急腹症讲课完整版本.ppt

急腹症 Acuteabdoman上海第二医科大学附属瑞金医院放射科 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括急性阑尾炎 胆囊炎 溃疡病穿孔 腹部外伤 泌尿系结石 宫外孕等 此外 全身性的疾患 如败血症 低血钾 脊柱外伤或脊髓疾病均可出现急腹症的X线表现 病人准备 拍片前一般不做胃肠道的清洁灌肠 检查前应让病人排尿 令病人站立或坐片刻后摄片 检查方法与注意事项 透视 胸透 胸部某些疾患如肺炎 胸膜炎 肺梗塞及心血管疾患等 急腹症常引起胸部改变如盘状不张 注意有无膈下游离气体 肠管的充气及液平 如透视结合触诊更有意义 腹部平片 仰卧前后位 呼气完时摄片 站立前后位 显示膈下游离气体 肠内液平 侧卧水平位 用于不能站立的危重病人 站立侧位 主要用于3岁以下的小儿 腹内块影 脓腔及钙化影的定位 正常大肠的解剖及X线表现 长度 全长约1 5米 宽度 由盲肠至乙结肠逐渐变细 粘膜皱劈 多圆形的结肠袋 袋与袋之间有和结肠垂直的粘膜称半月状皱劈 位置 位于腹腔的后壁和周围 正常小肠的解剖及X线表现 长度 象一条弹性很好的薄的橡皮管 约7米左右 1 3为空肠 2 3为回肠 宽度 由上而下逐渐变细 上段空肠约2 2 5cm 下段回肠约1 2cm 位置 蜷缩在腹部中央前方 空肠位于左上腹 回肠位于右下腹 粘膜皱劈 空肠肠腔扩大后粘膜呈鱼刺状 回肠的粘膜皱劈较疏而低 肠腔扩大后粘膜消失 正常小肠的解剖及X线表现 正常腹部平片的X线表现 实质脏器肝 脾 肾显影 胃肠道 小肠内无积气影或可见少量零星的散在片状积气影 右半结肠一般均可见一定程度的积气和粪便影 正常腹部平片的X线表现 膀胱 如有尿液常可显示 于骨盆中可见软组织椭圆的阴影 腰大肌 在脊柱两侧自胸12至腰4或髂窝中部 腹脂线 介于腹壁肌肉与腹膜之间的腹膜外脂肪形成的一条纵行的0 2cm透亮的线条状阴影 腹脂线 小儿正常表现 碘液胃肠道造影 通过观察碘液在胃肠道内行走的速度 肠腔充盈的形态和碘液有无渗漏是有效诊断小肠梗阻 反射性肠淤积和胃肠道穿孔的方法之一 结肠梗阻伴小肠梗阻 女35岁阵发性腹痛一周脾区Ca 1 横径 10cm2 腹壁水肿3 半月皱劈增厚 正常肠道内气体来源 咽下的空气约占70 血液弥散到肠腔内的气体 肠内的细菌发酵作用所产生的气体 少量气腹 在膈下见细带状 新月状和半月形的透亮影 左侧卧位水平投照示肝与右腹壁之间气影 大量气腹 双壁征 Rigler s征 肝脾轮廓显影 镰状韧带显影 膈下游离气体 大量气腹 双壁征 外缘光滑内缘 锯齿状 溃疡穿孔 双壁征 Riglers征 肝脾显影镰状韧带显影 镰状韧带显影 足球征 坏死性肠炎穿孔包裹性气腹 后腹膜充气 后腹膜充气 后腹膜充气 除外胃肠道穿孔 还有以下原因 腹部术后 成人在一周内吸收 小儿一般在12小时内吸收 人工气腹 输卵管通气术 或阴道冲洗后 妇女持久性严重呕吐 腹内产气菌感染 气腹 正常时肠内液体 主要时消化腺所分泌的消化液 每天约7000ml消化液进入肠内 肠梗阻时腹水来源 当肠腔内装满液体 腔内压力升高 肠内液体渗透到腹腔 漏出液 腹膜炎炎性渗出 绞扎性肠梗阻时 呈血性渗出液 腹水的X线表现 仰卧时液体集中于小骨盆 表现充气的肠曲略向上移位 100 200ml呈新月状200 300ml呈半月状300 500ml呈满月状测量 盆腔的容积是300ml 腹部平片 少量腹水 男48岁腹痛15天65年前阑尾切除术持续性腹痛阵发性加剧15天束带压迫所致 仰卧位显示 中量腹水 立位 中量腹水 200 300ml 男84岁持续性腹痛5天阵发性加剧1天有束带 一端盲肠另一端回盲部 大量腹水 立位 男18岁脐周酸痛7天 大量腹水 男18岁1 腹 肠壁间距增大2 肠壁间距增大3 腹脂线消失 膀胱大量尿液 腹膜刺激症 肋腹部收缩 腹脂线 模糊不清 脊柱侧凸 绞90 104 单49 90 阑尾穿孔 肠梗阻 机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻机械性肠梗阻单纯性和绞窄性小肠梗阻单纯性和绞窄性大肠梗阻 