。3. 根据新指南的推荐，临床应用可将之简化为：对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林；对于3040岁有心血管危险因素的糖尿病患者，也应推荐使用阿司匹林；对于急性冠脉综合征和冠脉支架置入者，需要早期联合使用阿司匹林和氯吡格雷。ADA新版指南2008年美国糖尿病学会（ADA）新版指南中的抗血小板治疗章节延续了2007版指南的推荐，同时对下述两点建议进行了更新：1. 阿司匹林用于1型糖尿病患者心血管事件一级预防的推荐等级由C级提升至A级由于迄今为止的随机对照临床研究主要以2型糖尿病患者为对象，1型糖尿病患者的数量相对较少，因此在早期指南中虽然推荐1型糖尿病伴有一项危险因素者应使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防措施，但推荐等级为C级。基于对1型糖尿病心血管并发症危害的日益重视，以及对其发病机制和阿司匹林作用的深入研究，新版指南将这一推荐的级别提升到A级。2. 新增推荐指出视网膜病变不是阿司匹林治疗禁忌证对伴视网膜病变的糖尿病患者，许多医师担心抗血小板治疗可能导致眼部出血。但新指南指出：阿司匹林治疗不会增加视网膜出血危险，因此视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证（A级推荐）。这一推荐是基于糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）的结果，该研究为一项多中心随机对照临床研究，共纳入3711例伴有轻至重度非增生性或早期增生性糖尿病视网膜病变的患者，治疗组服用阿司匹林325 mg，2次/天。随访时间超过5年。结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组玻璃体/视网膜前出血率无显著差异（P=0.43）。2007年阿司匹林研究新证据除两部指南外，2007年还有两项针对阿司匹林的研究结果值得关注。长期服用（24年）阿司匹林降低死亡危险针对女性主要慢性病危险因素的大规模前瞻性临床研究护士健康研究（NHS），共纳入全美11个州12万余名年龄介于3055岁的注册护士，迄今随访时间已达31年。2007年公布的中期报告结果显示，长期使用阿司匹林（24年）可使女性全因死亡危险显著降低25%，心血管死亡、冠心病死亡和卒中死亡危险均显著降低38%。阿司匹林是与儿童免疫接种和戒烟一样有效的预防措施2007年美国预防服务工作组对美国目前经常使用的25项疾病预防措施进行健康获益和经济效益学的评估。结果显示，阿司匹林（男40岁、女50岁）、儿童免疫接种和戒烟并列为目前最有效的预防医学措施，明显优于对高血压、糖尿病和肥胖筛查的效果。其中儿童免疫接种和戒烟已广为人知，而人们对阿司匹林的认识还远远不足。小结重视预防的现代医学模式赋予了具有109年历史的阿司匹林第二个春天。2007年Lancet杂志发表的阿司匹林可降低结肠癌发病率的研究报告进一步激起了人们对这一百年老药的兴趣。ASCEND、J-PAD和POPODAD等多项糖尿病患者应用阿司匹林的随机对照临床研究正在进行中。相信随着更多循证医学证据的积累，价廉物美的阿司匹林将使更多中国人获益。 表1 新版中国2型糖尿病防治指南抗血小板治疗建议二级预防 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75162 mg/d作为二级预防措施。一级预防 心血管危险增高的糖尿病患者应用阿司匹林75162 mg/d作为一级预防措施，心血管危险包括年龄超过40岁或合并下列任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿：3040岁的糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，也应考虑阿司匹林治疗。其他抗血小板药物的联合或替代治疗 对于严重和进展性心血管疾病患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可使用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为替代治疗。21岁以下人群阿司匹林的应用问题 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增高有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。