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询证医学总结范文 询证医学总结第一章1.循证医学的概念:循证医学是遵循科学证据的医学是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2.高质量研究证据的共同特征1）明确证据拟解决的主要问题（如激素治疗非典急性肺损伤）2）明确证据所代表的对象3）明确证据的设计方案随机对照试验防治研究的最佳方案队列研究方案病因和危险因素及预后证据的研究方案病例对照研究病因和危险因素，治疗性回顾性研究现况研究（横断面研究）患病率及相关因素防治对策叙述性的临床病例资料总结或报告偏倚影响较大4）干预措施与对照条件5）影响研究证据质量的偏倚（选择性偏倚、测量性偏倚、混杂因素、沾染、干扰、不依从、随机化、盲法，等）6）研究终点指标及其意义（终点指标如病死率、致残率、痊愈率、生存率、生存质量；敏感度和特异度；RR值和OR值；生理和生化指标要联系终点指标）7）合理的统计学分析与评价8）证据的应用与推广价值第二章1.思考题在提出问题过程中，遇到困难怎么办？1）当我们在临床上遇到问题，但不知道从何入手时，对这8个问题是否能给出肯定的答案（病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防）2）当我们有了问题但难以清楚表达时，最好将所想到问题的各个部分写下来，先按上述方法找出问题及障碍所在，再分两步构建问题。 首先确定临床问题的中心，再填写出这一问题的各个成分。 2.如何构建临床问题？临床问题的构建形式（一）一般性临床问题是关于疾病一般知识的问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素，等方面。 问题词根（谁、什么、怎样、何处、何时、怎样、为什么）+动词。 一种疾病或疾病的某个方面。 例如，“我患的是什么病?我怎么会患这种病?”“为什么引起发热?“胰腺炎通常什么时候出现并发症?”（二）特殊性临床问题是关于诊断和治疗患者专门知识的问题。 问题一般包括四方面患者诊断干预措施对照措施临床结局第三章、第六章1.系统评价的概念是一种严格评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或为发表的临床研究结果，筛选符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。 2.Meta分析与系统评价的区别与联系Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。 系统评价可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价，即包括Meta分析。 有些的研究设计存在很大的区别，或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下将不同研究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。 3.定性系统评价（non-quantitative synthesis）定性分析是采用描述的方法，将每个原始研究的特征按设计方法、研究对象、干预措施、研究结果和研究质量等进行总结并列成表格，了解纳入研究的情况和研究方法的严格性，对比不同研究之间的差异，解释结果，判断是否可以对原始研究进行定量合成。 4.叙述性文献综述与系统评价的区别与联系联系1)两者都是对临床研究文献的分析和总结2)叙述性文献综述常常涉及某一个问题的多个方面，也可涉及某一个方面的问题；系统评价则集中研究一个十分具体的临床问题。 3)叙述性文献综述有助于了解某一个疾病的全貌，而系统评价则有助于解决疾病诊断或治疗中的某一个具体问题。 4)叙述性文献综述的主要缺点是主观性强，容易产生偏倚和误差。 区别:4.评价系统评价的基本原则1。 系统评价的结果是否真实、是否重要、是否适用于我们的患者。 5.思考题临床研究证据的分类有哪些? 一、按研究方法分类原始研究证据随机对照试验、交叉试验、队列研究、前一后对照研究、病例一对照研究、横断面调查、非随机同期对照试验、病例分析等二次研究证据系统评价、临床实践指南，等 二、按研究问题分类可以是原始研究证据，也可以是二次研究证据病因诊断预防治疗预后 三、按用户用户需要分类临床医师主要使用临床实践指南、临床决策分析和临床证据手册对患者进行处理。 卫生管理部门和人员主要根据卫生技术评估做出决策。 