肠梗阻后肠曲X线表现 在梗阻3 4小时出现肠腔的扩张 6小时后改变明显 肠腔扩张后 促使消化液分泌增多 且使肠管的再吸收减退 故使肠内液体淤积 早期小肠部分梗阻 首先是肠壁对气体吸收功能障碍 然后才是液体吸收功能障碍 早期小肠部分梗阻 X线表现腹部小肠见小肠充气但不扩张 有时在梗阻点见3 5厘米肠段连贯充气 立位见1 2个液平 结肠内气体较多 早期肠梗阻 卧位 男32岁68年胃切除腹痛4小时摄片 早期肠梗阻 立位 单纯性机械性小肠梗阻smallbowelobstruction 梗阻点以上小肠肠曲扩大 3 8cm 立位 有较大的液平 Dilatedbowelloopswithair fluidlevels X线表现 常见病因为束带粘连 先天性畸形 美克尔氏憩室 蛔虫及疝等 单纯性机械性小肠梗阻simpleobstruction 梗阻部位的判断 空肠及高位回肠梗阻见左上或上腹部偏左有几段充气扩张的大的空肠曲 液平数目较少 回肠中下段的梗阻扩大肠曲连贯较长 呈大跨度 液平呈阶梯状 高位小肠梗阻 不全 男40岁1 胃囊充气2 空肠扩张3 结肠有粪便影 高位小肠梗阻 不全 低位小肠梗阻 完全 女48岁腹痛4天1 中量腹水2 肠壁水肿3 结肠内粪便影 低位小肠梗阻 完全 低位小肠梗阻 完全 梗阻程度的判断 小肠部分性梗阻 partialobstruction 梗阻点以上肠曲扩大较轻 立位见很多高低不一宽窄不等的液平 气体多数局限在升结肠内 胃内是空虚的 肠壁无水肿无腹水 低位小肠不全梗阻 卧位 低位小肠不全梗阻 立位 高位小肠梗阻 完全 1 上腹1 2段肠腔充气2 结肠内无粪便影 高位小肠梗阻 完全 小肠完全性梗阻completeobstruction 梗阻点以上肠曲扩张明显 梗阻点以下肠道见不到气体 结肠内无气体 肠壁水肿 单50 90 绞92 104 腹腔内少量或中量腹水 低位小肠梗阻 完全 男67岁腹疼5天 低位小肠梗阻 完全 1 大跨度排列2 肠壁水肿3 结肠不积气4 大量渗液 蛔虫肠梗阻 蛔虫肠梗阻 蛔虫肠梗阻 胆石症 绞窄性小肠梗阻strangulationobstruction 绞窄性小肠梗阻除了肠管阻塞外 还有肠壁血运障碍 如小肠扭转 内疝 粘连束带压迫等 绞窄性肠梗阻的病理生理 缺氧缺血初期壁袢肠段痉挛收缩 壁袢以外的肠曲也伴功能性改变 呈不规则痉挛和舒张积气 血供受障碍严重时水肿 出血 坏死 麻痹 完全性绞窄性肠梗阻 壁袢近端梗阻完全 梗阻以上的内容物不能进入壁袢 只积聚大量血性渗液 如 假肿瘤 多液量 肿瘤征 18 104 部位 常见在下腹部形态 圆形或分叶状大小 似胎儿头周围肠曲受压体位改变 固定不变反跳痛 A gas fluid 1 1B gas fluid 1 4C bowelwallthickedbyedema A B C 假肿瘤 男18岁1 假肿瘤14cm2 大液平14cm3 肠壁水肿4 腰大肌影消失5 空 回换位 假肿瘤 男18岁中量渗液 距回盲瓣100cm处有憩室1 6 6cm穿孔 束带压迫 顺钟向旋转一周 假肿瘤 女46岁62年胆囊切除术小肠与腹壁粘连顺转360 假肿瘤 男50岁56年胃切除68年肠梗阻空回肠交界处与腹壁粘连并旋转360 不完全绞窄性肠梗阻 壁袢近端梗阻点为部分梗阻 梗阻以上的气体和液体进入壁袢 如空 回肠换位征等 空 回肠转换征 15 104 见全部或大部小肠扭转 使原来位于左上腹的环状皱劈较稠密的空肠位于上腹偏右 而环状皱劈稀少的回肠位于上腹偏左 肠系膜根部扭转360 而外周肠袢只扭转180 空 回换位征 男43岁1 排列混乱2 大量粪便影 空 回换位征 男43岁腹痛6小时渗液1000cc小肠系膜扭转270 空 回换位征 女48岁1 大量血性渗液 胆囊存在2 回肠扭转360度3 10年前在嘉定行胆囊切除术 空 回换位征 女48岁1 大量腹水2 肠壁水肿3 肠内有粪便影 空 回换位征 男37岁腹痛24小时 距回盲部20cm左上腹切口粘连 顺转180 空 回换位征 男37岁1 腹水2 肠壁水肿3 脊柱侧突 咖啡豆征 