脊髓损伤康复课件.ppt

脊髓损伤康复 新昌县人民医院康复科吕田 主讲内容 脊柱 脊髓解剖和生理脊髓损伤的病因脊髓损伤综合征脊髓损伤评定脊髓损伤康复治疗脊髓损伤并发症 脊柱解剖和生理 33块椎骨组成 7颈椎 12胸椎 5腰椎 5骶椎 4尾椎 共31对脊神经颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾段1对 C1 C4 相应椎体C5 C8T1 T4 相应椎体减1T5 T8 相应椎体减2T9 T12 相应椎体减3L1 L5 第10 12胸椎S1 S5 第12胸椎和第1腰椎 脊髓损伤与 死亡 脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医书记载 直到1940年前脊髓损伤仍是 死亡 的同义词 在第一次世界大战中 80 的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡 1940年以后 由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床 脊髓损伤的并发症得到了有效的控制 使脊髓损伤患者的存活率明显提高 平均存活时间延长 概念 脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害 从而引起损伤水平以下运动 感觉和植物神经功能障碍的临床综合征 病因分类 外伤性脊髓损伤发病率20 60例 百万人口原因 交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤其他损伤直接外力 刀 子弹 石块 重物间接外力 交通事故 高处坠落 跳水意外等导致脊柱骨折 脱位非外伤性脊髓损伤发育性病因 脊柱侧弯 脊椎裂 脊椎滑脱等获得性病因 感染 脊柱结核 脊柱化脓性感染 横贯性脊髓炎 肿瘤 脊柱退化性疾病 代谢性疾病 医源性疾病 脊髓损伤综合征 脊髓中央综合征 前束综合征 后束综合征 脊髓半切综合征 圆锥损伤综合征 马尾综合征 脊髓震荡 脊髓中央综合征 主要临床表现 1 上肢运动障碍比下肢运动障碍严重2 运动障碍比感觉障碍重3 鞍区感觉有残留等 4 有膀胱功能障碍5 颈部处于伸位时的损伤6 恢复过程下肢 膀胱 上肢 手内肌7 预后较好 多能恢复步行 前束综合征 1 脊髓前柱和侧柱损害为主2 临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍 而轻触觉 本体感觉存在 后束综合征 1 脊髓后部损伤 造成损伤平面以下本体感觉丧失 而运动和温痛觉存在 脊髓半切综合征 临床主要表现1 受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍 对侧的温度觉障碍2 脊髓仅损伤半侧 常见于刀伤或枪伤 此类患者恢复往往显著 圆锥损伤综合征 1 脊髓圆锥 骶3 5和尾节 损伤和椎管内腰神经根损伤 2 双下肢多无明显运动障碍 感觉障碍3 肛门和会阴部有鞍状感觉障碍 4 性功能障碍 大小便失禁或潴留 肛门等反射消失5 偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存 马尾综合征 1 椎管内腰骶神经损害 临床表现除相应的运动或感觉障碍2 无反射性膀胱及肠道运动障碍3 下肢运动功能包括反射活动的丧失 4 症状可为单侧或不对称5 伴有剧烈疼痛和感觉障碍 脊髓震荡 1 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失2 可见于只有单纯性压缩性骨折 甚至放射线检查阴性的患者 脊髓并没有机械性压迫 也没有解剖上的损害 3 另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛 康复评定内容 脊髓损伤ASIA损伤程度分级感觉功能 运动功能评定关节功能评定肌肉功能评定步行能力 步态评定平衡功能评定转移能力评定心肺功能评定二便功能评定ADL评定 什么是脊髓休克期 脊髓休克期的表现 脊髓休克期要持续多久 怎样判断脊髓休克期过了 脊髓休克评定 脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失 