公众可通过健康教育资料了解相关医学知识与研究情况。 四、按获得渠道分类公开发表的临床研究证据网上信息灰色文献指已完成、但未公开发表的临床研究证据。 常以会议论文和内部资料形式交流。 在研临床研究证据6.临床原始研究证据与临床二次研究证据的概念临床原始研究证据指由实验等手段获得的原始的临床数据，证据。 二次研究证据指对原判始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。 与循证医学相关的二次研究证据需满足一定的质量标准，经过和质量评估，与临床决策直接相关。 7.如何对临床研究证据进行分级? 一、有关干预评价的证据按证据强度分为五级一级证据多个随机对照试验的系统评价二级证据单个样本量足够的RCT三级证据设有对照组但未用随机方法分组的研究四级证据无对照的系列病例观察五级证据专家意见、传统综述、病例报告 二、有关诊断评价的证据一级证据对恰当的患病人群采用与金标准诊断进行盲法比较检验的高质量研究二级证据具有下列一项或二项的研究疾病谱较窄的患病人群（如只包括典型的病人）有金标准但未采用盲法（容易产生偏倚）采用病例对照研究（不是恰当的患病人群）三级证据有上述中的三条。 四级证据专家意见8.临床研究证据的主要数据库网站期刊和专著9.Cochrane Library主要提供哪些循证医学证据？1）系统评价资料库它要求系统评价必须首先发表其研究方案，然后再发表系统评价全文2）疗效评价文摘资料库3）临床对照试验注册资料库4）与系统评价相关的方法学文章目录及系统评价资料库第四章1.最佳临床证据的特征真实性设计方案、研究对象、组间比较、干预措施、终点指标、统计方法，等重要性有无临床应用价值实用性病人的实际情况、医疗条件、医务人员的知识技能、患者的接受程度和社会经济状况的承受能力。 2.应用研究证据要权衡利弊只有利大于弊方可采用，常用量化指标相对危险度特异度和敏感度治愈率、有效率、病死率不良反应及其程度，重要事件如致残发生率治疗多少例才发生1例不良事件？第五章（部分内容，课件是书上一样的）1.循证医学中应用统计学方法的意义1）循证医学实践中，对所收集的“证据”，都要应用一系列的临床及统计学方法和标准进行科学的分析和评价。 2）临床研究的“创证”和循证医学的临床“用证”角度，均涉及统计学的正确应用问题。 2临床证据的数据资料类型 一、分类变量资料就是按照研究对象的某种属性进行分类，其基本观察单位就是个体。 例如性别可分为男性与女性，年龄段可分为青壮年与老年，病情严重程度可分为轻、中、重，并发症可分为有或无等。 分类的属性本身不能精确定量，只能定性描述，这种分类资料又称为计数资料。 在临床研究资料中，常用来描述试验组和对照组中事件发生率的大小，如有效率、痊愈率、病死率、发病率、相对危险度、绝对危险度、诊断试验的敏感度、特异度以及相关的比值等。 用来统计推断两组或多组之间有多大差异?有无统计学意义等。 二、数值变量资料是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称为计量资料。 例如体温、身高、体重、血压、血细胞记数、血脂、血糖等等。 数值变量的大小及其分布有一定规律，如有的服从正态分布，有的是非正态分布。 数值变量资料较之分类资料1）更能准确描述事物的变化本质，2）清晰地反映出从量变到质变的界值及不确定的范围及其程度。 3）可能为疾病的早期正确诊断或防治提供较为可靠的信息。 在创证及循证医学实践时，应予考虑在有些研究证据中，如出现将数值变量转化为等级资料或分类资料时会不同程度地失去量化的统计信息量，对真实性产生影响！ 三、等级变量资料在临床研究中，分类变量可以分为多种属性或类别，而且属性或类别间有程度或等级之分，如临床效果“痊愈、显效、好转、无效”这类变量资料称为等级变量资料。 其实质则可归纳于分类变量资料。 四、配对资料在临床研究的证据中，为消除某种(些)混杂因素的影响，常常异体配对试验组和对照组的研究对象按照性别、年龄、病损程度进行11或21不等配对；同体配对自身前后对照试验，分别测量同一个体干预前与干预后的一些观测指标，取其差值进行统计描述。 例如治疗前SBP测量值为162mmHg，治疗后为132mmHg，其配对的前后差值为30mmHg等这类资料就称为配对资料，数据类型可以是分类变量资料，也可为数值变量资料。 价值优于非配对的、成组设计的变量资料，真实性更好。 五、多因素分析的变量资料在病因、危险因素、疗效或预后的研究证据中，常涉及多因素分析的变量资料，既有分类变量资料，也有一些相关的数值变量资料。 