Rigler和Mellies描述咖啡豆 壁袢是咖啡豆 中间有致密线 由于肠系膜扭转水肿而缩短 致使扭转肠袢受牵拉而卷曲 是属不完全梗阻 故表现特殊 如呈 s c 8 香蕉袢花瓣状 同心圆等 咖啡豆征 咖啡豆征 咖啡豆征 女41岁腹痛24小时1 肠壁痉挛 水肿2 胃内充气3 腹水4 固定5 脊柱侧弯 咖啡豆征 同心园 程水鹏男55岁阵发性腹痛2天空肠与肠壁粘连200cm 扭转360 同心园 女53岁阵发性腹痛2天渗液500 600ml回盲部肠壁粘连扭转 S 征 男26岁腹痛两天距回盲部一尺处 肠系膜扭转180 S 征 男26岁1 sc同心园2 胃扭转3 直肠内粪便 小肠显著扩张征 病程在3天之内 小肠扩大至6厘米以上 扩大的肠段横径超过邻近小肠一倍以上 孤立性肠段 男22岁60年胃穿孔72年阑尾切除WBC 170001 孤立性肠段2 与四周肠段不成比例3 位置固定不变 孤立性肠段 1 血性腹水600ml2 空肠40cm成内疝 扭转360 孤立性肠段 小肠内长液平征 在1 2天内 小肠内几个长液平 大约6厘米 易见于近端梗阻严重 或完全性肠梗阻 气体散布于充满液体的肠曲粘膜皱劈之间 典型者呈串珠状 小肠内多液量征 串珠征 完全扩大的肠曲 在立卧位片表现较固定不变 小肠肠曲固定征 即临床症状与腹部X线表现不成比例 小肠内液气稀少征 M32Y上腹部剧痛 阵发性加剧 两月前 同样发作史 全小肠扭转3 5圈 仅回肠末端10cm正常 F45Y上腹部剧痛4天10年前胆道手术除距回盲部150cm外其他全部变黑 内疝 多发性粘连性肠梗阻 小肠肠曲显著扩大征 长液平征 串珠征 周围定位征应与多发性粘连鉴别 绞窄性小肠梗阻有以下鉴别点 在短期内出现大量腹水 绞46 104 单12 96 常有轻度肠麻痹症相 表现为胃内和直肠内积气积便 肠壁水肿大于3mm 绞92 104 单50 96 心胸比例缩小 反射性肠郁积 腹部炎症性疾病可造成分泌功能和动力障碍 以至肠道内有过量气体和液平的预淤积称前哨肠曲 sentinelloop 阑尾炎 女21岁1 直肠内有气体2 脊柱侧凸3 盲肠充气4 盲肠与腹壁距离增大 阑尾穿孔 男10岁上腹痛8小时后右下腹痛伴恶心呕吐发热1 腹脂线消失2 心影小3 盲肠肠壁间距增大4 腰大肌模糊 阑尾穿孔 1 右下腹痛2 脊柱侧凸3 直肠内有大便4 右下腹有大量小气腹 急性胆囊炎 男37岁腹痛两天右肩部反射痛胆囊显示 胆囊炎 1 胆囊显影2 小肠小于3cm未见液平3 结肠积液 左侧输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 肾周脓疡 肾绞痛 男16岁发热 腹痛有肾区叩击痛 女29岁左下腹痛两天发现肿块一天左卵巢囊肿15X12X6扭转720 卵巢囊肿扭转 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻不是因为肠腔狭窄 而是由于各种原因引起整个胃肠道动力消失 处于麻痹状态所致的肠内容物通过障碍 麻痹性肠梗阻的X线表现 均匀分布 大小肠轻 中度充气 胃内常充气扩大 直肠内有气体及粪便阴影 腹腔内大量液体 腹脂线模糊 横隔运动受限 腹腔脓肿 男59Y中腹部疼痛 盆腔炎 肠麻痹 乙炔爆炸伤颅脑 脊柱损伤股骨骨折肾出血 肠麻痹 出血性小肠炎 小肠较普遍充气扩张肠壁水肿直立见若干散在短小液平腹脂线模糊病变严重者胃囊充气肠坏死 出现肠壁内积气和门静脉积气 男9岁高热6天 伴腹痛便血小肠大肠充气肠壁水肿胃充血 腹脂线消失 出血性肠炎 出血性小肠炎 肠气囊肿症 正常情况下 淋巴液内碱性碳酸盐与胃肠道内发酵的酸性产物接触产生二氧化碳 二氧化碳又被血中氮气所代替 使气体进入淋巴管内 溃疡病合并幽门梗阻时 因胃内压力升高 蠕动亢进 易将淋巴管内气体压制粘膜和浆膜下 肠气囊肿症X线表现 气腹 但不伴有急腹症症状 肝脾 胃膈 脾膈 有间位小肠 肠壁层内有透亮链状 和串珠状 造影时 肠腔内有多数圆形充盈缺损 急性胰腺炎 反射性肠淤积 横结肠截断征 胰腺区密度增深腹膜刺激征胰腺区多发性结石或钙化 横结肠截断征 肠淤积