休克期结束 远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现 运动功能评定 C5C6C7C8T1上肢总分 25 25 50 屈肘肌群伸腕肌群伸肘肌群中指屈肌群小指外展肌群 L2L3L4L5S1下肢总分 25 25 50 屈髋肌群伸膝肌群踝背屈肌群长伸趾肌群踝跖屈肌群 1 感觉平面 感觉完全正常的最低脊髓节段2 运动平面 肌力 3级且该节段以上节段肌力5级的神经节段 3 神经平面 身体双侧正常感觉 运动功能的最低脊髓节段 总损伤平面 感觉和运动平面可以不一致 左右两侧也可能不同 ASIA残损指数 A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤神经平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌在的肌力在3级及以上 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 病例 基本信息 某患者男25岁初中文化临床诊断 颈6椎板及颈6 7多发附件骨折查体 右左C5C6C7C8T1上肢总分 15 11 26分 右左L2L3L4L5S1下肢总分 0 0 0分 屈髋肌群伸膝肌群踝背屈肌群长伸趾肌群踝跖屈肌群 屈肘肌群伸腕肌群伸肘肌群中指屈肌群小指外展肌群 触觉针刺觉右左右左 康复训练 早期康复训练 急性不稳定期 卧床期 伤后2 4周急性稳定期 轮椅期 伤后4 8周以后目的 预防并发症防止废用综合征 中后期康复 损伤后3个月以后 主要以预防并发症 提高自理能力及生活质量为主 四肢瘫 T1以上 肌力 耐力加强训练上肢撑起训练轮椅活动 轮椅操纵训练上肢支具 自助具应用训练 一 正确的体位 仰卧位 下肢髋关节伸直 可轻度外展 膝关节伸直 踝关节背伸 足趾伸展位 上肢肩关节外展90度 肘关节伸直 手臂旋后 手指伸展 腕背伸40度 侧卧位 下肢髋关节20度屈曲 膝关节屈曲60度 踝关节背伸 足趾伸展位 下侧肩关节前屈90度 肘关节屈曲90度 上侧肩关节肘关节伸直 手及前臂中立位 二 关节活动度训练 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动 1 2次 d 每一关节在各轴向活动5 10次即可 以避免关节挛缩 进行被动活动时要注意动作轻柔 缓慢 有节奏 活动范围应达到最大生理范围 但不可超过 以免拉伤肌肉或韧带 髋关节外展要限制在45 以内 以免损伤内收肌群 对膝关节的内侧要加以保护 以免损伤内侧副韧带 在下胸段或腰椎骨折时 进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内 不可造成腰椎活动 禁止同时屈曲腕关节和指关节 以免拉伤伸肌肌腱 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及绳肌牵张运动需要特别强调 因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90 时才有可能独立坐在床上 这是各种转移训练和床上活动的基础 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位 可以使用肩矫形器 同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩 肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大 不可忽视 三 转移训练 1 翻身训练2 坐起训练 C5损伤翻身训练 3 床上横向 纵向转移 4 床 轮椅转移 辅助转移训练 床 轮椅前方转移训练 床 轮椅侧方转移训练 5 助行器内站立训练 6 助行器内迈步行走 7 助行器内摆步行走 轮椅的使用和选择 轮椅选择 1 座宽 坐下后臀部两边各有2 5cm的空隙 2 座深 小腿腓肠肌至座椅前缘的水平距离2 5 5 0cm 3 座高 坐下时大腿与座位前缘之间有2 5cm的空隙 座位的前缘比后缘可以高4cm 角度大约在3 以下 4 座垫 座上应放座垫 并在座垫下放硬质衬板 5 背高 靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部 