抗菌药物临床合理应用的原则1完整版本.ppt

10 03 2020 1 抗菌药物临床合理应用的原则 龚磊遵义医学院附属医院药剂科E mail gonglei28 10 03 2020 3 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 10 03 2020 4 10 03 2020 5 抗生素时代感染仍是人类健康的主要威胁之一 IIIIIIII 10 03 2020 6 目前抗感染所面临的形势 病原体的变迁 耐药现象突出不良反应严重人口老龄化社会经济发展不平衡易感人群增加 10 03 2020 7 新出现或 再出现 的感染性疾病 新病原体不断出现 HIV AIDS Hantavirus新型肝炎 新型克 雅病 疯牛病 肠杆菌O157 霍乱O139环孢子菌病 隐孢子菌病 人类Ehrlichosis 老病卷土重来 肺结核 疟疾 鼠疫 霍乱 黄热病 登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加 机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈 MRSA MRSE VRE VISA VERA ESBL ampC SSBL 金属酶 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元 10 03 2020 8 院内感染 10 03 2020 9 临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns 革兰阳性细菌金匍菌 MRSA VISA VRSAVRE 地理上差别 肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药革兰阴性细菌肠杆菌科 ESBLs喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌 假单孢菌 不动杆菌 喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 10 03 2020 10 协和医院61 9 北京医院73 7 华山医院84 4 瑞金医院68 8 儿童医院13 8 儿科医院12 4 浙大一附院54 广医一附院63 武汉同济医院58 5 重医一附院63 2 MRSA在中国 2012中国CHINET 10 03 2020 11 2012年感染菌群分布情况 10 03 2020 12 不良反应严重 1999 2009年药物不良反应的报道共7111例 其中抗感染药物引起者占31 36 涉及药物75种 10 03 2020 13 不良反应严重 10 03 2020 14 他们已经走了 还剩几个 白霉素 无味红霉素 创新霉素 磺胺 吡哌酸 萘啶酸 新霉素 麦迪霉素 土霉素 四环素 曲伐沙星 格帕沙星 替马沙星 头孢氰甲 头孢来星 头孢塔齐定 苄星西林 司帕沙星 甲氧西林 10 03 2020 15 当您治疗严重感染的时候 您也许不会有第二次机会 10 03 2020 16 导致抗感染严峻形势的原因 药物方面机体方面研发过程主观因素细菌因素 10 03 2020 17 药物方面 药物使用 用药剂量过大 疗程过长 滴注速度过快 用药途径错误 配伍不当 重复用药 忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害 10 03 2020 18 抗菌药物使用常见问题 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 10 03 2020 19 给药途径或给药间隔时间不恰当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施 无指征或指征不强的预防用药在无循证依据支持下 使用新的 昂贵的抗生素 10 03 2020 20 08年3月20日轻度紫绀 喘息加重 无尿 血压下降 肺部感染 心肺功能衰竭08年3月21日 呼吸停止 光反射消失 桡动脉消失 双侧瞳孔散大 患者死亡 病情进展 现病史 患者刘X 女性 69岁 汉族 因尿频 尿急3天 加重1天无发热 自述口服抗生素 阿莫西林 4天后未见好转 门诊以1 泌尿系感染 2 脑胶质瘤术后于07年9月10日入院 既往史 患者于2000年9月8日及2001年10月22日 因患脑胶质细胞瘤 在某医院行肿瘤切除术 无肝炎 结核病史 无药物过敏史 无不良嗜好 无家族遗传病史 病例1 10 03 2020 21 抗生素使用情况 病例1 10 03 2020 22 药敏结果 病例1 10 03 2020 23 用药分析 病例1 10 03 2020 24 病例2 高X 男 81岁 2007年11月20日无诱因腹泻 2 3次 日 黄色成形便 未与诊治 第二日 4 5次 日 伴饭后呕吐 便常规正常 随于23日入住西安某医院 诊断 急性细菌性痢疾药物治疗 给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠 替硝唑 脂肪乳等抗炎 支持对症及口服金双歧 思密达等治疗6天 疗效不佳 大便仍为粘液脓血10余次 日 2007年11月26日以 腹痛待查 结石性胆囊炎 转院 近20天间断使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物用于治疗结石性胆囊炎 肠镜 12月12日 伪膜性肠炎 治疗给予万古霉素 甲硝唑治疗伪膜性肠炎 结果 状况逐日下降 多脏器功能衰竭 肺部感染 下消化道出血 麻痹性肠梗阻 中毒性巨结肠 弥漫性血管内凝血 