儿童重症癫痫的诊断和治疗.ppt

儿童重症癫痫的诊断和治疗 前言 儿童时期癫痫的发生率相当于成年人时期的10 15倍 资料显示 75 80 的癫痫病人起病年龄在18岁以前 其发病率在4岁内最高 同时儿童癫痫的临床表现复杂多样 在国内外癫痫分类上 众多的癫痫发作类型 癫痫及癫痫综合征 几乎在儿童时期都可以见到 前言 儿童重症癫痫作为儿童癫痫临床工作中重要的一环 它对儿童的生长发育 智力发育均产生了很大的影响 由于它发作的频率多 对儿童的脑的发育影响大 同时对药物的反应极差 治疗困难 是难治性癫痫 因此对病人将造成终身的损害 尤其是功能性缺损 意外伤害 死亡等 影响病人的一生 对家属和社会均造成了沉重的负担 儿童重症癫痫的类型 大田原综合征 Ohtaharasyndrome 早期肌阵挛脑病婴儿痉挛 West综合症 Dravet综合征 婴儿严重肌阵挛性癫痫 Lennox Gastaut综合征 LGS 获得性癫痫性失语 LKS 一 大田原综合征 Ohtaharasyndrome 其本身并不是一种单独的疾病 是由多种病因引起 有相同的临床表现及EEG特点的综合征 是一种早期发病的年龄依赖癫痫脑病 其特征是发病早 频繁的强直痉挛发作 暴发 抑制性脑电图改变1 病因大部分病人可找到病因或伴发疾病 少数病人找不到病因 一 大田原综合征 2 临床表现在新生儿期及婴儿早期发病 半数以上患儿在一个月以内发病 男女发病率无明显差别 发作形式以强直痉挛 tonicspasm 为主 可以是单次或连续发作 表现为 前弓反张姿势 表现为极度低头 脚伸向前 身体绷紧 持续10秒左右停止 间隔9 15秒后再出现发作一下 连续10 40下 清醒及入睡后均可发生 发作极为频繁 每天可发作10 20次 每次抽动数十次 可有部分发作或半侧发作 很少肌阵挛发作 一 大田原综合征 3 脑电图呈周期性爆发抑制性波形是本病的特点 表现为高波幅的爆发波之后出现几乎平坦的抑制波 呈规律性 爆发波是由无规律的150 350 V的高波幅慢波混有棘波所组成 持续1 3秒 抑制波持续3 4秒 爆发波与爆发波之间约隔5 10秒 这种具有特征意义的爆发波抑制性波形在清醒和睡眠是均可见到 在强直痉挛时 EEG表现为弥漫性非同步性变化 但爆发抑制脑电图并非大田原综合征所特有 在成年人巴比妥过量所致的昏迷的病人及在急性中毒性脑病 缺血缺氧性脑病中也可见到 伴爆发抑制的大田原综合征 一 大田原综合征 4 其它检查脑CT 干听觉 脑视觉诱发电位可有异常发现 一 大田原综合征 5 诊断和鉴别诊断诊断标准 1 发病年龄 新生儿及小婴儿 2 频繁的 难以控制的强直或 和 强直痉挛发作 3 以爆发抑制形式为特点的EEG 4 严重的精神运动障碍 5 多种病因 6 可转变为婴儿痉挛 一 大田原综合征 1 早期肌阵挛脑病两者共性 起病早 发作频繁及脑电图特征性改变 均被称为 早期婴儿癫痫综合征伴发暴发 抑制 病因 大田原综合征常为静止性的脑器质病变 早期肌阵挛脑病有各种先天性代谢异常 家族性病例较多 又称为代谢性脑病 一 大田原综合征 1 早期肌阵挛脑病在出生后3个月内起病 发作形式为肌阵挛 睡眠时EEG也有爆发抑制 主要的鉴别点为 一 大田原综合征 2 婴儿痉挛二者均表现为强直痉挛 但两者的发病年龄不同 大田原综合征的发作不仅在清醒时可见到 入睡后也可见到 可成簇出现或单个出现 可有部分性发作 婴儿痉挛主要表现为成簇出现 且在睡前和刚醒的困倦状态好发 EEG也各有特点 一 大田原综合征 6 治疗治疗困难 常用抗癫痫药物 如CBZ VPA PB BZ等疗效均差 ACTH治疗无效 本病预后极差 多有严重的精神运动障碍 部分病人6个月时转为婴儿痉挛 二 早期肌阵挛脑病 是一种少见的癫痫综合征男女发病率大致相同出生3个月以内 多在1个月内 起病可有家族史 提示可能为先天代谢异常病前未见脑发育异常 二 早期肌阵挛脑病 