2007年国际糖尿病联盟（IDF）餐后血糖管理指南解读转载请注明来自丁香园 发布日期：2008-10-10 09:52 文章来源：中国医学论坛报网络版 关键词：2007年 国际糖尿病联盟（IDF）餐后血糖管理指南 解读 点击次数：815 2007年在荷兰阿姆斯特丹召开的欧洲糖尿病研究学会 （EASD）第43届年会上，国际糖尿病联盟（IDF）发布了一项最新制定的以循证依据为基础的指南餐后血糖管理指南（Guideline for Management of Postmeal Glucose），建议运用更有力度的措施及制定餐后血糖控制规范，达到优化糖尿病管理，降低糖尿病患者并发症发生危险的目的。这是全球首个将餐后血糖单独列出的糖尿病指南，体现了餐后血糖在糖尿病诊疗中的重要性和国际糖尿病组织对餐后血糖的重视，是认识餐后血糖的一个里程碑。该指南从餐后高血糖的危害讲起，对餐后血糖危害发生的机制、降低餐后高血糖能带来的益处、餐后高血糖的治疗策略和控制目标等进行了全面阐述。一. 重视餐后高血糖的危害目前餐后高血糖与大血管病变的关系较为肯定，随着DECODE、DECODA等大规模前瞻性流行病学研究结果的公布，餐后高血糖与心血管疾病的关系越来越受到国内外学者的关注。荟萃分析显示，心血管事件与餐后血糖水平呈线性相关。餐后2小时血糖水平与空腹血糖相比，能更好地预测心血管疾病和全因死亡。也有研究发现，糖尿病患者在进食标准混合餐后，心肌血容量和血流量显著低于正常人，而空腹状态下与非糖尿病人群相似。餐后高血糖与微血管病变的关系目前也有部分研究，2005年日本的一项前瞻性研究发现，餐后高血糖与糖尿病性视网膜病的发病率独立正相关。研究者发现，高血糖对糖尿病性视网膜病的预测作用优于糖化血红蛋白（HbA1c）。氧化应激已被认为是2型糖尿病并发大血管及微血管病变的可能潜在原因。目前认为，餐后血糖波动比慢性持续性高血糖更能特异性地激发氧化应激产生。而氧化应激增强则可促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）氧化，使促凝血因子及黏附分子增多，并导致内皮功能障碍。而内皮功能障碍和黏附分子水平增高在动脉粥样硬化的初始过程中起着重要作用。急性高血糖能快速抑制内皮依赖性血管扩张，损伤内皮型一氧化氮的释放，导致内皮功能障碍，并可能激活血栓，增加外周循环中可溶性黏附分子的水平。指南还指出，餐后高血糖可能增高肿瘤发病风险。一项大规模前瞻性研究对35658例患者进行了餐后高血糖和胰腺癌相关性分析，结果显示，餐后血糖11.1 mmol/L者患病风险是血糖11.1 mmol/L）与老年人认知能力、行为能力和注意力减退关系密切。二. 对餐后血糖升高的患者应采取积极治疗措施以降低血糖大规模随机临床研究证明，强化血糖干预能显著减少糖尿病慢性并发症的发生，延缓糖尿病并发症的进展。而某些针对餐后高血糖的药物治疗能显著减少血管事件。对1429例糖耐量异常（IGT）人群进行干预的STOP-NIDDM研究发现，使用阿卡波糖（拜唐苹）治疗3.3年可有效降低大血管病变风险，其中高血压发生风险降低34%，心梗发生风险降低达91%，任一心血管事件风险降低49%。MeRIA1对全球范围内有安慰剂对照的7项阿卡波糖干预研究进行回顾性荟萃分析，每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者，最短治疗时间为336天。结果显示，阿卡波糖干预2型糖尿病人群可使心梗发生风险降低64%，任一心血管事件发生风险降低35%，卒中/脑血管事件发生风险降低25%。此外，IGT人群使用阿卡波糖治疗和2型糖尿病患者应用格列奈类治疗的研究均发现，控制餐后高血糖能显著延缓颈动脉内膜中层增厚的进展。阿卡波糖、速效胰岛素类似物等还可降低心血管疾病危险标志物的水平。指南指出，同时控制餐后和空腹血糖是获得理想血糖控制的重要策略。既往研究提示，当HbA1c9.3%时餐后血糖贡献约为40%，但是餐后血糖升高出现更早。对血糖控制不佳的2型糖尿病患者的干预研究发现，当空腹血糖5.6 mmol/L时仅有64%的患者HbA1c7.0%，而餐后2小时血糖7.8 mmol/L时，94%的患者HbA1c达标。这说明控制空腹血糖非常重要，但不足以达到HbA1c7.0%的目标，必须重视餐后血糖控制。三. 餐后血糖达标可考虑非药物和药物治疗两种方式1. 非药物治疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。餐后血糖水平直接受饮食影响，因此对于餐后血糖的控制，合理的饮食干预尤为重要。指南详细阐述了血糖指数（GI）和血糖负荷（GL）的概念及其在饮食治疗中的应用。