在用证与评价证据时，应注意结合变量赋值范围及其意义，判断变量的回归系数及p值。 鉴于多因素分析比较复杂，需借助计算机统计软件包计算分析得到结果，读者有时不能验算。 评价这类结果时，除了考虑统计学意义外，要充分注意临床意义。 3.根据研究对象具有重要临床意义的特点或指标，有时可将数值变量，依其值的大小转化为等级变量资料。 例如高血压分级级高血压(轻度)SBP=140159mmHg，DBP=9099mmHg级高血压(中度)SBP=160179mmHg，DBP=100109mmHg级高血压(重度)SBP180mmHg，DBP110mmHg第九章1如何对病因危险因素进行分析与评价第一，根据真实性的病因证据采用特异性干预。 第 二、根据因果效应的证据指导临床决策。 第三，因-果证据的应用，应兼顾社会效益及社会的需要。 2如何保证研究的真实性。 要对以下的各个方面进行评价1。 研究方法的论证强度过2。 偏倚的控制（测量性偏倚，回忆偏倚，选择性偏倚，混杂偏倚）3。 随访时间及失访率4。 病因与危险因素因果效应的先后顺序5。 因果关系的相关程度6。 所论证的因果关系是否符合流行病学的规律7。 所论证的因果关系是否有充公分的生物学依据8。 病因和危险因素的因果效应在不同研究中是否有一致性3病因与危险因素研究的主要方法； 一、随机对照实验 二、队列研究 三、病例对照研究， 四、现况调查。 第十章1.循证医学中诊断性试验常用的指标(书第P94)第一，敏感度,sensitivity,SEN诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。 敏感度愈高，则假阴性（漏诊率）的病例愈少，有助于排除相应的疾病。 第二，特异度，specificity,SPE诊断性试验检测为阴性受试者在用金标准确定为“无病”的受试者子中所占的比例。 特异度愈高，则假阳性（误诊率）的病例愈少，有助于确定诊断。 第三，患病率，prevalence,PREV在诊断性试验检测的全部病例中，真正有病患者所占的比例。 在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。 第四，阳性预测值plsivive predictive value,+PV，诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准确定为“有病”的病例所占的比例第五，阳性似然比positive likelihoodratio+LR，诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大，则患者患病的概率愈大。 2.对诊断性试验研究评估的基本要求第 一、确定金标。 第 二、确定新的诊断性试验。 一定要选择具有明确的试验方法、清晰的试验程序和正确的科学依据。 第 三、正确选择研究对象。 应当包括两组一组是用金标准确定“有病”的病例组，另一组是用金标准证实为“无病”的病例，称为对照组。 第 四、新诊断性试验与金标准结果作比较。 第十一章1.单个防治研究证据的分析评价第一证据的真实性的评价。 第二证据的重要性评价。 1，防治措施证据的效果评价。 2，防治证据效果的精确性评价。 第三证据的实用性评价。 1，防治研究证据的患者群体与自己患者的比较。 2，获得防治措施效果的医疗条件评价。 3，应用防治措施证据后，患者可能得到的结果评价。 第十二章1.何谓药品不良反应药品是双刃剑。 药品如水，能载舟亦能覆舟。 国家发布药品不良反应监测管理办法，明确界定合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR(Adverse drugreactions)。 2.ADR的种类和临床表现形式WHO分类A型（量变型异常）药品药理作用增强所致特点可预测，与常规的药理作用相关，反应的发生与剂量有关，停药后症状很快减轻或消失，发生率高（1%),但死亡率低。 包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合征、后遗效应。 B型（质变型异常）与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。 特点难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（50%,说明存在比较明显异质性。 14.敏感性分析排除异常研究后重新分析，比较两次Meta分析结果，探讨结果稳定性。 随机效应模型可对异质性进行部分校正。 