发作有4种类型1 不固定的或部分肌阵挛2 大范围的肌阵挛3 单纯部分发作4 强直型的婴儿痉挛 二 早期肌阵挛脑病 EEG特点 正常背景波消失 表现为 爆发 抑制 波 EEG异常表现在睡眠时明显 尤其是深睡时神经影像学 疾病开始时可以正常 以后可以出现皮质萎缩 脑室周围萎缩预后 预后不良 抗癫痫药物及ACTH治疗效果均不满意 多数早期死亡 很少活到2岁 二 婴儿痉挛 West综合征 婴儿痉挛不是一种单独的疾病 许多原因都可以引起本病 婴儿痉挛并无与任何特定病原有特定关联 但其年龄特点 脑处于发育阶段 有重要的意义 其特点为 婴儿期发病 特殊的发作形式 脑电图为高度失律 预后不良 三 婴儿痉挛 West综合征 1 病因包括可分为症状性 隐原性和特发性 后两者少见 产前因素 脑发育异常 宫内感染 结节性硬化症 围生期因素 产伤 颅内出血 新生儿窒息及早产 产后因素 代谢性疾病 苯丙酮尿症 中枢神经系统感染等均可引起 有时数种可能致病原因并存 三 婴儿痉挛 West综合征 2 临床表现绝大多数在1岁内发病 约3 10 的病例在1岁后发病 男性患病多于女性 有家族史少见 表现为体轴性强直痉挛 突然快速的颈部 驱干及肢体肌肉对称性收缩 发作时头前屈 弯腰 两臂前伸或屈肘 两手握拳 下肢屈至腹部 全身屈曲呈虾状 肌肉收缩过程很快 短于2秒钟 形成的姿势持续2 10秒 为体轴性强直 然后肌肉放松恢复原来状态 大部分表现为前屈动作 少部分为伸展式发作或同时有屈曲及伸展动作 三 婴儿痉挛 West综合征 2 临床表现发作时瞳孔散大 对光反应迟钝 面色苍白或发红 出汗 发作后极度疲倦 嗜睡 在发作缓解后 可再次发作 形式同前 形成一连串的抽搐发作 这种成串的发作是本病的特点之一 发作频率不等 每天数次或10余次呈串发作 清醒及睡眠均可发作 尤其在入睡及清醒后不久容易发生 吃奶时也容易发作 本病严重影响患儿智力发育 使发育迟滞 后退 智力低下严重程度与发作形式 确诊早晚及治疗手段无明显关系 其与肌阵挛不同的是肌阵挛时肌肉收缩后立即恢复正常状态 而没有短时间的强直期 三 婴儿痉挛 West综合征 3 脑电图发作期EEG有多种表现 最常见为电衰减 为短程低波幅快节律 有时为爆发性高波幅棘慢复合波或尖慢复合波 发作间期EEG高度节律失调是本病的重要特征之一 为各区均有高幅 杂乱的慢波 棘波或尖波 各波出现的时间 部位有很大的随即性 没有同步现象 随年龄的增长 杂乱程度有逐步减轻趋势 但EEG高度节律失调并非是婴儿痉挛所独有 而是反映大脑有弥漫性器质性病变 可有限局性棘慢波 甚至EEG正常 三 婴儿痉挛 West综合征 三 婴儿痉挛 West综合征 最常见的改变是脑萎缩和先天畸形 5 诊断与鉴别诊断诊断 一般不难 应与Lennox Gastaut综合征 良性肌阵挛性癫痫 早期肌阵挛性脑病 Aicardi综合征 肌阵挛 猝倒性癫痫等鉴别 三 婴儿痉挛 West综合征 良性肌阵挛性癫痫 多发生在6个月 3岁之间发育正常的儿童 为全身肌阵挛性抽搐 发作间歇期小儿其它方面均正常Aicardi综合征 为女性患者 有痉挛和特殊的EEG 不对称的爆发 抑制 胼胝体缺失 视网膜脱落和脊柱畸形 三 婴儿痉挛 West综合征 肌阵挛 猝倒性癫痫 起病始于7个月 6岁 多在2 5岁男 女为2 1 发育正常 预后不定发作为肌阵挛性 猝倒 肌阵挛 猝倒 有肌阵挛及强直成分的失神 强直 阵挛发作 常出现癫痫持续状态EEG 开始正常或仅有4 7HZ节律 后为不规则快棘 慢波或多棘 慢波 三 婴儿痉挛 West综合征 6 预后预后不良 影响预后的因素与病因密切相关 发病年龄越早 预后越差 患者的智力大多低于正常 仅有均10 20 患儿智力能达到正常范围 其的典型发作随着年龄的增长而逐渐停止 而转向其它发作形式的癫痫 三 婴儿痉挛 West综合征 7 治疗激素 ACTH 30 40U 天 