心房颤动伴心功能不全案例分析完整版本.pptx

心房颤动伴心功能不全案例分析 病史摘要 一般情况女 79岁 身高155cm 体重48kg 因 发作性心悸 胸闷5个月 加重伴喘憋2天 入院 患者于5个月前出现阵发性心悸 当时自摸脉搏微弱 伴有头晕及肢体无力 无胸痛大汗 无咳嗽咳痰及咯血 无一过性晕厥黑曚 无视物旋转 恶心 呕吐 持续数分钟 休息后可缓解 Page 2 4个月前再次出现上述症状 于当地医院住院治疗动态心电图检查 阵发性房速 超声心动图检查 右心稍大 二尖瓣中度返流 三尖瓣重度返流 主动脉瓣中重度返流 肺动脉瓣轻度返流 当地住院治疗诊断为 老年退行性瓣膜病 心律失常 短阵房速 出院后未正规口服药物 Page 3 病史摘要 2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸 伴喘憋 入我院门诊既往史高血压病病史6年 最高达160 90mmHg 未正规服用药物治疗 无家族遗传病史 否认食物及药物过敏史 Page 4 病史摘要 入院查体 体温 36 脉搏 107次 分 呼吸 18次 分 血压 113 67mmHg 口唇紫绀 颈软 无抵抗 颈动脉搏动正常 颈静脉怒张 气管居中 肝颈静脉回流征阳性 双肺呼吸音粗 可闻及湿性啰音 心前区隆起 心尖搏动向左侧移位 可触及心前区抬举性搏动 心浊音界向左侧扩大 心室率120次 分 房颤律 二尖瓣听诊区可闻及2 6级收缩期杂音 无心包摩擦音 Page 5 入院查体 腹部柔软 无压痛 反跳痛 肝脏肋下3横指可触及 脾脏未触及 双下肢无浮肿 Page 6 入院诊断 1 老年退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全阵发性心房颤动心功能 级 NYHA分级 2 高血压病 2级 很高危 Page 7 入院诊断 治疗经过 Page 8 治疗经过 4月18日 D1 患者诉阵发性心悸 夜间半卧位入睡 查体 同入院查体 辅助检查 生化 ALT61 1U L 脑利钠肽前体4935pg ml Page 9 治疗经过 4月19日 D2 患者诉胸闷气短较前好转 夜间半卧位入睡 查体 口唇紫绀 颈静脉怒张 右下肺呼吸音减低 双肺可闻及湿性啰音 心率120次 分 房颤律可闻及杂音 肝大肋下3横指 双下肢无水肿 胸片 双侧胸腔积液 血生化 ALT 69 1U L K 2 97mmol L 脑利钠肽前体 7519pg ml 前日出入量 入量 490ml 尿量 2120ml Page 10 治疗经过 Page 11 4月19日 D2 治疗经过 4月20日 D3 患者诉呼吸困难较前好转 夜间可半卧位入睡 查体 双肺呼吸音粗 湿性啰音减少 右下肺呼吸音低 心率115次 分 房颤律 双下肢无水肿 超声心动图 左房 右心稍扩大 二尖瓣中 重度反流 三尖瓣重度反流 主动脉瓣 肺动脉瓣轻度反流 右侧大量胸腔积液 左侧可见少量胸腔积液 血生化 ALT44 8U L K 2 94 脑利钠肽前体2756pg ml前日出入量 入量 1010ml 尿量 3220ml Page 12 治疗经过 Page 13 4月20日 D3 治疗经过 4月23日 D6 患者诉呼吸困难较前明显好转 精神尚可 能进食少量软饭 测体重患者体重已减轻1 3kg 查体 BP147 92mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率85次 分 未闻及杂音 双下肢无水肿 床旁超声示 右侧胸腔积液较前减少 左侧未见胸腔积液 生化 K 4 18mmol L 脑利钠肽前体647 3pg ml 血清尿酸465 2 mol L 凝血功能 INR1 7 前日出入量 入量1725ml 出量1800ml Page 14 治疗经过 Page 15 4月23日 D6 停用氯化钾缓释片加用 治疗经过 4月26日 D9 患者未诉活动后呼吸困难 夜间可平卧入睡 能进食少量软饭 查体 BP133 70mmHg神清 双肺呼吸音清 右下肺呼吸音减低 未闻及干湿性罗音 心率80次 分 未闻及杂音 双下肢无水肿 生化 3 78mmol L 脑利钠肽前体238 2pg ml凝血功能 INR2 3 前日出入量 入量1260ml 出量1460ml Page 16 治疗经过 Page 17 4月26日 D9 将美托洛尔片和氯沙坦片加量 治疗经过 4月28日 D11 患者一般状况好 未诉不适 查体 BP118 65mmHg 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心率80次 分 心脏杂音性质同前 双下肢无水肿 目前患者心率控制较好 血压平稳 心衰症状改善 病情平稳出院 Page 18 出院带药 Page 19 出院带药 治疗方案分析 Page 20 AmJCardiol 2003 91 suppl 2 AF HF 房室失同步 室率快 室率不规则 所用药物毒性 容量 压力负荷 间质纤维化 不应期改变 各向异性传导 AF导致HF HF导致AF 患者心衰治疗方案分析 Page 22 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标改善症状防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 改善症状的药物1 利尿剂 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 作用机制 主要作用于亨利氏髓袢升支粗段 通过抑制Na K 2Cl 载体系统 使尿中Na Cl 和水的排泄增加遏制心衰时的钠潴留 减少静脉回流和降低前负荷 从而减轻肺淤血 提高运动耐量用法用量 通常从小剂量开始 如呋塞米每日20mg 或托拉塞米每日10mg 氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加 体重每日减轻0 5 1 0kg Page 24 HF REF的药物治疗 利尿剂 不良反应1 电解质丢失 引起低钾 低镁血症 