若异质性过大，放弃Meta分析，只做一般描述15.在RevMan中，可将效应尺度显示为RR值Review:Comparison:Oute:Study orsub-category Favourscontrol激素预防新生儿肺透明膜病01使用激素与未使用激素01死亡RR(fixed)95%CI Weight%RR(fixed)95%CI Favourstreatment结果解释将14个独立研究合并后，总例数为333，其中激素治疗129例，未使用激素204例。 经异质性检验，研究间的效应量同质（214.0,P0.37），异质性部分在总变异中所占的比重为7.1，故选用固定效应模型。 合并RR=0.63,95CI为0.510.77，合并RR值有统计学意义（Z4.36，P0.0001）。 激素治疗新生儿肺透明膜病是不使用激素治疗死亡率的0.63倍，即激素治疗可使新生儿肺透明膜病的死亡率平均下降37。 16.Meta统计分析时，如果齐性检验不显著，固定效应模型和随机效应模型计算结果相近，可选用固定效应模型进行分析；如果齐性检验有统计学意义，即各独立研究存在差异，两模型结果有差别，应采用随机效应模型进行计算17.以样本含量（或效应量标准误的倒数）为纵标，以效应量（或效应量对数）为横标所绘制的散点图就是漏斗图Selection1数量多，精度低小样研究，分布在漏斗图的底部呈左右对称；数量少、精度高大样研究，分布顶部，向以合并效应量为中心的位置集中；2当存在发表性偏倚时（绘制漏斗图，计算安全系数识别），漏斗图表现为不对称分布；3绘制漏斗图需要纳入较多的研究个数（5个以上）18.selection计算失安全数评价发表性偏倚的作用强度，相当回答“需新增多少个无统计学意义的研究，才使合并效应量无统计学意义？值，发表性偏倚19.循证医学指临床医生在获得患者准确临床依据前提下，根据自己临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要临床问题，应用最佳和最新科学证据，作出科学诊治决策，联系具体医疗环境，并取得患者合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 20.循证医学实践方法找准重要临床问题检索有关医学文献严格评价检索结果应用最佳证据总结经验教训罗良平部分1selection.1972年因发表一书奠定了循证医学的基础,其倡导的随机对照试验和系统评价成为循证医学的理论核心.被公认为循证医学的创始人之一2.循医即遵循客观证据的医学，任何临床诊疗决策、政府卫生政策制定都应基于客观依据。 3.循医与经验医学区别经验诊治建在非试验基础，发病机制及病生理解基础上）Vs.科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。 核心概念:要充分利用现有临床科研成果4.循证医学的重要发展历程1956美国，新生儿氧气，（Randomized controltrial、RCT）20.60，Feinstein A,Sackett DL倡导，临床流行病学1972，Archie Cochrane倡导，评价试验20.80，Meta分析应用于医学领域1984，加拿大McMaster,文献评价原则，EBM1992，英国，第一个世界临床证据研究与评价中心Cochrane中心1993,9个国家，组成Cochrane协作网1999，中国循证医学中心正式成立5.1.由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。 2.每一横线代表一个试验结果CI，横线越短，试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。 横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。 3.圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。 符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。 6.国内发表的临床试验质量低237.循证医学的研究步骤提出所要解决的问题对文献中的证据进行检索，收集证据证据的评价将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施对整个医疗过程的总体评价以提高下一次循证医疗的水平8循证医学实践类型任务1收集与评价文献；2提供最佳证据专业基础与技能1临床实践；2临床流行病学方法学；3临床统计学；4卫生经济学；5社会医学；6专业图书馆理员技术力量团队9.