应用4 6周 可重复数个疗程 获得控制后以口服糖皮质激素 缺点是易复发及副作用苯二氮卓类药物 可同时使用硝基安定或氯硝安定 抗癫痫药物 可选用VPA Lamotragine LTG Topiramate TPM 其它 可应用大剂量维生素B6及大剂量丙种球蛋白 国外还用生酮饮食治疗本病 四 Dravet综合征 也称为婴儿严重肌阵挛性癫痫 severemyoclonicepilepsyininfants SME 其占小儿各型肌阵挛性癫痫的29 5 在3岁以下起病的癫痫中占7 由于早期发作类似热性惊厥 婴儿期以后的症状类似于Lennox Gastaut综合征 缺乏特异性 四 Dravet综合征 1 临床表现患儿出生及病前均正常 无任何阳性既往病史 可有癫痫及热性惊厥家族史 1岁以内起病 男孩多于女孩 最初表现为由发热诱发长时间的全身性或一侧性惊厥发作 以阵挛性发作为主 常被诊断为热性惊厥 四 Dravet综合征 1 4岁后患儿逐渐出现无热惊厥及第二类型的发作 发作形式以全身性和 或 散发性肌阵挛为主 可伴发部分性发作和非典型失神发作 一般发作时无意识障碍 但发作非常密集时可有意识减低 常发生癫痫持续状态 四 Dravet综合征 发病后有进行性精神运动发育倒退 语言发育迟缓 有共济失调 锥体束征 发作间期肌阵挛等2 影像学检查 无异常 四 Dravet综合征 3 脑电图起病时发作间期EEG正常 额 中央 顶区可有4 5HZ阵发性 节律 以后出现快泛化性棘慢波和局限性异常 且不受睡眠影响 20 光敏性反应 1岁后EEG在发作间期全导棘慢波发放 全身性肌阵挛发作时可记录到全导棘慢波或多棘慢波爆发 四 Dravet综合征 4 诊断与鉴别诊断在1岁内以癫痫发作开始 具有以上的临床特点的需考虑SME可能 由于其具有发作的顽固性 神经系统的体征 精神发育迟缓 泛化或局灶的EEG变化 同时具有无致病因素 高比例的家族史 泛化性发作的早期症状和光敏性 因此认为其是特发性泛化性癫痫的一种严重类型 四 Dravet综合征 4 诊断与鉴别诊断 1 热性惊厥特点 发病年龄在6个月6岁之间多发生在感染性疾病的初期 体温突然快速上升时 体温多超过39 临床多分为单纯型及复杂型 对小于12个月有癫痫家族史的婴儿 如有持续时间较长和 或单侧热性抽搐发作 应怀疑会发展为Dravet综合征的可能 四 Dravet综合征 4 诊断与鉴别诊断尤其是热性惊厥短期内复发 或高或低的发热均引起发作者 但诊断必须有肌阵挛发作或EEG上由闪光刺激产生棘慢波 2 良性肌阵挛性癫痫 在1 2岁才出现 起初也有热性惊厥 发作时间短 频率低 出现肌阵挛后热性惊厥消失 3 Lennox Gastaut综合征 具有特征性的三联征 a 发作形式多样 包括短时间的强直发作 失张力性和不典型失神发作 b 发作间期EEG表现为慢的棘慢复合波 c 大多数伴有智力发育落后 四 Dravet综合征 三 Dravet综合征 5 预后本病长期预较差 所有病人均有认知损伤 4岁以上患儿均有智力低下 并随着年龄的增长而加重 10岁以上病人50 有严重智力低 11 12岁后转为夜间发作 或转为不典型发作 四 Dravet综合征 6 治疗患儿应避免发热 抗癫痫药物 各种发作类型 对各种治疗疗效差 VPA和BZ类药物应作为首选 PB也可选用 PHT对控制发作无明显效果 及可有严重副作用 CBZ可加重肌阵挛发作 均应慎用 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 是一种年龄相关性癫痫 约占小儿癫痫中的1 10 本综合征具有特征性的三联征 1 发作形式多样 包括短时间的强直发作 失张力性和不典型失神发作 2 发作间期EEG表现为慢的棘慢复合波 3 大多数伴有智力发育落后 另外还有两点具有一定的诊断意义 1 全身性强直发作 2 EEG在慢波睡眠期有10HZ快节律 