而诱发心律紊乱 当RAAS高度激活时尤易发生 2 神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统 特别是RAAS 3 低血压和氮质血症 Page 25 HF REF的药物治疗 利尿剂 适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂 I类 C级 应用方法从小剂量开始 体重每日减轻0 5 1 0kg为宜病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标 Page 26 HF REF的药物治疗 利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留 伴有高血压保钾利尿剂 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 啰音消失平卧入睡 啰音减少呼吸困难减轻 半卧位入睡肝大 啰音 托拉塞米20mgivst 托拉塞米20mgivst 本患者利尿剂的应用 呋塞米20mgqd螺内酯20mgqd 本患者利尿剂的应用 用药教育监测体重 观察水肿情况病情控制后以最小有效剂量长期维持服用时间 清晨服用监护要点监护电解质 低钾血症监护肾脏功能 Page 28 HF REF的药物治疗 地高辛 作用机制 通过抑制衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 提高细胞内Ca2 水平 从而发挥正性肌力作用通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用 Page 29 HF REF的药物治疗 地高辛 注意事项 地高辛中毒表现胃肠道反应 纳差 恶心 呕吐等心脏反应 各种心律失常 室早 房室传导阻滞 阵发性或加速性交界性心动过速 阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞 室速 窦性停搏 室颤等神经系统表现 头痛 失眠 忧郁 眩晕 神志错乱视觉改变 黄视或绿视 Page 30 HF REF的药物治疗 地高辛 地高辛中毒 原因年龄 70岁左右半衰期延长 新生儿肾清除 电解质紊乱 低钾 低镁 高钙肾衰 约80 的地高辛以原形由肾脏排泄药物相互作用 排钾利尿药 抗心律失常药 钙盐 ACEI ARB等伴随疾病 冠心病 高心病 肺心病 心梗等伴心肌细胞缺血缺氧疾病 甲亢等投药过量 0 8 2 0ng ml Page 31 适应证 a类 B级 已用利尿剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 而仍持续有症状LVEF 45 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合对心衰患者总死亡率影响为中性应用方法0 125 0 25mg d 老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用NYHA 级不应用 HF REF的药物治疗 地高辛 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 本患者地高辛的应用 Page 33 地高辛0 125mg Page 34 本患者地高辛的应用 用药教育不要自行更改服药剂量合用药物时告知医生在服用地高辛注意识别中毒反应并及时就诊 消化道 神经系统 视觉监护要点监护电解质 低钾血症增加心律失常几率监护肾脏功能监护中毒反应 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 负性肌力药 以往一直被禁用于心衰的治疗b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明治疗初期对心功能有明显的抑制作用 LVEF降低长期治疗 3月时 则一致改善心功能 LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的 生物学效应 而且是一种时间依赖性生物学效应阻断神经内分泌系统 阻断心肌重塑 Page 35 交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程 交感神经激活 心力衰竭 交感神经系统和RAAS过度激活 去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放 心率 心肌耗氧 和外周血管阻力 升高血压 加重心肌缺血 并构成心肌重构 心脏扩大 慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志2002 30 1 7 23 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善心功能 抑制心肌重构降低住院率改善NYHA心功能分级和生活质量预防猝死 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 禁忌证伴 度及以上房室传导阻滞患者禁用 39 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 分类 1 高心脏选择性 metoprololbisoprololatenolol2 非心脏选择性 propranololsotalol3 兼有 及 受体阻滞 carvedilollabetalol 如何选用 1 使用亲脂性 心脏选择性或无ISA2 类型 metoprololbisoprololcarvedilol3 原则 小剂量开始 逐渐增加达最大耐受量 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 用法用量初始剂量宜小2 4周剂量递增一次目标剂量心率55 60次 分开始使用时间既往 