急性脑梗死r-tPA溶栓治疗.ppt

急性脑梗死r tPA溶栓治疗 沭阳县人民医院 1 脑梗塞 顾名思义脑血管堵塞 阻塞 急性事件 栓塞 慢性缺血 动脉粥样硬化斑块 血栓与粥样斑块融合 稳定性斑块 2 不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风 TIA严重下肢缺血心血管死亡 动脉粥样硬化血栓形成 血栓形成 动脉粥样斑块 白色血栓 红色血栓 血管事件 3 不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害 当脑血流量 rCBF 略低于50ml 100g min时 尚可通过脑血管扩张维持基本的血供 已存在选择性的神经损伤当rCBF低于20ml 100g min时 脑细胞的氧化代谢受到抑制 谷氨酸开始释放 神经元之间的电活动 自发与诱发 停止 形成缺血半暗带 当脑血流量低于10或12ml 100g min时 ATP合成终止 离子泵衰竭 脑细胞发生坏死 4 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后 h 缺血半暗带 可逆性损害 5 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后3h 缺血半暗带 动态变化 6 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后6h 缺血半暗带 消失殆尽 7 8 缺血半暗带 1分钟 8 MRI上半暗带 左 急性弥散加权成像 DWI 病灶显示 箭头 中 红色区域代表灌注降低 右 由灌注降低 红色 减去弥散 病变 蓝色 是磁共振成像相关的半暗带 9 时间就是大脑 Stroke2006 37 263 10 Timeisthebrain 尽最大可能挽救缺血半暗带 溶栓治疗 11 急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血 缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制 给予相应的神经保护剂 12 恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 时间窗内 3 4 5h 静脉rtpa溶栓动脉溶栓Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板 A类证据 降纤或者抗凝扩容升压其他 扩管 中药制剂等 13 14 溶栓 急性脑梗死治疗里程碑的意义 在恢复改善脑灌注治疗上 溶栓治疗已取得至关重要的意义 NINDS ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益 溶栓治疗已成为A类证据 被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 15 溶栓治疗 恢复血流 脑组织再灌注针对缺血半暗带的治疗争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失 并不能完全避免梗死 16 适应证 1 急性脑梗死且发病3 4 5 内 3 年龄18 80岁 4 脑功能损害的体征持续在一个小时以上 且比较严重 美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7 22分 如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级 5 无明显意识障碍 神志不应差于嗜睡 但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者 也可采用溶栓治疗 6 脑 无脑出血 未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶 7 家属同意 且患者或家属签署知情同意书 17 溶栓禁忌征 一 1 CT检查发现高密度病灶 出血 明显的占位效应伴中线移位 梗死范围大 急性低密度病灶或脑沟消失 MCA供血范围的1 3 颅内肿瘤 动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2 昏迷或临床评估 如NIHSS 25 和 或其它合适的影像学检查证实为严重卒中3 发病时伴有癫痫发作4 3月内有过卒中史5 发病前48小时内应用肝素 并且aPTT超出实验室正常值的上限6 既往有卒中史且合并糖尿病病史 18 7 血小板计数185mmHg或舒张压 110mmHg9 血糖400mg dl 22 2mmol l 10 目前或既往6个月内有显著出血性疾病11 患者在口服抗凝药物 如华法令 INR 1 512 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血 包括蛛网膜下腔出血 13 妊娠期或哺乳期者 