腋窝下5 10cm 在躯干稳定性良好的情况下 可将靠背高度降低到腰部 以扩大身体活动范围 扶手高度 肩部放松 肘屈曲90 扶手比肘高2 5cm 7 脚踏板高度 脚踏板至地面的高度5cm 四 肌力 耐力增强训练 上肢肌肌力增强训练躯干肌肌力增强训练下肢肌肌力增强训练 上肢肌肌力增强训练 撑起训练 躯干肌肌肌力增强训练 仰卧起 五 长坐位平衡训练 六 步行训练 步行训练四点步态训练 左拐 右足 右拐 左足 两点步行走 摆至步训练 摆过步训练 七 上楼梯训练 八 膀胱功能障碍管理 1 膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法 主动收缩耻骨尾骨肌 肛门括约肌 每次收缩持续10s 重复10次 每日3 5次 2 排尿反射训练发现或诱发 触发点 通过反射机制促发避尿肌收缩 以进行主动排尿 常见的排尿反射 触发点 是轻扣耻骨上区 牵拉阴毛 摩擦大腿内侧 挤压阴茎龟头等 听流水声 热饮 洗温水浴等均为辅助性措施 叩击时宜轻而快 避免重叩 重叩可引起膀胱尿道功能失调 扣击频率50 100次 min 扣击次数100 500次 较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿 3 代偿性排尿方法训练通过手法和增加腹压等方式促进排尿 主要包括 1 Valsalva法 患者取坐位 放松腹部身体前倾 屏住呼吸10 12s 用力将腹压传到膀胱 直肠和骨盆底部 屈曲髋关节和膝关节 使大腿贴近腹部 防止腹部膨出 增加腹部压力 2 Crede手法 双手拇指置于髂嵴处 其余手指放在膀胱顶部 脐下方 逐渐施力向内下方压 也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动 加压时须缓慢轻柔 避免使用暴力和耻骨上直接加压 膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏 4 水出入量控制训练建立定时 定量饮水和定时排尿的制度 这是各种膀胱训练的基础措施 由于膀胱的生理容量以为400ml左右 因此每次饮水量以400 450ml为宜 以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右 饮水和排尿的时间间隔一般在1 2h 与体位和气温有关 卧位和气温低时排尿间隔时间缩短 反之延长 每日总尿量800 1000ml为宜 5 清洁导尿 间歇性导尿 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤 从而使上述膀胱训练可以有效地进行 同时在上述方法不能充分使膀胱排空时 可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿 减少膀胱感染的机会 具体方法参见 清洁导尿技术 九 排便管理 1 体位 坐位排便坐位时排便的能量消耗是3 6代谢当量 而卧位时是4代谢当量 2 定时排便 早5 00 7 003 肛门牵张技术 食指或中指戴指套 涂润滑油 缓缓插入肛门 把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉 可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛 同时扩大直肠腔 诱发肠道反射 促进粪团排出 4 药物 便秘时可使用肠道活动促进剂 缓泻剂 解痉剂和肛门润滑剂 石蜡油类 等5 饮食控制 改变饮食结构 尽量采用粗纤维饮食 避免刺激性食物 通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力 并保证合理的身体水平衡 6 运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力 对于长期卧床者尤为重要 7 腹部按摩 腹部按摩可通过皮肤 直肠反射 促进感觉反馈传入和传出 增强肠道活动 呼吸功能训练原因 呼吸肌瘫痪膈肌和部分辅助呼吸肌 C3 C5肋间肌的运动纤维 T1 T8腹肌 T7 T12呼吸道阻塞胸腹联合伤严重腹涨诊断 临床表现 血气分析 X线 肺功能检查保持呼吸道清洁 拍打 扣背 协助排痰 脊髓损伤的并发症 