心律失常教案完整版本.ppt

心律失常 第一节概述 一 心脏传导系统的解剖 心脏起搏传导系统示意图 窦房结 结间束 房室结 房间束 房室束 右束支 左束支 心律失常 总论 8 二 心律失常分类 一 定义 各种原因使心脏冲动形成和 或冲动传导发生障碍造成心脏冲动起源部位 活动频率 节律及冲动在心房 心室内传导时间 顺序的异常称心律失常 二 心律失常的分类按其发生原理分类一 冲动起源异常所致心律失常 一 窦性心律失常1 窦性心动过缓2 窦性心动过速3 窦性心动不齐4 窦性停搏心律失常 总论 9 窦性心律失常 心律失常 总论 10 二 异位心律1 被动性异位心律 1 逸搏 房性 房室交界区 室性 2 逸搏心律心律失常 总论 11 被动性异位心律 心律失常 总论 12 2 主动性异位心律 1 期前收缩 2 阵发性心动过速 3 房扑 房颤 4 室扑 室颤心律失常 总论 13 主动性异位心律 心律失常 总论 14 二 冲动传导障碍 一 生理性传导阻滞1 干扰2 脱节 房室分离 3 室内差异性传导心律失常 总论 15 干扰和分离 心律失常 总论 16 二 病理性传导阻滞1 窦房传导阻滞2 房内传导阻滞3 房室传导阻滞4 室内传导阻滞心律失常 总论 17 窦房传导阻滞 心律失常 总论 18 房内传导阻滞 心律失常 总论 19 房室传导阻滞 心律失常 总论 20 室内传导阻滞 心律失常 总论 21 三 传导途径异常1 预激综合症2 反复心律心律失常 总论 22 预激综合征示意图 心律失常 总论 23 按临床心率变化分类 临床上 心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常 一 快速性心律失常 1 过早搏动 房性 房室交界性 室性 2 心动过速 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 室性心动过速 3 扑动和颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动4 可引起快速性心律失常的预激综合征 3 扑动和颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动4 可引起快速性心律失常的预激综合征 二 缓慢性心律失常 1 窦性窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征2 房室交界性心律3 心室自主心律 三 发生机理冲动形成异常 冲动传导异常或二者兼有 一 冲动形成异常1 正常自律状态最高与潜在起搏点 正常起搏点 由于植物神经系统兴奋性改变或其内在病变使自律性增高 2 异常自律状态原无自律性的心肌细胞在病理情况下出现异常自律性 3 触发活动一次动作电位后除极触发激动 后除极一次动作电位复极过程中或复极完毕后的阈下除极 若后除极的振幅增高并达除极阈值时可引起一次或连续除极为触发活动 病因局部儿茶酚胺浓度升高 低钾 高钙 洋地黄中毒等 二 冲动传导异常 冲动传导减慢或阻滞可导致潜在起搏点脱逸或致折返性快速心律失常 1 折返 是快速心律失常中最常见的发生机理 产生折返的条件l心脏两个或多个部位电生理不均一性这些部位互相连接形成一个闭合环l其中一条通道单向传导阻滞l冲动在另一条通道传导缓慢 使原先单向阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性l原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动冲动在环内反复循环 引起持续快速心律失常 折环机制所致快速心律失常特点程序刺激或快速起搏能诱发和终止心动过速 房室结折返示意图 2 传导功能障碍 各种类型 不同程度的传导阻滞 3 不应期影响 生理性阻滞 干扰两个冲动相距太近 第二个冲动到达时该处正处于前一个冲动的绝对不应期或相对不应期 第二个冲动不能传入或传导减慢 4 附加传导途径正常传导系统之外另有附加的传导途径 预激 窦房结发放的冲动除沿正常传导系统下传外还能沿附加传导途径提前下传心室 可引起折返性快速心律失常 四 诊断方法 一 病史发生时情况 诱发因素 发作时伴随症状 如何终止 有无心脏病史 二 心脏听诊心率 心律 心音 三 心电图诊断心律失常最重要的方法 可明确心律失常存在及类型 四 动态心电图 HOLTER 连速记录24小时心电图 可能记录到心律失常发作 病人日常生活 工作不受限制 五 运动试验部分心律失常在运动中出现 六 食管心电图左心房后面比邻食道 