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 1 病因有70 75 的病例可找到病因 称为症状性LGS 其病因包括产前因素 围生期因素 产后因素 慢性进行性脑病及肿瘤 约有25 30 病例病因不明 病前智力 神经系统发育正常 无脑损伤病史 为隐源性LGS LGS常继发于其它癫痫 尤其继发于West综合征 其它类型的癫痫发作也可转化为LGS 但原发性全身型癫痫很罕见转为LGS 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 2 临床表现发病年龄1 7岁 3 5岁为发病高峰 20 病例发病在2岁以前发病 少数在少年期或更晚期发病 也有在成年发病的报道 临床发作形式多样 可以同时存在几种发作形式 也可由一种形式转变为其它形式 常见的发作形式有 强直发作 不典型失神发作 失张力发作 肌阵挛发作 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 2 临床表现强直发作 表现为持续时间很短的体轴性强直发作 低头 弯腰 双臂举起屈肘 持续2 3秒 站立时发作会摔倒 这种低头弯腰上肢呈包球状的强直发作又称为 球样强直发作 强直发作很轻微时 表现为眼球上转 眨眼或眼球震颤 称为强直性眼球震颤 睡眠时强直发作有时仅表现为短暂的呼吸暂停 轴性强直发作在婴儿可成簇出现 很难与West综合征鉴别 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 2 临床表现不典型失神发作 是LGS常见的第二种发作形式 表现为缓慢出现的动作停止 发呆 有时表现为不完全意识丧失 可有自动症样行为继续原来的活动 但动作慢 质量不高 也可有肌张力减低 流涎或不规则的肌阵挛抽动 整个过程持续6 12秒 意识逐渐恢复 失张力发作 为突然发生的一过性肌张力丧失 以至不能保持头及躯干的正常姿势而跌到 并伴随短暂的意识丧失 可很快恢复 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 2 临床表现肌阵挛发作 在LGS并不多见 表现为某肌肉或肌群快速的收缩 收缩后的肌肉又立即恢复 也可跌到 发作时EEG有棘慢复合波或多棘复合波 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 2 临床表现上述集中发作形式可在同一个病人中出现但哪一种占优势 则与年龄 病因 意识情况有关 大部分LGS的病人智力低下 而且多数在惊厥出现前已经存在智力落后的表现 部分病人同时合并精神行为异常 多动 攻击行为或孤独症 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 3 脑电图表现发作间期EEG为全导2HZ的慢棘慢复合波 可单程出现或表现为长程 左右对称 在慢波睡眠期可见到双侧同步出现的10HZ快节律或多棘波 持续数秒 这些快节律在快速眼动期消失 强直发作或不典型失神发作的病人可见20HZ低幅快活动 肌阵挛或失张力发作时可见多棘慢复合波 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 4 神经影像学头颅CT MRI检查有助于寻找病因 但多数检查无异常发现 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 5 诊断与鉴别诊断详细的病史 过去史和发作形式 清醒及睡眠特征性脑电图改变 随病情进展的智能减退和人格改变 可作出诊断 必须与晚发型West综合症鉴别 从临床上看 两病均有相同的病因 都有智力障碍 而且部分West综合征病人病情发展可转化为LGS 故有时二者难于明确区分 此时应注意追踪观察EEG 