溶栓禁忌征 二 19 14 有严重中枢神经系统损害的病史 如肿瘤 动脉瘤 颅内或脊髓手术 15 出血性视网膜病 例如糖尿病 视觉障碍可能提示视网膜出血 或其他出血性眼部病变16 细菌性心内膜炎 心包炎17 延长的或外伤性心肺复苏 2min 过去10天内分娩或近期非压力性血管 如锁骨下静脉或颈静脉 的穿刺18 急性胰腺炎19 已证实的溃疡性胃肠疾病 3个月内 溶栓禁忌征 三 20 溶栓禁忌征 四 20 动脉瘤 动静脉畸形21 具有增加出血危险性的肿瘤22 严重肝脏疾病 包括肝功能衰竭 肝硬化 门静脉高压 食管静脉曲张 活动性肝炎23 过去十天有大手术或严重创伤 颅脑外伤史24 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏25 不合作 21 中国脑卒中的现状 我国第三次国民死因调查结果表明 中国脑卒中发病率排名世界第一 比美国高出一倍 脑卒中已经升为中国第一位死因 死亡率高于欧美国家的4 5倍 是日本的3 5倍 甚至高于泰国 印度等发展中国家 22 中国心血管病报告2007 1 10万 中国脑卒中发病率持续升高 0 30 60 90 120 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 年 脑卒中 23 中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 重组组织型纤溶酶原激活剂 r tPA 和尿激酶 UK 是我国目前使用的主要溶栓药 24 25 1 前循环急性缺血性卒中患者 发病3小时内 推荐静脉应用rt PA溶栓治疗 级证据 A级推荐 2 前循环急性缺血性卒中患者 发病3 4 5小时 严格按照溶栓的适应症 推荐静脉应用rt PA溶栓治疗 级证据 B级推荐 3 后循环急性缺血性卒中患者 治疗时间窗可适当延长 推荐谨慎静脉应用rt PA溶栓治疗 级证据 C级推荐 专家共识的建议 25 26 4 rt PA使用剂量为0 9mg kg 最大剂量为90mg 将总剂量的10 在注射器内混匀 1分钟内推注 将剩余的90 加入液体 以输液泵静点 持续1小时以上5 rt PA应在有经验的医院 由经过特殊培训的医师操作 专家共识的建议 26 27 溶栓前处理 27 溶栓前管理 急诊处理及绿色通道卒中病房心电监测及生命体征监测血压管理神经功能评估全身情况评估 28 急诊检查和绿色通道 CT心电图 心肌酶谱血糖 电解质 肾功能血常规凝血常规 29 29 NINDS卒中治疗基准 benchmarks 30 病情评估 1 确定患者的病情是否缺血性卒中 2 评估是否需要紧急溶栓治疗 3 明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症 4 推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理 31 适应证 禁忌证 31 起病时间判定 1 对考虑要溶栓的患者 病史非常重要 尤其是起病时间 2 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准 所以对睡眠中起病的患者 起病时间应算作没有症状开始休息时 3 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重 起病时间应从症状首发开始算 4 如果患者有一次TIA发作但完全缓解 随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算 32 33 血压管理 2007年颁布的 美国卒中急性期治疗指南 指出 血压明显升高者应接受降压治疗 SBP 220mmHg或平均动脉压 120mmHg者 可考虑接受降压药治疗 接受溶栓治疗者血压应 185 110mmHg 合理的降压目标为卒中起病最初24h内血压降低约15 33 34 血压管理 溶栓患者血压管理的具体要求有 高血压史者应将血压维持于160 180 100 105mmHg 无高血压史者应维持于160 180 90 100mmHg 血压 185 105mmHg者应考虑谨慎降压 治疗时可选择拉贝洛尔 硝酸酯类 若血压仍较高 可给予硝普钠 34 35 血压管理 收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg 可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上限度 但如果需要两个剂量以上的降血压药物才能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗 舒张压大于140mmHg 间隔5分钟后测量的结果一致 不主张进行溶栓治疗 既使其它条件符合溶栓标准 避免引起脑出血 35 溶栓 有适应证无禁忌证知情同意 36 36 知情同意书 为什么溶栓可能的效果风险费用并发症的处理患者或家属签字 37 37 溶栓药的选择 