将电极放置于食道的心房水平时能记录到心房电位 同时可进行心房 心室 快速起搏或程序刺激进行心脏电生理检查 七 信号平均技术记录心室晚电位部分病人QRS波终末部分或ST段存在低振幅 5 25UV 电活动为心室晚电位 他是局部心室肌除极延迟所致 心室晚电位存在为折返形成提供有利基础 心机梗塞后存在心室晚电位 室性心律失常 室速 室颤 发生率高 八 心脏电生理检查l检查经有创 心腔内 无创 食管心房调搏 测定心脏不同组织的电生理功能 诱发临床出现的心律失常l治疗l判定预后l适应症病态窦房结综合征 房室室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥 五 心律失常的治疗 一 病因治疗是心律失常的根本性治疗措施 冠心病心肌缺血 改善心肌供血 减少心肌耗氧量 电解质紊乱 纠正 心律失常消失 二 抗心律失常药物治疗最常用 1 缓慢性心律失常增加心肌自律性或加速传导拟交感神经药 异丙肾上腺素 抑制迷走神经药 阿托品 2 快速性心律失常减慢传导 延长不应期 兴奋迷走神经 抗心律失常药3 抗心律失常药物常按药物对心肌细胞动作电位作用分类分四大类 类钠通道阻滞剂抑制0位相除极延长有效不应期 降低自律性 减慢传导速度 根据作用程度不同再分为 亚类 分别以奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮代表 类 受体阻滞剂抑制4位相除极及传导速度 类阻断钾通道 延长不应期 延长动作电位 胺碘酮 索他洛尔 类钙通道阻滞剂阻断慢钙通道 抑制4位相除极 延长房室传导时间与有效不应期 维拉帕米地尔硫卓 在使用抗心律失常药物时应注意的两个问题 某些抗心律失常药物负性肌力作用 受体阻滞剂 维拉帕米抗心律失常药物的促心律失常作用出现新的心律失常 原有的心律失常加重 三 非药物治疗 1 机械刺激兴奋迷走神经 压迫眼球 按摩颈动脉窦 刺激咽喉 2 电复律短时间内经胸壁或心脏通过高压强电流 人为使所有心肌纤维在瞬间同时除极 异位心律也被消除 此时窦房结自律性最高 窦房结发放的冲动控制整个心脏 转复窦性心律 主要用于终止异位快速心律失常和心室颤动 3 心脏起搏器低能量电流按预定频率有规律地刺激心房 心室维持心脏活动 用于缓慢性心律失常4 介入性治疗将治疗用的器件通过各种途径送入心脏 血管内来施行的治疗 射频消融术 四 外科手术治疗 去除病因 治疗心律失常 第二节常见心律失常 窦性心律失常 正常的窦性心律起搏点 窦房结频率 60 100bpm心电图 P avF直立 PavR倒置 P R间期0 12 0 20S 窦性心动过速 诊断 符合窦性心律的特点 频率超过100bpm 多在100 180bpm临床意义 生理 吸烟 激动 运动等病理 发热 甲亢 贫血 休克 心衰 药物等治疗 一般不必治疗 治疗原发病 必要时可使用 RB 窦性心动过缓 诊断 符合窦性心律的特点 频率低于60bpm 临床意义 生理 青年人 运动员 睡眠病理 甲减 低温 颅内疾病 严重缺氧 药物治疗 无症状 不需治疗有症状 药物 起搏器 窦性停搏 概念 窦房结在一个不同长短的时期内不产生冲动 ECG 较正常PP间期显著延长的间期内无P波或P波与QRS波均不出现 长PP与基本窦性PP无倍数关系 可出现逸搏 病态窦房结综合征 概念 由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍 从而产生多种心律失常的综合表现 ECG 1 持续而显著的窦性心动过缓 50bpm以下且非药物引起 2 窦性停搏与窦房传导阻滞3 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4 心动过缓 心动过速综合征5房室交界区逸搏心律 心电生理检查1 固有心率方法 谱萘洛尔0 2mg kg10分钟后予阿托品0 04mg kg静注参照公式 118 1 0 75x年龄 2 窦房结恢复时间与窦房传导时间 无治疗 症状者 不需治疗 定期随诊观察有症状者 起搏器治疗 有心动过速者治疗心动过速 过早搏动 Prematurebeat 过早搏动简称早搏 系窦房结以外的异位起搏点 心房 心室 房室结区 提前发出激动所致 也称期前 期外 收缩 可发生于正常人 也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等 临床表现 一 症状早搏可无症状 也可有心悸或心跳暂停感 频发早搏使心排血量降低时引起乏力 头晕及胸闷 并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重 