伪膜性肠炎 于2007年12月17日死亡 10 03 2020 25 病例2 10 03 2020 26 机体方面 婴幼儿肝功能减退肾功能减退老年人妊娠哺乳期妇女 个体化用药群体 10 03 2020 27 婴幼儿特点 药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少胞外溶液量大 药物消除慢与血浆蛋白结合松 游离药物多 10 03 2020 28 治疗原则 剂量宜低避免应用毒性明显的药物 氨基糖甙 多粘 磺胺 呋喃 喹诺酮避免肌注 10 03 2020 29 肝功能减退 原剂量或略减剂量谨慎或减量避免使用有肝损害病史 10 03 2020 30 药物选择 10 03 2020 31 肾功能不全应用原则 首剂常量以后给药方案 a 常量 延长给药间隔b 减量 间隔时间不变c 上述a和b法结合起来 10 03 2020 32 减退程度划分 肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率90 120 50 8010 50442血尿素氮 mmol l 3 2 5 47 1 12 512 5 21 4 21 4血非蛋白氮14 3 2528 6 42 842 8 71 4 71 4 mmol l 10 03 2020 33 肾功能损伤减量法 轻度肾功能损伤2 3 1 2中度肾功能损伤1 3 1 5重度肾功能损伤1 5 1 10 10 03 2020 34 药物选择 10 03 2020 35 老年人的治疗原则 及时控制感染选用杀菌剂肾毒性肝毒性注意不良反应用药剂量个体化防止二重感染 10 03 2020 36 妊娠期用药原则 没有绝对安全药物母亲 胎儿时考虑短时间 小剂量谨慎选用药物避免早期用药 口服 10 03 2020 37 选药参考 10 03 2020 38 哺乳期用药原则 短效安全大避免药物峰浓度喂养减少用药次数 10 03 2020 39 乳汁中药物浓度 10 03 2020 40 研发过程 病例少 不足以评价新药的安全性 我国 新药审批办法 规定 期为18 24例 期为100对 期为300 500例以上 年龄范围窄 期为18 45 和 期根据药品适应症可以放宽 但不具备在特殊患者人群 如老年 儿童患者 中使用的实际经验 肿瘤药除外 条件控制较严 有心肝肾功能异常 妊娠 精神异常 造血系统异常的患者不参加试验 10 03 2020 41 主观因素 不太熟悉 考核236名医院管理和医师80 医师不清楚药品不良反应的概念 70 医师中对 指导原则 中预防使用抗菌药物的时间 时机等要求回答不正确 10 03 2020 42 主观因素 不太熟悉 2004年7月 吴女士因身体不适来到成都市第一人民医院输液治疗 一名医生给她开了 注射用甲黄酸培氟沙星 氯化钠注射液 等药物 输液后她感觉头晕 手脚发抖 吴女士的丈夫发现 培氟沙星 说明书第五条强调 稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液 随后医生闻讯赶来停止输液 事发后 院方立即对病人进行了等一系列检查和观察 经双方协商 院方退还了吴女士就医的一切费用 并书面承诺 愿意承担此次用错稀释溶液而引发的后遗症 2004年7月28日 10 03 2020 43 细菌因素 耐药性 10 03 2020 44 耐药机制 10 03 2020 45 45 世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略 2001 WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动 2003 CampaigntoPreventAntimicrobialResistance 抗菌药物临床应用指导原则 2004 卫生部 关于 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008 4 15 关于 加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2008 7 2 关于 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009 3 23 10 03 2020 46 46 中国 瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开 2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办 陈竺与玛丽亚 拉尔松发表署名文章 中国和瑞典共同努力 为后代挽救抗生素 具体措施 1 科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2 促进抗生素合理使用3 提出政策建议 10 03 2020 47 47 卫生部 2009 11 25 普通外科 类 清洁 手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 征求意见稿 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 征求意见稿 中法医院感染控制研讨会 2010 3 8 12 北京 10 03 2020 48 48 抗菌药物使用率高 我国调查住院患者的使用率为79 WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80 高于30 的国际水准 指导原则 出台背景 10 03 2020 49 合理用药基本原则 1 