强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用新指南 对轻中度水肿 尤其住院患者 可与利尿剂同时使用 Page 40 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 不良反应低血压 一般出现于首剂或加量的24 48h内液体潴留和心衰恶化 用药期间如有心衰有轻或中度加重 首先应加大利尿剂用量心动过缓和房室阻滞 如心率低于55次 分 或伴有眩晕等症状 或出现 度房室阻滞 应减量或停药禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓 心率 60次 分 度及以上房室阻滞 除非已安装起搏器 Page 41 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 本患者 受体阻断剂的应用 选择的药物酒石酸美托洛尔片应用时机入院第二天初始剂量6 25mgbid加量的时间 剂量用药后第八天 12 5mgbid Page 42 Page 43 美托洛尔6 25mgbid Page 44 本患者美托洛尔的应用 用药教育不要自行停药或更改服药剂量定期监测血压监测体重和水肿情况监测心率 ACEI为慢性心衰治疗的基石 降低心衰患者病死率可抑制RAAS 对循环和组织RAAS均有作用可抑制缓激肽降解 提高缓激肽水平ARB能够提供类似的保护作用阻断AT1受体增加的Ang 与AT2受体结合激活激肽 NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用 Page 45 HF REF的药物治疗ACEI ARB 适应证所有EF值下降的心衰患者 必须且终身使用 除非有禁忌证 类 A级 阶段A 即心衰高发危险人群 应该考虑用ACEI来预防心衰 a类 A级 不能耐受ACEI的患者使用ARB 类 A级 46 HF REF的药物治疗ACEI ARB 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 应用方法小剂量开始 逐步加至目标剂量尽早应用 47 HF REF的药物治疗ACEI ARB 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 注意事项不良反应低血压 肾功能恶化 高血钾 偶见血管性水肿禁用或慎用严重肾功能衰竭妊娠既往喉头水肿双侧肾动脉狭窄左室流出道梗阻高血钾 48 HF REF的药物治疗ACEI ARB 本患者ACEI ARB的应用 选择的药物氯沙坦钾片额外的降尿酸作用 D6 血清尿酸465 2 mol L 初始剂量12 5mgqd用药教育坚持服药监测血钾 血压及肾功能 Page 49 醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用长期应用ACEI ARB 出现 醛固酮逃逸 降低心衰患者的猝死率适应证 从III IV及扩大到II级心功能 所有EF 35 已用ACEI ARB和 受体阻滞剂 仍持续有症状 NYHA 级 I类 A级 AMI后 LVEF 40 有心衰症状或既往有糖尿病史 也推荐使用 I类 B级 50 HF REF的治疗 醛固酮受体拮抗剂 应用方法从小剂量开始 逐渐加量螺内酯不推荐应用大剂量螺内酯 初始10 20mg d 目标剂量20mg d禁忌证血钾 5 0mmol L肌酐 2 5mg dL或eGFR 30mL min 1 73m2 不良反应螺内酯可引起男性乳房增生 停药后可恢复 51 HF REF的治疗 醛固酮受体拮抗剂 患者房颤治疗方案分析 Page 52 房颤的药物治疗 AF治疗的目的预防血栓栓塞控制心率转复房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗 针对房颤病人常见基础疾病 如高血压 冠心病 心力衰竭及高胆固醇血症等 房颤的治疗原则 本患者年龄 79y房颤类型 持续性房颤器质性病变 心房增大个人意愿 不愿进行手术治疗本患者AF治疗的方案预防血栓栓塞控制心率进行上游治疗 改善患者心衰纠正心律紊乱 不以恢复窦性心律为主要治疗目的 房颤的流行病学 房颤 AF 是最常见的慢性持续性心律失常中国人房颤患病率为0 7 卒中是房颤最常见和最严重的并发症每6个卒中患者中就有1例患有房颤抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段阿司匹林 华法林 新型抗凝药 周自强 胡大一 陈捷 等 中国心房颤动现状流行病学研究 中华内科杂志 2004 43 4912494 使用CHA2DS2 VASc积分系统来预测卒中风险 老 新 本患者卒中风险 凝血因子 华法林药理作用机制 活性结合于磷脂表面 1 KO reductase warfarin敏感2 K reductase warfarin相对抵抗 蛋白S蛋白C 58 静脉血栓和心腔内血栓的机制相似 动脉血栓 静脉血栓 血流速快 血流速慢 华法林的应用 首次给药后2 7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1 3mg不建议负荷剂量不需迅速抗凝时 小剂量开始逐渐调整通常2 4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用 监测不方便老年和具有出血危险患者 Page 60 华法林的剂量调整 以INR为调整剂量的依据INR应控制在2 0 3 0 Page 61 INR 临床事件 凝血 出血 药物 药物 2 0to3 0 治疗窗 华法林的剂量调整 治疗过程中剂量调整应谨慎 频繁调整剂量会使INR波动如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量 一次升高或降低不急于改变剂量 而应寻找原因剂量调整幅度较小时 可计算每周剂量 比调整每日剂量更精确如INR超过目标范围 可升高或降低原剂量的5 20 调整剂量后加强监测 Page 62 INR异常升高的处理建议 63 影