二 体征 体检可发现在基本心律间夹有提前搏动 其后有一较长间歇 早搏呈二联或三联律时 可听到每2或3次心搏后有一次间歇 早搏的第一心音增强 第二心音相对减弱甚至消失 心电图特点 可分为房性房室交界处性和室性三种 其中以室性最为多见 其次为房性 交界性 一 房性早搏 提前出现的P波 形态与窦性心律的P波不同 P R间期 0 12秒 QRS波群大多与窦性心律相同 有时稍增宽或呈畸形 称为室内差异性传导 需与室性早搏鉴别 不完全代偿间歇 提早畸形P 波之后无QRS波出现 称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏 二 房室交界处性早搏 提早出现的QRS波群 其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导 QRS波群前后有时可见逆行P波 P为逆行型 可位于QRS前 P R 0 12 中 后 R P 0 20 其代偿间期可为不完全性或完全性 房室交界处性过早搏动 三 室性早搏 有提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限大多 0 12秒 其前无相关的P波 T波与QRS波群主波方面相反 S T段随T波方向移位 有完全性代偿间歇 室性早搏的类型 间位性室早二联律三联律成对室早多源及多形室早 频发室早 多源 多形室早 成对室早 RonT室早 完全代偿间歇 不完全代偿间歇 临床意义 早搏发生在无器质性病变的心脏 多无临床意义 也可见于各类器质性心脏病 如频发房性早搏 见于二尖瓣病变 甲状腺功能亢进或冠心病 尤其是多源性的 可能是心房颤动的前奏 应引起重视的室性早搏 频发 5次 分或30次 小时 持续呈联律的 连续发生2 3次早搏 呈多源性或短阵心动过速以及R on T者 QRS波群畸形显著或时限 0 14秒者 急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏 洋地黄或锑剂中毒 低血钾引起的室性早搏 治疗 治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速 心室颤动和心源性猝死 但室早和心源性猝死的因果关系尚未确定 也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生 此外必须提出 抗心律失常药物本身也能致心律失常 因此 抗心律失常药物的选择必须审慎 一 无器质性心脏病的室早 室早并不增加其死亡率 对无症状的孤立的室早 无论其形态和频率如何 无需药物治疗 有症状出现时 首先应向病人解释 减轻其焦虑 无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状 二 对有器质性心脏病的室早 应对其原发病进行治疗 当心电图监测显示短阵连续的室早 或室早引起心绞痛等严重症状时 应对室早进行治疗 需紧急处理的室性早搏可静注50 100mg利多卡因 三 房性早搏 积极治疗病因 去除诱因 如需要可选用下列药物治疗 肾上腺素能受体阻滞剂 异搏定 洋地黄类 适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏 阵发性心动过速 ParoxysmalTachycardia 阵发性心动过速为突然发作 突然终止 快速而规则的异位心律 根据异位冲动起源部位分为室上性 起源于希氏束分支以上 室性 阵发性室上性心动过速远比阵发性室性心动过速多见 阵发性室上性心动过速绝大部分由折返机制引起 折返可发生在窦房结 房内 房室结 房室 阵发性室上性心动过速 一 病因 功能性 多无器质性心脏病二 临床表现 心动过速突发 突止 持续时间不一 可能持续数秒 数小时或数日 心悸可能是唯一的症状 根据发作时心率 持续时间伴发心脏病严重情况可出现相关的症状 体征 心率快 节律整齐 三 心电图心率快150 250次 分 节律整齐QRS波群同窦性心律时形态 也可伴畸形 频率依赖性心室内传导改变 P 波为逆行 常埋于QRS波内或在其终末部分 P 波与QRS波有恒定关系 起始突然 常由早搏触发 阵发性室上性心动过速 四 治疗治疗原则 终止发作 预防复发 巩固疗效 减少危害 急性发作时的治疗 一 刺激迷走神经的机械方法1 摒气法2 刺激咽喉部3 颈动脉窦按摩4 压迫眼球 二 药物治疗腺苷与维拉帕米首选减慢房室传导使单向阻滞变双向阻滞终止折返洋地黄心衰伴室上速 2W内未用洋地黄者首选受体阻滞剂无禁忌症时用 