急性胰腺炎090616.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除急性胰腺炎临床路径（征求意见稿）一、急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性胰腺炎（ICD10：K87）（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；中国急性胰腺炎诊治指南(草案)（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004; 4(1)35）等国内、外临床诊疗指南1. 急性、持续性腹痛（偶无腹痛）；2. 血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍；3. 影像学提示胰腺有或无形态改变。 （三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；中国急性胰腺炎诊治指南(草案)（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004; 4(1)35）等国内、外临床诊疗指南1. 内科基本治疗（包括监护、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持治疗、必要时慎用镇静和镇痛等）；2. 药物治疗（胆源性急性胰腺炎患者应用抗生素，适当抑酸治疗，根据病情可选择抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂）；3. 征得患者及家属的同意。（四）临床路径标准住院日为 10天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：K27急性胰腺炎疾病编码；2. 排除急性重症胰腺炎患者及严重合并症患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，及合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）；3. 排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞和心绞痛或心肌梗塞者；4. 如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）入院后必须完成的检查：1. 血常规、尿常规、便常规+潜血；2. 血型及RH因子；3. 肝肾功能、血脂、电解质（包括血钙）、血糖；4. 血淀粉酶、脂肪酶；5. 凝血功能；6. CRP；7. 心电图；8. 腹部超声；9. 立位腹平片。 根据患者具体情况可查：1. 血气分析；2. 肿瘤标记物筛查；3. 自身免疫标志物测定：ANA、ENA、IgG；4. 腹部、胰腺增强CT扫描；5. MRCP/ERCP；6. 超声内镜。（七）选择用药：1. 纠正水电解质平衡（每日一般需要5%葡萄糖盐水1000ml及10%葡萄糖2000ml）；2. 轻症急性胰腺炎不推荐应用生长抑素及其类似物；3. 对非胆源性急性胰腺炎轻症患者，不推荐预防性使用抗生素；4. 对于胆源性胰腺炎轻症患者，推荐常规应用抗生素。抗生素选择抗革兰氏阴性菌联合抗厌氧菌治疗，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7天。 （八）出院标准：（围绕一般情况、第一诊断转归）1. 患者腹痛、腹胀消失，进食后无加重；2. 进食后血淀粉酶及脂肪酶无升高；3. 腹部超声显示胰腺形态正常。（九）有无变异及原因分析：1. 患者由轻症急性胰腺炎转为重症胰腺炎；2. 内镜治疗（对于怀疑或已被证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，应行胆管引流或内镜下括约肌切开术）；3. 患者拒绝出院。二、急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断急性胰腺炎（ICD10：K87）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断 与其它急腹症鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征 完成上级医师查房记录 上级医师查房 完成查房记录 观察腹部症状及体征的变化 记录肠鸣音情况 注意患者排便情况医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食水 记24小时出入液体量 补液治疗 适当抑酸治疗 如考虑为急性胆源性胰腺炎，给予抗生素治疗抗革兰氏阴性菌治疗抗厌氧菌治疗临时医嘱： 生命体征监护 血常规、尿常规、便常规+潜血 肝肾功能、血脂、电解质（包括血钙）、血糖、CRP 血淀粉酶、脂肪酶 凝血功能 立位腹平片、心电图 腹部超声 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 禁食水 记24小时出入液体量 补液治疗 适当抑酸治疗 如考虑为急性胆源性胰腺炎，给予抗生素治疗抗革兰氏阴性菌治疗抗厌氧菌治疗临时医嘱： 血常规 BUN、Cr、血钙 血气分析 血淀粉酶、脂肪酶 B超提示胰周积液，且病情无缓解给予腹部增强CT扫描长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 禁食水 记24小时出入液体量 补液治疗 适当抑酸治疗 如考虑为急性胆源性胰腺炎，给予抗生素治疗抗革兰氏阴性菌治疗抗厌氧菌治疗临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶 血电解质护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 记录24小时出入液体量及大便次数 静脉抽血 基本生活和心理护理 记录24小时出入液体量及大便次数 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第4天住院第5天住院第6天诊疗工作 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 注意患者排便情况 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时出入液体量 禁食不禁水 补液治疗 适当抑酸治疗 如诊断为急性胆源性胰腺炎给予抗生素治疗临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时出入液体量 清流食 酌情补液治疗 适当抑酸治疗 如诊断为急性胆源性胰腺炎给予抗生素治疗临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 清流食 酌情补液治疗 适当抑酸治疗 如诊断为急性胆源性胰腺炎给予抗生素治疗临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶 血电解质护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第7天住院第8天住院第9天诊疗工作 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 注意患者排便情况 监测血淀粉酶无升高，无腹痛症状，可酌情给予流食 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 注意患者排便情况 监测血淀粉酶无升高，无腹痛症状，可酌情给予半流食 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食 补液治疗 适当抑酸治疗 如诊断为急性胆源性胰腺炎给予抗生素治疗临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 半流食临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 半流食临时医嘱： 血淀粉酶、脂肪酶 血电解质 腹部超声护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第10天诊疗工作如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属明日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复