心血管内科-感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎 中山大学附属一院心内科吴杏 定义 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis 指因细菌 真菌和其他微生物 如病毒 立克次体 衣原体 螺旋体等 直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症 有别于由于风湿热 类风湿 系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎 微生物感染心内膜面 伴赘生物形成 赘生物 大小不一 形状不等的血小板和纤维素团快 内含大量微生物和少量炎症细胞 分类 自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉成瘾心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 病因链球菌 65 葡萄球菌 25 急性 金黄色葡萄球菌亚急性 草绿色链球菌真菌少见近年来由于普遍地使用广谱抗生素 致病菌种已明显改变 几乎所有已知的致病微生物都可引起本病 易患因素 心脏瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣先天性心脏病 室间隔缺损 动脉导管未闭 F4日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗 各种内镜检查等诊断技术的应用 心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用 使医源性 获得性感染性心内膜炎越发常见 发病机制 器质性心脏病 心脏瓣膜病 先天性心脏病 血小板微血栓和纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 外源性感染 感染性心内膜炎 病理 心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落导致栓塞血源性播散激活免疫系统 赘生物栓塞 脑栓塞 免疫反应 脾大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 腱鞘炎 微血管炎 Roth斑 Osler结节 Janeway损害 主要症状 典型的临床表现 发热 杂音 贫血 栓塞 皮肤病损 脾肿大和血培养阳性近30年来随着医学发展 抗生素广泛应用和病原微生物的变化 临床表现变得不典型 症状和并发症 一般症状 发热 乏力心脏表现心力衰竭心肌脓肿 细菌性动脉瘤化脓性心包炎 少见心肌炎心律失常 动脉栓塞细菌性动脉瘤转移性脓肿神经系统脑栓塞脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑炎肾脏肾动脉栓塞和肾梗死肾小球肾炎肾脓肿 体征 心脏杂音周围体征瘀点 病程长者较多见甲下线状出血Roth斑Osler结节Janaway损害脾大贫血 实验室检查 一般检查血常规 贫血 白细胞升高尿常规 血尿 蛋白尿 红细胞管型血沉 常加快免疫学检查血培养 血培养的注意事项 未治疗者 每一小时采血10 20ml 共三次 第二日可重复采血已用抗生素者 停药2 7天后采血或采用特殊培养基 根据药敏进行治疗 X线和CT检查 了解肺部情况 细菌性动脉瘤和脑部病变心电图 了解心律失常超声心动图 赘生物的大小 部位 心脏的形态 结构 实验室检查 诊断和鉴别诊断 诊断 临床表现 心脏杂音 多脏器的病变 实验室检查 血培养阳性 超声心动图检出赘生物 鉴别诊断 急性风湿热 SLE 左房粘液瘤 结核病和各种感染 感染性心内膜炎Duke诊断标准两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物 1 草绿色链球菌 非溶血性链球菌属 或 2 社区获得性葡萄球菌属 肠球菌而无原发感染灶 或持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果 1 血培养抽血间隔12h以上 或 2 所有3次 或4次以上中的多数 首次和末次血至少间隔1h超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括 1 在瓣膜或其支持结构上 或瓣膜反流路径上 或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解剖上的原因解释 2 脓肿 3 人工瓣的新的部分裂开 或新出现瓣膜反流 既往存在的杂音加重或改变不是充分依据 次要标准易患因素 既往有心脏病史或IVDA者发热 38 血管表现 动脉栓塞 脓毒性肺梗死 真菌性动脉瘤 颅内出血 Janeway损害免疫系统表现 肾小球肾炎 Osler结 Roth点超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物明确的感染性心内膜炎病理学标准微生物 赘生物培养或组织学 或赘生物栓塞 或心内脓肿病理损害 组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎临床标准2项主要标准 或1项主要标准加3项次要标准 或5项次要标准可疑的感染性心内膜炎表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间非感染性心内膜炎肯定的其他诊断可解释患者临床表现者 或抗生素治疗 4天而 心内膜炎 症状完全消失者 或手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者 抗生素治疗 4天 摘自Durack etal AmJMed 1994 96 200 209 治疗 抗生素治疗 最重要的治疗措施治疗原则 早期使用 血培养后即应用充分用药 大剂量 长疗程 充分杀灭细菌静脉用药使用广谱抗生素根据药敏结果选择抗生素 常用药物 奈夫西林 Nafcillin 2g 静注每4小时 庆大霉素 Gentamycin 160 240mg 静滴对青霉素耐药者 可改万古霉素 Vancomycin 1g 每日2次真菌感染 两性霉素B 外科治疗适应征 严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性心内膜炎充分使用抗生素后 血培养仍持续阳性赘生物 1 反复大动脉栓塞心肌或瓣环脓肿 房室传导阻滞治疗先天性心脏病 预防 易患人群进行手术 操作前须使用抗生素易患人群 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损 人工瓣膜心内膜炎 早期心内膜炎 瓣膜置换术后60天以内晚期心内膜炎 瓣膜置换术后60天以后治疗 本病难以治愈 须联合用药 疗程延长至