GI是一种利用碳水化合物升高血糖的能力进行分类的方法，是通过比较在食物中相同重量的碳水化合物对血糖的影响程度来划分的。研究表明，高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关，而低GI饮食则有助于餐后血糖的控制。GI的应用对于改善糖尿病控制极为有益，比单纯计算饮食中碳水化合物含量更胜一筹。中国乃至整个亚洲饮食结构中碳水化合物比例高，因此更应根据食物的GI为患者制定合理的饮食和药物治疗方案。2. 药物治疗尽管目前许多降糖药物能够控制包括餐后血糖在内的整体血糖水平，但只有部分药物主要针对餐后血糖的控制。指南列举了能有效降低餐后高血糖的药物类别、作用机制及目前市场上可供选择的药物。更有效降低餐后血糖的传统药物包括糖苷酶抑制剂、格列奈类和胰岛素类（包括速效胰岛素类似物、预混胰岛素、吸入胰岛素）。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽（GLP-1）衍生物是近年来研发的较新的控制餐后血糖的药物，二者都是针对胰脏和胃肠激素分泌不足，作用于胰岛素和胰高血糖素的分泌，从而减轻餐后血糖漂移。四. 餐后2小时血糖控制在7.8 mmol/L（140 mg/dl）以下糖耐量正常者餐后血糖很少超过7.8 mmol/L，并可在餐后23小时恢复到基础水平。降低糖尿病并发症风险不存在血糖阈值，因此在安全的前提下应尽可能使餐后血糖接近正常，才能最大限度地减少并发症。IDF和其他机构将糖耐量正常定义为75 g葡萄糖负荷后2小时血糖7.8 mmol/L，这与目前各糖尿病机构的指南推荐一致。不充分控制餐后血糖，很难达到理想的血糖控制目标，因此，在任何HbA1c水平，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。五. 采取有效治疗的同时患者需定期进行自我血糖监测，以使血糖尽快达标自我血糖监测（SMBG）是目前评估血糖水平的理想方式。糖尿病患者通过SMBG可以获得自我“实时”血糖水平，及时调整治疗方案，使血糖尽快达标。因此，大多数糖尿病组织或医学会号召糖尿病患者进行SMBG。对于接受胰岛素治疗者，指南建议每日自测血糖至少3次，非胰岛素治疗患者的监测频率应适应治疗方案和达到控制目标的需要。另外，治疗费用虽然也是制定治疗方案过程中需要考虑的因素，但控制血糖的费用远低于将来并发症的治疗费用。IDF是全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，为在全球范围内推进糖尿病管理，提高糖尿病防治水平做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南的发布将进一步提高医生和大众对餐后血糖管理的认识，帮助广大临床工作者利用本地区现有的治疗方法和资源，制定有效的控制餐后血糖的策略，从而提高血糖达标率，改善患者生存状况。中国餐后高血糖患者的比例高于西方国家1，2，这可能也与国内的饮食结构以碳水化合物为主有关。因此IDF餐后血糖管理指南对中国的餐后血糖管理具有重要指导意义。 参考文献: 1.J WP.Diabetologia 2007， 50:286 2.Momin M Gabir，Diabetes Care 2000， 23:1108 如何理解不同的糖尿病指南？转载请注明来自丁香园 发布日期：2008-10-10 10:23 文章来源：互联网 关键词： 糖尿病指南 不同 点击次数： 695 近年来，为了指导临床医生和糖尿病关护的相关人员更规范和有效地防治糖尿病，减少因错误的诊疗方法给糖尿病患者带来伤害，以及为国家医政部门制定相关的政策和法规提供科学依据，不同国家、地区以及各种糖尿病组织制定了多个糖尿病诊断和防治指南。面对各种来源的指南，应该如何正确理解这些指南？如何看待各种指南所给予的建议？是临床医生在临床实践中所面对的实际问题。本人根据参加中国糖尿病防治指南和国际糖尿病联盟-亚洲-西太平洋区（IDF-WPR）糖尿病指南2型糖尿病实用目标和治疗制定的体会就糖尿病指南的制定理念、方法、应用人群等方面发表一下自己的见解。(一)指南的起源和制定方法指南的定义和发展：一本教科书通常会包含疾病的诊治方法，但教科书的作者一般只有一位或少数几位，其中的诊断治疗建议往往源于阅读文献和个人临床经验的结合。然而，由于每个人的经历、信仰和思维方式等的不同，个人经验常带有特定的个人色彩，所以此类治疗建议可能会因此而存在一定的偏见。正是为了避免这种个人偏见对诊断治疗建议的影响，以众多医学专家的共识意见和循证医学证据为基础的指南才应运而生。根据Field 和 Lohr1990年的定义，指南是为辅助医务工作者和患者就一种临床问题作出恰当决定而根据目前能够得到的最好证据做出的系统性阐述。