低位单纯性肛瘘临床路径表.doc

低位单纯性肛瘘术临床路径表1姓名：病历号：主管医生：住院天数第1天（入院当天，手术前）日期 年 月 日目标术前检查、对症处理、术前评估、术前准备检查项目三大常规、血型、凝血四项、肝功、肾功、电解质、血源传染病、心电图、胸片、专科检查1及时收集检查报告2将检查结果告知患者3对异常结果进行处理4继续完善术前检查医疗处理1现症处理 肛门流脓血：口服头孢克肟片 肛门疼痛：口服止痛、镇静安眠药物 肛门瘙痒：消炎散肛门坐浴2合并基础病：对症处理，必要时请相关专业医师会诊（如有长期服用抗凝药史，需停用7天）3上级医师查房，作出进一步诊断并确定手术方案，术前讨论或和术前小结4术前讨论或术前小结5术前谈话，签手术同意书6术前医嘱： 轻泻剂：番泻叶、蓖麻油等口服清洁灌肠7术前备皮饮食活动普通饮食，晚餐后禁食、禁饮 院内活动患者最关 注的问题1 尽快安排床位2 熟悉环境3 认识主管医生4 尽快得到医生的诊治5尽快完成术前检查6知道检查结果7知道手术日期和主刀医生8约四成患者对手术有不同程度的焦虑健康教育1介绍住院环境、主管医生和主管护士2进行肛瘘卫生宣教3术前注意事项5告知麻醉和手术过程及可能出现的不适感6心理护理、答疑变异记录项目和原因项目和原因医生签名低位单纯性肛瘘术临床路径表2姓名：病历号：主管医生：住院天数第2天（手术当天）第3天（术后第一天）日期 年 月 日年 月 日目标 施行手术术后处理监测1 生命体征2 切口疼痛程度3 首次排小便情况4 切口敷料1 首次排大便情况2 排小便情况3切口情况医疗处理1术中补液一般不超过500ml2术毕凡士林油纱填塞伤口引流3切口疼痛：曲马多100mg肌注或口服4术中创面渗血严重者：肌肉注射止血剂5创面出血：缝扎或压迫止血6尿潴留：热敷、理疗、针灸、局部封闭、导尿、坦索罗辛胶囊口服等7难入睡者：舒乐安定2 mg口服1 中医药辨证论治2 辨证使用中成药3对症处理：排便困难：麻仁软胶囊、石蜡油等口服 切口疼痛：曲马多100mg口服或肌注 便血：地奥司明片、安络血及龙血竭胶囊等口服，或和复方角菜酸酯栓塞肛3 消炎散坐浴、切口换药qd饮食术后6小时开始进半流饮食 进食普通软食 活动术后去枕平卧6小时渐进性下床活动可下床活动，避免剧烈运动需要注意问题1 读者需要亲人陪伴、照顾2查房2次以上， 3及时解决切口疼痛、尿潴留等不适1第一次排大便创面疼痛较重，可能出血具有恐惧感2 第一次换药创面疼痛较重3 合适的食谱4健康教育1术后第一次起床注意防止意外摔倒2介绍简易排尿方法：热敷、水声诱导、调整体位等 1 指导坐浴的时间和方法2 介绍针对第一次排便时肛门疼痛的应对方法3介绍第一次换药的感觉和配合方法变异记录项目和原因项目和原因医生签名低位单纯性肛瘘术临床路径表3姓名：病历号：主管医生：住院天数第46天（术后24天）第78天（术后56）日期 年 月 日年 月 日目标术后处理术后处理监测1排大便情况2有无便血3切口情况1排大便情况2创面肉芽生长情况3伤口是否有假愈合医疗处理1 中医辩证治疗2 辨证使用中成药3对症处理 排便困难：麻仁软胶囊等润肠通便药口服，必要时予番泻叶泡服或蓖麻油口服，低压灌肠。 创面疼痛：复方角菜酸酯乳膏外用4消炎散坐浴 bid5切口换药 qd1 中医药辨证论治2 辨证使用中成药3消炎散坐浴 qd4切口换药 qd5 肉芽生长过快可修剪部分肉芽6 发现假愈合及时敞开，保持引流通畅饮食普通饮食 普通饮食活动院内活动，避免剧烈运动院内活动，避免剧烈运动患者最关注的问题1 术后适宜的食谱2 大便出血3 伤口肉芽生长情况1 伤口愈合情况健康教育1 饮食指导2 分析出血的原因及应对方法，发现异常的出血及时报告1适当加强营养，促进伤口愈合2保持大便通畅，避免努挣变异记录项目和原因项目和原因医生签名低位单纯性肛瘘术临床路径表4姓名：病历号：主管医生：住院天数第9天（术后7天）目 标今日出院 监测1 创面愈合情况2 需要处理的症状3评估出院指征 医疗处理1消炎散坐浴一次3 切口换药一次4 回院换药57次5 出院带药6 预约随访时间7 完成相关医疗文件 饮食普通饮食 活动自由活动，休息两周 患者最关注的问题1何时能恢复正常