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精品文档厦门市集美区后溪镇卫生院产 科 彩 超 检 查 申 请 单姓名： 性别：女 年龄： 超声号： 住院号或门诊号： 科室： 病床： 通讯地址： 电话： 临床情况（病史、体检、化验结果） 末次经期： 年 月 日临床诊断：孕 周 天申请医师： 年 月 日彩超：1、 经腹部产科常规超声检查：2、 经引导产科超声检查检查前准备：早起妊娠：（孕12周前）孕妇需适度充盈膀胱，中晚期妊娠一般不需充盈膀胱，特殊情况（如胎盘异常者）需充盈膀胱。 （收费处盖章）厦门市集美区后溪镇卫生院妊娠中晚期胎儿超声检查知情同意书1、 超声是一种无创的高科技检查方法，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2、 超声是一种影像学检查方法、不同于病理学检查、超声诊断意见不等于病理学诊断；3、 超声检查受各种因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、孕周、胎儿胎位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声像、超声伪像、超声分辨率等，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。超声显像（包括三维超声）也不可能将胎儿所有结构显示出来；4、 胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。5、 产科超声检查层次有四种，包括：一般产科超声检查（I级）、常规产科超声检查（II级）、系统胎儿超声检查（III级）及针对性检查（IV级），每种检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的需要做好选择。目前本科室仅开展一般产科超声检查，我们真诚的建议您在18-24周最好选择系统胎儿超声检查。6、 经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。7、 尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%，因此通过检查不能保证出生的胎儿全部都是正常的。超声不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等，因此已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”。8、 不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，很多时候是检查胎儿生长发育。9、 超声检查仅供临床参考。10、 接受检查者及家属对以上内容表示理解，签字为证；本人已阅读过上述内容并对上述内容已完全理解受检者签名： 联系电话： 日期： 欢迎
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