为此，遵从不断更新的临床指南，医生在临床实践中可以做到：1）提高医疗水平；2）提供标准的医疗照顾，减少临床决策中的变异性；3）及时将最好的研究证据转化为临床实践；4）有助于发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处；5）减少医疗中的浪费；6）及时终止效果甚微或甚至有害的诊治方法。1989年，来自不同医疗领域的专家共同制定了欧洲第一部国际性糖尿病治疗指南，该指南尽量采用类似于共识的工作方式以消除个别专家的偏见对治疗建议的影响。随后，在指南的发展过程中，又引入了“循证证据”这一概念，即对现有文献进行系统回顾，在对现有证据进行谨慎和正确的分析后，为临床提供治疗建议。制定指南的方法：指南的制定通常有两种基本方法：（1）全过程指南制定方法：收集证据并对原始数据进行系统评价写出技术报告或综述，在此基础上提出各种建议，即常见到的对证据和推荐强度进行评价定级的指南。此种指南的制定过程相对复杂，费时费力，一部指南的完成一般需要2年的时间。在糖尿病领域属于此种指南的有加拿大糖尿病学会制定的指南、英国NICE指南，德国糖尿病学会指南，美国糖尿病联合会治疗建议等。（2）次生指南制定方法：主要参考既往制定过的循证指南，综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据，然后经众多的专家讨论形成建议。这种指南的制定过程相对简单，国际糖尿病联盟（IDF）也极力推荐采用该形式制定新指南。IDF的全球指南、IDF西太区2型糖尿病治疗建议以及中国的糖尿病指南都属于此种指南。（二）指南的人群适用性面对一本指南，我们最先关心的问题应该是指南制定的背景和目的。指南依据制定组织和适用的地理范围可分为国际性指南、地区指南和国家指南，不同的指南制定的目的不同。国际性指南的目的通常是作为国家或地区指南的模板，为准备制定本国或本地区指南的医疗工作者提供信息，并可作为其资料来源之一。在没有能力制定本国和本地区指南的国家和地区，国际性的指南也可以作为指导该国或该地区医疗实践的指导性文件。不同地区人群的种族、经济和文化等的差异对医疗实践的影响是不能被忽视的。例如，教育水平和文化差异可能会影响到对糖尿病患者进行教育的方法，对不同人群所采取的最佳教育方式可能会不同。另外，某些防治手段（以糖尿病筛查为例）的费效比在一些人群中可能较好，而在另一些人群中可能就不理想。以亚洲的糖尿病治疗为例，该地区糖尿病人群中引起餐后血糖升高的一个主要机制是碳水化合物的摄入，使得糖苷酶抑制剂一种通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶（如麦芽糖、淀粉酶、蔗糖酶）而影响碳水化合物吸收、降低餐后高血糖的药物成为在中国以及其他亚洲国家如日本等国家广泛使用的降糖药。但在西方国家，因为饮食习惯等问题，葡萄糖苷酶抑制剂的应用不如亚洲国家普遍。再如，在医疗水平高的经济发达国家和地区（如我国的大城市），许多糖尿病患者是在健康体检中发现轻度的血糖高而被诊断为糖尿病，这些无症状性糖尿病患者如果首选促胰岛素分泌剂（磺脲类药物或格列奈类药物）治疗，虽然血糖会得到很好控制，但出现低血糖的危险性也会明显增加。因此，从安全性的角度考虑，在这些糖尿病患者中，促胰岛素分泌剂应该作为二、三线药物。相反，在医疗水平不发达的地区，多数的糖尿病患者是因为出现糖尿病的症状来医院看病而被发现患糖尿病，这些患者的糖尿病往往已经发生了多年。如果给这些患者使用非促胰岛素分泌剂则可能会因为这些患者的细胞功能很差而不能发挥很好的降糖作用。因此，这些患者的首选药物应以促胰岛素分泌剂为最佳。可见，国际性指南很难适用于全球的每一个地区和每一种族人群，各个国家和地区有必要根据本国国情，制定针对性和实用性更强的指南，以指导当地临床医生的医疗实践。只有在没有本国或本地区指南的国家中，才建议医生参考全球指南。（三）以IDF和中国指南为例看全球与地区指南的关系IDF全球糖尿病指南：在2005年EASD大会上，IDF颁布了全球2型糖尿病治疗指南，该指南由英国学者Philip Home 担任主席的IDF临床指南工作组制定编写。工作组认为，糖尿病患者应该获得有循证医学证据的、费效比良好的治疗。但由于现行指南主要由经济相对富裕的国家制定，在经济不发达地区，一些治疗方案的实施受限。因此，工作组在制定指南时更多地考虑了经济和费效比问题。该指南采用可“分级关护”的建议模式，即所有糖尿病患者都应该享受到的“基本关护（minimal care）”；基于当前循证医学证据，在经济良好的国家或地区适用的“标准关护（standard care）”；和为保证最好的治疗结果而采用当前最新的关护手段的“全面关护（comprehensive care）”。