财险公司新型农村合作医疗保险方案.docx

财险公司新型农村合作医疗保险方案 一、投保范围及方法 凡是参加了县“新型农村合作医疗”的人员均可作为被保险人，向中国财产保险公司投保“新型农村合作医疗”补充医疗保险。 二、保险保障 对于符合县农村合作医疗保险医疗费用支付范围及标准规定，直接用于治疗的住院医疗费用，保险公司对于每次住院医疗费用经县新型农村合作医疗中心报销后个人负担费用达到或超过2500元（含自费药及其他各项医疗费用）的给予以下补助： 个人负担费用2500元5000元阶段的,按8%给予补助; 个人负担费用5000元10000元阶段的,按10%给予补助； 个人负担费用10000元20000元阶段的,按12%给予补助; 个人负担费用20000元50000元阶段的,按15%给予补助; 个人负担费用超过50000元的,按20%给予补助。 每人每年最高补助限额3万元。 例：县长山镇某村村民王某，因慢性重型肝炎于07年5月5日至5月7日在县人民医院住院治疗，因病情恶化转到四川华西医大附院继续治疗57天，共花去各项医疗费用总计元，县新型农村合作医疗中心按规定给予10000元补助，王某需个人承担医疗费用元。保险公司按“个人负担费用超过50000元的,按20%给予补助”的规定，给予王某元补助金（计算方式：20%=）。 三、保险费 以户为单位，每人每年10元，在征收新农合基金时同步由参保人员自愿缴纳。 四、保险期限 保险期限为一年。即于2016年1月1日起至2016年12月31日止。 五、除外责任 参保人员住院治疗，有下列情形之一的，不得享受新型农村合作医疗补充医疗保险待遇： （一）住院医疗范围以外的医疗服务。 （二）不按县农村合作医疗暂行办法要求的就医行为，如非急诊未经镇农医办批准，不到定点医院就医，不符合转院规定等。 （三）属其他责任人应承担的责任，如工伤事故（包括家庭作坊）、交通事故、医疗事故、计划生育等。 （四）属个人行为不当、违法乱纪所发生的医疗费用，如打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、性病、封建迷信和邪教所致疾病的医疗服务费用。 （五）镶牙、眼晶体、配镜、按摩、医学美容等特殊服务费用，就医交通费（急救车费）、住院陪护费、营养费、自请医生费、自购药品、分娩、妇女孕期的检查费、门诊CT和核磁共振检查费、矫形、康复治疗等费用。 六、保险服务 （一）理赔服务工作组 常设领导班子，公司专门成立县新农合补充大病医疗保险领导小组，专门负责理赔服务工作，监督理赔质量，确保品质服务的贯彻落实！ 县“新农合”补充大病医疗保险领导小组成员 略 项目总联络人: 县营销服务部副经理，。 联系电话:。 （二）理赔流程 住院-出院-在新农合报销后，资料齐全后交保险公司-医疗核赔-赔付补偿金 在理赔上，客户服务工作重点强调“三个度”： 速度客户交齐资料后立即厘算赔付； 态度热情、周到、细致、耐心，急客户之所急，想客户之所想的用心服务； 尺度强调赔偿准确性，既不惜赔，亦不滥赔，体现我公司的高效率、高质量。 信息反馈与监督： 认真施行我司回访制度，主动、及时对客户回访，征求他们对我公司在补偿等各服务环节工作的意见，收集汇总后加以改进和完善。 聘请卫生局相关人员为“参合监督员”，对全县各医疗机构医疗服务行为和药品及服务价