一 运动系统并发症 关节挛缩骨质疏松异位骨化痉挛 一 关节挛缩 机制 关节长期制动 肌肉痉挛 疼痛 软组织炎症 异位骨化 关节周围外伤诊断 检查关节活动度 排除痉挛 常见的包括掌指关节挛缩 髋关节屈曲或内收挛缩 膝关节屈曲挛缩 足下垂等预防 早期关节被动活动 使用夹板 肢体功能位保持治疗 矫正方法 伸展法 手法矫正 器具矫正 外科治疗 肌腱切断术 肌腱延长术 关节囊松解术 二 骨质疏松 原因不清 伤后制动和废用 血管功能障碍 内分泌因素临床表现 可无症状 部分腰背部疼痛或病理性骨折 发生率2 33 生化检查 血钙升高 骨吸收增加 血清碱性磷酸酶升高 骨形成活跃 X线 骨皮质变薄 骨小梁变细中断 骨髓腔变大骨密度 防治 被动活动 早期站立或行走训练 坐位平衡 主动运动 饮食 牛奶 坚果 日光照射治疗 无特效药物 二磷酸盐类 降钙素 雌激素 三 异位骨化 伤后1 4个月发生 常见并发症部位 关节周围 髋关节多见原因 关节的过度牵拉引起的损伤 是正常无钙化的组织发生了钙化诊断 伤后4 10周大关节周围出现肿胀和热感 肿胀消退后关节周围可触及硬性包块 影响关节活动度鉴别 深静脉血栓 超声多普勒 分期 4期 1期软组织炎性反映 局部肿胀 发热 硬性包块2期 与一期症状相似 X线检查为阳性 3期疼痛减轻 关节活动受限严重 4期 病变组织硬化 疼痛消失 X线显示病变部位骨性改变 X线 AKP 骨扫描 预防治疗 ROM练习要动作轻柔 手术治疗 深部温热疗法 放射线治疗 四 痉挛 发病 全部颈髓 75 胸髓和60 腰髓损伤患者诱发因素 体位改变 压疮 泌尿系感染 膀胱结石 便秘 情绪激动不良影响 肢体挛缩畸形 影响坐位平衡 移乘 ADL 诱发骨折 影响睡眠 排尿障碍可能好处 减少骨质疏松 预防肌肉萎缩 改善静脉回流 利用痉挛站立或做动作治疗 七阶段方案 预防和去处诱发因素 正确体位和关节活动度及牵张训练 物理疗法 冷热疗 生物反馈 外周神经或肌肉电刺激 主动被动运动 按摩 针灸 中枢性电刺激 和支具矫形器使用 抗痉挛药物 巴氯酚 安定等 和神经化学阻滞 肉毒素 利多卡因 鞘内注射药物 巴氯酚 吗啡 和神经根切断术 矫形外科手术 脊髓切开术 二 呼吸系统并发症 呼吸功能障碍及呼吸衰竭 死亡的主要危险因素原因 呼吸肌瘫痪膈肌和部分辅助呼吸肌 C3 C5肋间肌的运动纤维 T1 T8腹肌 T7 T12呼吸道阻塞胸腹联合伤严重腹涨诊断 临床表现 血气分析 X线 肺功能检查 治疗 开放气道 机械通气 抗生素应用 支持治疗康复 呼吸锻炼 练习腹式呼吸 膈肌加阻力增加胸壁运动 翻身 转体 被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度 保持呼吸道清洁 拍打 扣背 协助排痰 三 心血管系统并发症 深静脉血栓 发病率 13 15 多在伤后1个月原因 静脉淤血 高凝状态 手术后 血管内皮损伤诊断 症状及体征 下肢肿胀 疼痛 充血 浅静脉曲张 皮温升高 查体腓肠肌压痛 患肢周径增加 大腿相差4 6cm 小腿相差2 4cm实验室检查 血象及超声治疗 溶栓疗法 3天内抗凝疗法 3天后中药治疗 活血化淤手术治疗 保守治疗无效预防 避免下肢静脉输液 不宜膝下垫枕 每日被动活动 气压助动仪 四 消化系统并发症 便秘 休克期 3 6周 多大便失禁原因 缺乏胃结肠反射 结肠顺应性降低 餐后结肠运动和电活动不增加 直肠的排便反射消失治疗 促进肠蠕动 训练排便反射方法 训练每天坐位 增加腹压 适当刺激 药物或手 肛门 改善饮食结构 药物灌肠 针灸 五 泌尿系统并发症 脊髓损伤后排尿障碍脊髓休克期的排尿障碍 膀胱逼尿肌完全性麻痹 尿道括约肌张力下降 但不完全丧失 表现尿潴留脊髓休克期后排尿障碍 骶髓以上损伤 排尿中枢完整 逼尿肌反射性收缩 不自主性排尿 存留残余尿圆锥或骶神经根完全性损伤 逼尿肌无收缩和无反射 尿潴留 通过增加腹压排尿 尿流动力学检查 目的 了解逼尿肌功能 收缩力 顺应性 稳定性 与外括约肌的协调性 膀胱出口功能 有无梗阻 膀胱压力 建议脊髓休克结束后 伤后2 6周 内容 尿流率 单位时间内排出的尿量膀胱压力容积 正常无残余尿 膀胱充盈压15cmH20 顺应性良好 没有无抑制性收缩 有排尿感觉时容量100 200ml 膀胱容量400 500ml 排尿及终止排尿受意志控制 SCI后膀胱功能障碍 逼