关于对医保、新农合、医疗救助基金专项治理工作方案.docx

关于对医保、新农合、医疗救助基金专项治理工作方案为切实加强医疗保险基金、新农合基金、医疗救助基金的管理，健全和完善其管理的长效监管机制，促进医疗保障制度的健康发展，有效惩治医疗机构利用各种手段套取骗取“三项”基金的行为，决定在全县范围内开展违规套取骗取“三项”基金的专项治理工作，现制定实施方案如下：一、指导思想以保证“三项”基金安全为基本，维护人民群众的根本利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，加强“三项”基金管理，健全监督机制为重点，切实解决当前部分医疗机构存在的违规套取骗取“三项”基金的行为，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。二、治理范围和内容专项治理范围：县、乡各类医疗机构。专项治理内容：医疗机构在“三项”基金使用、报销结算中存在的各种套取骗取行为。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查、不合理治疗、以免费体检或补贴费用等名义吸引或诱导群众门诊或住院治疗、医疗机构对科室下达经济任务指标的以及其它违规情况行为进行治理。三、组织领导及分工为加强“三项”基金专项治理工作的组织领导，县纪委、监察局成立专项治理领导小组，各乡政府要成立相应的专项治理领导小组，坚持日常监督与自查自纠相结合，将专项治理工作落到实处。四、步骤和方法专项治理违规套取骗取“三项”基金工作共分四个阶段。第一阶段：自查自纠阶段9月18日-XX年10月18日）。全县所有医疗机构要按照专项治理方案要求，认真开展自查自纠工作，针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定整改措施，迅速予以纠正和改进，并将自查自纠报告上报县专项治理办公室。第二阶段：督查整改阶段。由县纪委、监察局、县社保中心、县卫生局、县民政局、县审计局组成联合督导组，对全县所有医疗机构开展专项治理工作情况进行督导检查，对督导检查中发现的问题责令限期整改，对恶意采取各种手段参与套取骗取“三项”基金的，给予党政纪处理，是医护人员的吊销其执业资格；对套取骗取“三项”基金数额较大的医疗机构移交纪检部门严肃处理。第三阶段：总结阶段。全县所有医疗机构要对专项治理工作进行认真总结，各乡人民政府、县直各相关单位要对专项治理工作进行认真总结，并将总结报告专项治理办公室。第四阶段：建章立制阶段。根据此次专项治理活动中发现的问题，查找不足，总结经验，完善制度。同时建立常态化的联合监督检查机制，充分利用相关部门的信息联动优势，杜绝套取骗取“三项”基金违规行为的发生。也可将基金使用情况纳入第三方审计制度，严密监控经办和医疗机构基金使用情况。五、责任追究在专项治理检查中，如发现有关医疗机构及其工作人员存在违规套取骗取“三项”基金行为的，将视情节分别或单独作出处理。六、工作要求加强领导，严密组织。各乡、各部门要建立健全领导机制，严密组织，科学安排，相互支持，互相配合，及时指导，协调解决工作中遇到的矛盾和问题，保证专项治理工作顺利进行。认真检查，狠抓落实。各乡人民政府、县直各相关单位要认真分析造成套取骗取“三项”基金的原因，查找薄弱环节，对所有医疗机构的重点部位、重点科室，要进行深入的、全面的查找，对发现的问题要及时纠正，及时整改，防止走过场，确保专项治理工作真正取得实效。严肃纪律，严格追究。各乡人民政府、县直各相关单位要落实责任制，按时保质完成专项治理检查任务。对应付差事、走过场，不认真履行职能的，对责任单位主管领导通报批评、诫勉谈话。对专项治理检查期间仍然发生套取骗取“三项”基金的，要依据党政纪规定，对相关责任人和主要领导从重处理；被查出的违规资金，按照管理权限由相关单位予以处罚；