因此，不同国家和地区在制定自己的指南时可根据本地的具体情况来推荐不同的关护等级。但值得注意的是，制定该指南的专家绝大多数均来自欧美国家，在属于中国所在的亚洲西太平洋地区的国家和地区中，仅有韩国和香港的各一名专家参予。例如，该指南将胰岛素增敏剂定位为在二甲双胍使用基础上的联合用药，这显然反映了欧洲人的药物治疗观点。IDF西太区糖尿病指南2型糖尿病实用目标和治疗：2005年，IDF-WPR组织委托由来自该地区所属国家和地区的专家组成“糖尿病政策组”，制定了第4版IDF西太区2型糖尿病治疗建议。IDF-WPR主席在建议中指出：“世界上超过60的糖尿病人群居住在西太区，这一区域的饮食和生活习惯明显有别于欧洲和其他地区。考虑巨大的地区差异，根据不同患者的需求给予治疗非常重要。我相信我们的指南考虑到了本地区的特点。”例如，该指南充分考虑到本地区的国家多为发展中国家的特点，在推荐的运动治疗方式中，舍弃了上一版指南中的高尔夫球等受经济条件制约的健身项目。在降糖药物的选择顺序上，二甲双胍做为在超重和肥胖患者中口服药物的首选用药，而其他的口服降糖药则可根据患者具体情况不同而做为二线用药选用。在非超重和肥胖的糖尿病患者中，任何口服降糖药均可根据患者具体情况作为首选用药。中国糖尿病防治指南：2003年中华医学会糖尿病学分会组织专家编写了中国自己的糖尿病防治指南，该指南主要以IDF-WPR指南为模板，以循证医学证据为基础，并结合我国糖尿病防治的实践，具有严谨的科学性和很强的可行性。该指南指出，对肥胖或超重的2型糖尿病患者，在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物（双胍类，胰岛素增敏剂，糖苷酶抑制剂）治疗，如一种药物治疗效果不满意，则可进行两种作用机制不同的药物间的联合用药。对非肥胖或超重的2型糖尿病患者，在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可根据患者的具体情况，选用不同的口服降糖药作为首选用药。如一种药物治疗效果不满意，则可进行两种作用机制不同的药物间的联合用药。此外，与IDF全球糖尿病指南的另外一个明显不同之处是IDF西太区糖尿病指南2型糖尿病实用目标和治疗和中国糖尿病防治指南还加入了代谢综合征的诊断标准和治疗策略内容。反映了指南的制定者对其目标人群中迅速增长的患代谢综合征人群的关注和对2型糖尿病与代谢综合征之间的关系越来越密切的认识。从以上对指南药物治疗建议的描述中可以看出，全球和地区指南对口服降糖药的使用建议并不完全一致。区域性指南在制定过程中更多地考虑到本地区的实际情况，针对性和实用性更强，对当地临床医生的医疗实践更具指导意义。所以IDF全球指南不能替代各国现有指南，但可弥补一些国家缺乏2型糖尿病治疗指南的不足。中国糖尿病防治指南之糖尿病的诊断及分型转载请注明来自丁香园 发布日期：2008-10-09 15:36 文章来源：卫生部疾病控制司 中华医学会糖尿病学分会 关键词： 中国糖尿病防治指南 诊断及分型 点击次数： 1299 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准。一、糖尿病的诊断标准诊断标准见表4-1及表4-2表4-1 糖尿病的诊断标准解释如下：（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3。（2）表4-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表4-2）。（3）如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及（或）置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（8）妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT.（9）流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。二、糖调节受损-糖尿病前期诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l（110mg/dl）7.0mmol/l（126mg/dl）称为空腹血糖受损（IFG）；以后者判断时，负荷后2小时血糖7.8 mmol/l （140 mg/dl）11.1 mmol/l （200 mg/dl）称糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。