a c 类抗心律失常药不常规用 三 人工心脏起搏超速抑制或程序刺激 四 同步直流电复律上述治疗无效时可用此法 但主要用于血流动力学障碍明显者 预防复发 症状不重 无基础心脏病 偶然发作 不处理症状重 有基础心脏病 频繁发作 口服药洋地黄长效钙拮抗剂长效普萘洛尔其它起搏器治疗手术治疗消蚀术 PSVT治疗的里程碑 阵发性室性心动过速 一 病因多见于有器质性心脏病的病人 个别发生于无器质性心脏病者 二 临床表现因发作时心室率 发作持续时间 基础心脏疾病不同而各异 体征 心率140 220bpm 心律轻度不规则 心音强度不一 静静脉可见巨大 波 三 心电图3个或3个以上室性早搏连续出现QRS宽大畸形 时限 0 12s ST T改变心室率140 220bpm 轻度不规则房室分离心室夺获 室性融合 四 治疗原则 无症状的无器质性心脏病基础的非持续性室速 不需治疗持续性室速 要治疗有器质性心脏病的非持续性室速 要治疗 1 终止发作无血流动力学障碍 一般用药物 如 利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 普罗帕酮 胺碘酮 直流电复律有血流动力学障碍 直流电复律2 预防复发寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变 低K 心肌缺血 低BP等 药物预防 单一 联合埋藏式心脏自动复律除颤器 手术 心房纤颤 房颤 是成人最常见的心律失常之一 有阵发性 能自行终止 持续性 持续存在1年 持久性 房颤持续存在 1年 三类 阵发性可转为持续性 1 病因 正常人 房颤发生于无心脏病基础者称 孤立性房颤 器质性心脏病各种心脏病占房颤大多数 风心病二尖瓣病变 冠心病 高心病最常见 2 临床表现与心室率的快慢有关 房颤时 房室传导系统仅能接受部分心房激动的下传 心率接近正常且无器质性心脏病可无明显症状 心室率快且心功能不全者 心排血量 心衰 晕厥 心绞痛 房颤时心房有效收缩消失 心排血量减少 25 房颤时心房内血液淤滞 心房附壁血栓形成 栓子脱落 体循环栓塞体征体征三个不一致第一心音强弱不等 心律绝对不齐 心率与脉搏不等 脉率 心率 脉搏短绌 3 心电图特点 心房活动变为形态 振幅不规则的f波 频率350 600次 分 心室率极不规则 QRS形态多正常 房颤心电图 4 治疗 l原则减慢快速的心室率 酌情恢复窦性心律 预防复发及病因治疗 预防血栓栓塞l控制心室率房颤未接受药物治疗 房室传导系统功能正常者心室率 100次 分目标安静状态60 80次 分轻微活动100次分药物洋地黄合并心衰时首选受体阻滞剂维拉帕米 l复律转复窦性心律 心房肌收缩 心排血量 防止心房内附壁血栓形成和栓塞现象 方法电复律药物复律 胺碘酮 奎尼丁 l预防栓塞抗凝房颤持续超过48小时均应抗凝华法令 阿斯匹林 心房颤动使心排出量明显减少 如能转变为窦性心律则对病人有利 但无论是电复律或药物复律都有一定的危险 且复律后还必须长期服药维持 复发率高 因此 在考虑复律时 须根据病人具体情况 估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性 权衡利弊而作出决定 房室传导阻滞 AtrioventricularBlock 心律失常 AVB 2 房室传导阻滞 房室传导阻滞 心律失常 AVB 3 定义与分类 房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞 分为不完全性和完全性两类 前者包括第一度和第二度房室传导阻滞 后者又称第三度房室传导阻滞 阻滞部位可在心房 房室结 希氏束及双束支 分类Io IIo IIIoAVB不完全性 完全性AVB心律失常 AVB 4 病因1 心肌炎性病变2 心肌缺血或坏死病变3 传导系统或心肌退行性变4 损伤性病变5 先天性传导系统缺失6 传导系统功能性改变A 迷走神经功能亢进B 药物作用C 电解质紊乱心律失常 AVB 5 临床表现与体征 第一度房室传导阻滞患者常无症状 听诊时心尖部第一心音减弱 此是由于P R间期延长 心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致 第二度 型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉 听诊时有心搏脱漏 第一心音强度可随P R间期改变而改变 第二度 型房室传导阻滞病人常疲乏 头昏 昏厥 抽搐和心功能不全 常在较短时间内发展为完全性房室传导阻