门诊统筹总额预付制实施方案.docx

门诊统筹总额预付制实施方案为配合县合管办及镇合管站开展乡镇门诊统筹总额预付制度，根据林口县新农合乡镇门诊统筹总额预付制实施方案的要求，特制订此方案。方案如下：一、工作目标负责全镇全年门诊统筹基金的管理，按月、季、年等方式，采取相应的控费手段，制定公平、合理、适合的基金使用管理措施，保证当年门诊统筹基金使用不出风险。从而实现控制医疗费用、规范医疗行为、提高农民受益水平，促进农民医疗需求合理释放的目标。 二、操作规程 （一）总额预付制度概念：是指县合管办对乡镇和村两级定点医疗机构按一定的付费标准计算付费总额，并按年度测评核算，按季度拨发，为参合农民提供门诊服务的一种付费方式。在此方式下，县合管办根据乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等预先制定付费总额划拨给各乡镇卫生院，乡镇、村两级医疗机构负责向农民提供医疗服务。在既定的年度包干金额下，乡镇卫生院对包干基金使用负责，超支不补，结余归医疗机构所有。通过设置结余基金奖励机制，医疗机构将努力降低服务成本，主动减少过度医疗服务。（二）总额预付制基本原则：1、以收定支，收支平衡。基金补偿要量力而为，根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。2、调节行为，优化分布。通过补偿方案的差异，引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减少参合农民的负担，保证门诊统筹基金的有效利用。3、尽力保障，略有结余。门诊统筹基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医药费补偿，保障参合农民受益最大化。（三）总额预付制补偿程序：1、县合管办按季度预拨乡镇包干基金。每年初根据上年乡镇门诊统筹基金的季度平均数，预拨本季度的门诊统筹基金，预拨账户为各乡镇卫生院。2、乡镇卫生院拨付村门诊统筹基金。试点乡镇村卫生所（室）在所在乡镇信用社开设个人结算账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。每月末，试点乡镇卫生院根据辖区内村卫生所得门诊统筹基金实际支出数，经乡镇合管站审核后予以拨付。3、乡村两级补偿情况上报。每月乡镇对村拨付完毕后，各乡镇合管站要将乡镇与村两级门诊统筹基金实际支出数上报县合管办，县合管办根据各乡镇支出情况进行实时监测，并作出评估。（四）总额预付制实施范围：普通门诊补偿范围，仅限于参合农民在户口所在地的试点乡镇的卫生院和村卫生所（室）产生的门诊医药费用，县及县以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。（五）合理划分乡镇与辖区内各村使用的年度门诊统筹基金，由县合管办通过测算后确定乡镇与村的年度基金使用比例，原则上乡镇卫生院全年使用基金的所占比例，不应超过当年乡镇门诊统筹基金的总额的30%。三、组织机构（一）林口县合管门诊统筹工作领导小组 组长：* 副组长：* 成员：*、*、*各乡镇合管人员（二）刁翎镇中心卫生院门诊统筹工作小组 组长：* 成员：*、*、* *、*四、工作要求1、做好本卫生院与村所、农民三者之间业务上的协调和衔接，对补偿情况要做到三方有数、底数清。2、加强领导，加大宣传力度，引领参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，保证门诊统筹基金公平有效利用。3、教育广大医务人员要因病施治、合理用药、合理检查，不得诱导参合农民过度医疗，最大限度的减轻参合农民医疗负担。4、积极配合乡镇合管站做好补偿票据的审核工作，补偿患者个人身份的稽核工作，做好补偿后人员情况公示。5、门诊统筹票据审核的要求：（1）报销单是否有公章、名章及患者签字，“三长”签字。（2）报销单可补偿金额是否正确。（3）处方书写工整、规范、不漏项，是否目录内药品。（4）处方用药是否合理，有无大量抗生素及激素。（5）使用药品价格是否一致，有无为了凑数而使药品价格不一致。（6）处方有无盖章、签字，禁止使用圆珠笔书写处方。（7）处方装订按次序，按月装订成册（上传单处方收据）要求整齐、平整、规范、盖章。（8）每月村医10日前将票据报到医院，15日前上传至县合管办，要求日清月结。（9）核算每村报销金额，如有超限额，