严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征 2 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4 综合病人病情 病原菌种类及抗菌药物特点 5 联合应用抗菌药物必须有明确指征 6 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 10 03 2020 50 原则一 10 03 2020 51 临床实践 1 患者女 78y 胃癌 2型糖尿病 美洛西林 舒巴坦2 5ivdripbid 13天 患者体温36 37 WBC4 77 10 9 L 胸片示双下肺纹理增粗紊乱 未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物 10 03 2020 52 临床实践 2 无指征使用抗菌药物 10 03 2020 53 原则二 10 03 2020 54 临床实践 3 患者男 81岁 诊断为 左侧肱骨骨折 肺炎等 入院后肺炎加重 痰培养 药敏结果 检出铜绿假单胞菌 产 内酰胺酶 对头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松等耐药 而对头孢哌酮 舒巴坦 美罗培南等敏感 使用头孢硫脒 没有根据药敏结果 及时更换有效的抗菌 10 03 2020 55 原则三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 吸收 分布代谢 排泄 药效学 药代学 10 03 2020 56 患儿 男 4个月11天 体重4 0kg 急性支气管炎 头孢呋辛0 4givgttbid 联用苯唑西林0 4givgttbid 即一日0 8g 超剂量用药 联用指征不明确 临床实践 4 10 03 2020 57 原则四 10 03 2020 58 患者男 56岁 急性胆囊炎 使用丁胺卡那霉素0 4givgttbid 3天 超剂量用药 药物选择不当 临床实践 5 10 03 2020 59 患者男 75岁 在 科静注头孢呋辛 皮疹伴瘙痒 当日转其他科改为静滴头孢哌酮 舒巴坦 全身皮疹 7天后 患者静滴哌拉西林 舒巴坦 滴注一次后再次出现全身皮疹 伴瘙痒 10天后 患者白天出现神志异常 对答不切题 呈渐进性加重 夜间出现胡言乱语 药物过敏史 临床实践 6 没有根据病人情况选药 10 03 2020 60 原则五 联合应用抗菌药物必须有明确指征 10 03 2020 61 例如 患者女 3岁 急性上呼吸道感染 联用头孢呋辛酯胶囊 阿莫西林 克拉维酸钾分散片 例如 患者男 45岁 斜疝手术后 使用克林霉素 甲硝唑 联合用药不当 临床实践 7 10 03 2020 62 原则六 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 10 03 2020 63 不同类别切口的感染率有显著不同 据Cruse统计清洁切口 1 清洁 污染切口 7 污染切口 20 污秽 感染切口 40 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 清洁 Clean 非创伤 非感染伤口 呼吸道 胃肠道 生殖泌尿道或口腔食道 选择性 主要为闭合 未引流伤口清洁 污染 Clean contaminated 呼吸道 胃肠道 生殖泌尿道或口咽腔手术 入路没有异常污染以及在可控情况下 机械引流伤口污染 Contaminated 开放 新鲜创伤伤口 胃肠道明显漏出 明显违反无菌技术 急性 非化脓性炎症污秽 感染 Dirty infected 陈旧创伤伤口 临床感染 脏器穿孔 手术切口分类 10 03 2020 64 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术 进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术清洁手术 时间长 创伤大 感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术 类切口及严重污染 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 SSI预防性应用抗菌药物 用不用 10 03 2020 65 临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议 10 03 2020 66 预防用抗菌药物指征 感染危险性高 感染后果严重 Law 1 Law 2 预防用用抗菌药物时机 不要过早 过晚使用开刀时药物组织浓度应该达峰 在切口前30 45分钟给药 或在麻醉诱导期给药 Law 3 预防性抗菌药物用什么 对于预计可能造成感染的微生物有效无须清除所有潜在病原体达到合宜组织浓度极小的副作用 不昂贵 对正常菌群无负效应 预防性应用抗菌药物防止外科感染 6个法则 10 03 2020 67 Law 4 预防抗菌药物怎么用 静脉使用 口服吸收可能不可靠有效剂量应参照病人体重如头孢菌素 头孢唑林 70kg 2g Law 5 预防抗菌药物术中加用 如果需要 术中加用 手术时间过长 2 3h 失血量大 心脏 肝脏手术 Law 6 预防抗菌药物术后用吗 最大程度减少术后给药 0次 多数手术恰当 用到48h 某些手术 10 03 2020 68 按原则用药 抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 10 03 2020 69 抗菌药物临床应用分级管理 分级原则 使用权限 常用抗菌药物分级 10 03 20