空腹静脉血糖6.1mmol/l（110mg/dl）且糖负荷后2小时血糖值7.8 mmol/l （140 mg/dl）则可视为正常者。三、糖尿病的分型糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。（一）临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：（1）正常血糖-正常糖耐量阶段。（2）高血糖阶段。后一阶段中又分为两个时期：1. 糖调节受损；2. 糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为控制糖代谢而需用胰岛， 素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转（如经生活方式或药物干预后）、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段，不一定最终均进入需胰岛素维持生存的状态。（二）病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，详见表4-3。英国更新2型糖尿病诊疗指南 转载请注明来自丁香园 发布日期：2008-10-09 17:24 文章来源：黑龙江新闻网 关键词： 英国 2型糖尿病诊疗指南 点击次数： 575 基于近年来陆续揭晓的一系列循证医学研究新证据，英国健康与临床优化研究所（NICE）更新了2型糖尿病诊疗指南。本指南充分参照了该领域最新的研究结果，对2型糖尿病患者的治疗与监测做出了积极、稳妥、循证、务实的建议。其主要特点如下：加强患者的健康教育良好的血糖及其他相关危险因素（血压、血脂等）的控制有赖于医患双方的紧密配合，大力加强患者健康教育有助于患者充分认识糖尿病的危害性，从而更好地配合医生积极治疗。强调生活方式的重要性合理的饮食与体重控制及运动等不仅具有直接降低血糖的作用，还有助于改善降糖药物治疗的效果。因此，在整个治疗过程中应为患者做出合理的改善生活方式建议。自我监测是降糖的重要手段患者自我监测血糖可以为医生提供更为全面的血糖信息，对于降糖治疗方案的制定与调整具有重要价值。适度的血糖控制可使患者获益将糖化血红蛋白（HbA1c）作为监测降糖治疗效果的主要指标。在制定降糖治疗目标值时应充分考虑患者的具体情况及其个人意愿，对于一般糖尿病患者建议HbA1c目标值不低于6.5%。鼓励患者通过合理的治疗使其血糖达到并维持上述目标值，除非患者出现明显不良反应（包括低血糖）或为血糖达标而影响其生活质量。不应为追求HbA1c6.5%的目标值而采取过于激进的降糖治疗策略。若HbA1c未达标但餐前血糖控制满意（7mmol/L，餐后血糖10mmol/L或HbA1c7.0者应考虑加用降血糖药物。 病情评估和药物的选择 一、根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药，评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗至关重要。如是前者，视严重程度，拟用磺脲类格列奈类或噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用a葡萄糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者，也可一开始就用胰岛素。 二、如空腹血糖14mmol/L宜首先采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖的毒性状态，当空腹血糖降至11mmol/L以下，自身胰岛素分泌有所恢复时(可测C肽判断)仍可改为口服降糖药。对血糖很高的2型糖尿病患者一开始就用胰岛素，患者往往难以理解，主要的顾虑是：一开始用胰岛素病情肯定重；用了胰岛素以后，会成瘾，就一直要用下去。事实上，新发血糖很高的2型糖尿病患者，在成功地控制了初始的高血糖后，用简单的口服降糖药甚或单饮食疗法加运动使血糖得到满意的控制者并不少见，如患者非用胰岛素不能控制血糖者，本身就说明其b细胞功能已经衰竭。此点必须与患者解释清楚。 三、单药治疗需根据血糖测定结果，每2-4周调整口服药物剂量，可根据空腹、餐后血糖及HbA1C判断，以期达到最大效应。如磺脲类，格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使HbA1C降低1.5-2.0，二甲双胍、格列酮类及a葡萄糖苷酶抑制剂单独应