仅出现不典型失神发作伴自动症时 应与颞叶癫痫鉴别 颞叶癫痫多不伴有智能障碍 也无LGS特征性EEG改变 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 6 预后LGS预后不良 发病年龄越小 预后越差随着病程的进展 智力发育低下的发生率进一步增加惊厥持续到青春期甚至成年本病主要影响患儿的是智能严重减退和频繁的发作 五 Lennox Gastaut综合征 LGS 7 治疗本病主要采取药物治疗 但治疗效果欠佳 常对抗癫痫药物呈耐药性单药治疗多不能控制 常需联合用药 属于难治性癫痫单药选丙戊酸钠或氯硝安定 联合用药选用丙戊酸钠与氯硝安定或硝基安定部分病人使用拉莫三嗪 氨己稀酸或托吡酯治疗有一定的疗效 六 获得性失语性癫痫 LKS 又称Landau Kleffner综合征 是少见的年龄依赖性癫痫综合征 特点为 在儿童期出现以听觉失认为特征的获得性失语 多种类型的癫痫发作 明显的心理 行为障碍及社会适应性异常 EEG为局灶性或多灶性棘慢波发放 以颞区为主 无明显脑结构性异常 六 获得性失语性癫痫 LKS 临床表现 发病年龄从18个月至13岁 以4 7岁为高峰 75 在7岁以前发病 男 女为2 1 1 获得性失语 是LKS的主要症状之一 约有50 病人首发症状是失语 病前语言功能正常 失语表现为听觉失认 听力正常 但不理解语言的含意 对家人的呼唤无反应 对他人的指令反应茫然 逐渐发展为语言表达障碍 原已获得的书写和阅读功能也逐渐丧失 六 获得性失语性癫痫 LKS 临床表现2 癫痫发作 有50 病人以惊厥发作为首发症状 有70 病人有癫痫发作 癫痫发作可发生在失语之前或之后 或同时发生 常见的发作类型为部分性运动发作 复杂部分性发作及全身性发作 多在睡眠中出现 清醒时可有不典型失神 肌阵挛或失张力发作 六 获得性失语性癫痫 LKS 临床表现3 心理障碍和行为异常 是LKS的常见症状 约72 的患儿存在心理障碍和行为异常 表现为多动 暴燥 易激惹 破坏性行为等 也可表现为自卑 抑郁及人格改变 或各种怪异行为 这些心理障碍和行为异常多出现在失语之后 六 获得性失语性癫痫 LKS 脑电图 特征性是癫痫样放电1 发作间期清醒时背景活动多无异常 一侧或双侧颞区或颞枕区的1 5 2 5Hz阵发性棘慢波活动 睁闭眼 过度唤气及闪光刺激对痫样放电频度无影响 2 睡眠时异常放电明显增加 NREM期可出现广泛或局限性的频发棘慢波 部分病人持续存在 在第一个睡眠周期最为明显 REM棘慢波活动减少 3 EEG异常在15岁以前消失 六 获得性失语性癫痫 LKS 神经影像学检查无脑的结构性异常 神经心理学评估语言智商减低 操作智商正常 诊断 主要根据发病年龄 临床表现和EEG检查结果 其中失语和EEG癫痫样放电是诊断LKS的必要条件 鉴别诊断 聋哑症 发育性语言障碍合并癫痫 器质性脑损伤的癫痫并失语等 六 获得性失语性癫痫 LKS 预后 LKS癫痫发作预后良好 癫痫发作在15岁后消失 EEG异常也在成人前期自行消失 语言功能恢复起病年龄越小 有效治疗越晚语言功能恢复越难 如6岁后才出现语障碍 经过积极治疗 一般预后相对好 六 获得性失语性癫痫 LKS 治疗 1 抗癫痫药物 氯硝安定 VPA CMZ等 但疗效均不满意 2 肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素 均可抑制癫痫发作 促进EEG的好转和改善语言功能 必须是早期 足量 缓慢减量 长期维持 六 获得性失语性癫痫 LKS 3 手术治疗4 大剂量的丙种球蛋白5 语言康复训练及心理治疗 活动期及恢复期均进行积极的特殊心理治疗和语言康复训练 这对语言功能的恢复至关重要 儿童重症癫痫的诊断和治疗 儿童重症癫痫临床表现复杂多样 EEG有明显的改变儿童重症癫痫对儿童的生长发育 智力发育