重组组织型纤溶酶原激活物 r tPA 爱通立 是目前有循证医学依据被国际公认的治疗急性缺血性卒中唯一药物 我国有很多药物还需严格对照实验来验证 并得到国际同行的认可 38 阿替普酶 爱通立 的特点 主要成份是糖蛋白 含526个氨基酸 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症 39 爱通立 药物作用机理 1 爱通立 与血栓上的网状纤维蛋白结合 2 爱通立 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断 血栓崩解 4 作用完成后纤溶酶与 抗纤溶酶结合 失去活性 40 爱通立药代动力学 爱通立 血药浓度曲线 100 50 25 5 10 20 血浆浓度 时间 SeifriedE TanswellP EllbruckD etal Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction ThrombHaemost 1989Jun30 61 3 497 501 41 爱通立简要处方资料 适应证 1 急性心肌梗死 2 血流不稳定的急性大面积肺栓塞3 急性缺血性脑卒用法用量 推荐剂量为0 9mg kg 最大剂量为90mg 总剂量的10 先从静脉推入 剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注 42 NINDS 美国 1995 2008 ECASS 欧洲 ECASSII 欧洲 大洋洲 ATLANTIS 2005 SITS MOST 欧盟 2007 ECASSIII 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS 美国 CASES 加拿大 PoolanalysisofNINDS ECASS ATLANTIS ReviewofThrombolysisforAIS EPITHET SITS ISTR 43 发病3小时和3 4 5小时内静脉溶栓的指南推荐 44 45 溶栓后处理 45 溶栓监测 神经功能评估NHISS评分 10 20 30 60min q1h 6h q6h 48h生命体征q1h 12h 其后q2h 12h意识情况肢体偏瘫情况出血征象 全身及颅内出血 随时复查CT 46 溶栓监测 血压监测 q15min 2h 其后q30min 6h 其后60min 16h维持血压低于180 105mmHg 160mmHg 如果出现严重头痛 急性高血压 恶心和呕吐 停止使用rt PA 即刻CT检查24小时后重复CT检查 47 溶栓监测 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林 24小时后重复CT没有发现出血 可以开始使用阿斯匹林和 或肝素用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿 如果发现血管源性水肿立即停药 并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 48 49 溶栓治疗的并发症 溶栓治疗的主要并发症有 出血再灌注损伤再闭塞 49 50 出血 r tPA作用点 靠近纤维蛋白 纤溶酶原结合的部位对游离的纤溶酶原激活度小半衰期5 8min引起全身出血的机会比尿激酶少 50 51 出血 最常见的不良反应是出血反应颅内出血 皮下 胃肠道 泌尿生殖道 51 52 颅内出血 脑实质出血 PH 和出血性梗死 HI 机制 1 缺血后血管壁的损伤 2 继发性纤溶及凝血障碍 3 血脑屏障通透性增加 再灌注后出血 52 53 颅内出血 颅内出血是溶栓后最严重的并发症出血多发生在梗死的中心区有症状的出血通常发生在溶栓后24 36小时内36小时后的出血多认为与rt PA溶栓无关 53 54 颅内出血相关因素 溶栓时机溶栓药物剂量年龄 ECASSI证实每增加10岁 出血率提高1 3 也有研究认为年龄并不影响治疗方案和效果 脑梗死严重程度 NIHSS20分是5分的11倍 25分作为禁忌证血压 180 110mmhg高血糖 22 22mmol L 54 55 颅内出血相关因素 心源性梗死纤维蛋白降解产物升高与PH有关 但与低纤维蛋白血症关系不明确治疗前CT已有低密度者脑梗死部位 颈内动脉闭塞缺血程度重 侧支循环差 易发生大面积颅内出血而死亡 55 56 症状性脑出血 比例6 Uyttenboogaart等研究 静脉溶栓前使用抗血小板药物增加了症状性脑出血的发生率 但也得到了较好的预后 Levy认为治疗前是否用阿司匹林与颅内出血无关过去认为低胆固醇是脑出血的危险因素 研究证实胆固醇与溶栓后出血转化无明确关系 56 57 出血 溶栓后神经症状恶化应考虑出血的可能 应紧急CT扫描证实 发现出血应立即停药 进行血液学检查 准备红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆或全血备用 必要时请神经