“提出一个好问题，用可靠方法去回答这个问题”是提高临床研究质量关键。 构建不好问题1抗凝剂（干预措施）对脑卒中病人（病人类型）有效吗？构建良好问题2抗凝剂（干预措施）与不用抗凝剂（对照）相比能改善急性缺血性脑卒中病人（病人类型）的临床预后（临床结局）吗？10.临床问题1病史与体格检查；2病因；3临床表现；4鉴别诊断；5诊断性试验；6预后；7治疗；8预防11.诊断试验（提出临床要解决问题）科学性评价标准.试验是否与金标准进行“盲法”比较；.是否每个被检者都经过金标准试验检查；.所研究病人样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人；.诊断试验的精确性。 12.无对照组若不按此标准报道的新的诊断试验，往往会夸大其敏感度和特异度。 必考13精确性一研究试验和观察测量能多次获同一结论的稳定程度真实性一研究试验和观察测量能获正确结论的程度14.循证医学中诊断性试验常用指标（王奕鸣重点）评价标准真实性、可靠性、收益se、sp、+pv、-pv、AC Se意义判断病人能力Se早发现、早诊断和治疗疾病早期，患者现疑患几种病Se检查结果为阴性,利于鉴别诊断（高灵敏度（-），排除疾病）高Se发现稀有病例漏诊率高Se以防漏诊病死率高的疾病SP意义判断非病人的能力?误诊率?Sp试验结果为阳性利于肯定相应疾病假阳性导致病人痛苦、经济损失Sp（如Ca）对基层病人的确诊Sp方法敏感度、漏诊率、误诊率可靠性指标变异系数:计量资料；符合率:计数资料；Kappa值收益筛检试验更注重效益1.新发现病例数2.早期发现病例对预后的改善程度3.成本效益和成本效果分析4.预测值预测值（predictivevalue）在已知试验结果为阳性或阴性条件下，表现有病或无病概率，又称诊断价值.诊断性试验对疾病进行诊断的试验方法，包括应用各种试验、检查、医疗仪器对病人进行检查，以对病人的疾病和健康状况作出诊断的试验。 意义新诊断方法的评估；诊断标准的不断完善金标准（Gold Standard指可靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法约登指数它反映诊断技术发现病人和非病人的总的能力。 约登指数的取值范围为01。 约登指数越接近1，诊断技术的真实性越高，反之越低。 似然值阳性似然比（+LR)是诊断性试验的真阳性率a/(a+c)与假阳性率b/(b+d)之间的比值；真阳性率愈高，阳性似然比愈大并联(parallel tests)（平行试验）同时作几个试验，其中一个试验呈阳性结果就认为阳性目的Se、PV-，漏诊率但Sp、PV+,误诊率用途1急需对病人作诊断；2需一项高敏感度试验，只有两项或两项以上不太敏感的试验串联(serial tests)（系列试验）依次顺序地做几项试验，每一个试验是根据前一个试验结果而定，只有所有的试验均（+），才作出阳性诊断，如果出现阴性则终止试验目的Sp、PV+但Se、PV-漏诊用途1不急需马上作出诊断，又可进行长期随访的病人；2用简单易行价廉的代替费用高或危险性大的检查单项试验Sp不高15.高敏感度阴性结果排除疾病（SnNout）；高特异度阳性结果诊断疾病（SpPin）16.评价治疗试验文章科学性1随机分组；2对病人分组，医师和病人是否双盲；3两组治疗一致性；4随访是否完整5资料总结是否采用意愿治疗分析17.随机化每个病人有同等机会进入治疗组或对照组，是评估治疗试验时第一条且最重要标准。 非随机化预后较好病人常被分配到治疗组，结果出现假阳性结果18.盲法（blindness）病人、医师或研究者不知病人接受治疗药还是对照药，临床研究最好采用双盲。 安慰剂(placebo)在新药试验中，常给对照组服用在外观、气味与考核药物相同但没药理作用的安慰剂。 仅用于目前缺乏有效治疗措施的临床治疗性研究或新药I期临床。 干扰（co-intervention）治疗组对象额外接受有利治疗，结果夸大该治疗措施有效性。 沾染(contamination)如对照组额外接受治疗组措施或其他有利治疗，人为夸大对照组疗效。 意愿治疗分析ITT:所有纳入随机分配病人，不管是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中要包括所有入选人数进去。 （保留随机化分配的优点）19.预后研究真实性评价标准样本代表性好（同一疾发病开始研），在其病程相同起点开始随访。 随访时间足够长，随访完整结果评定标准是客观没偏倚对重要因素进行校正（分层分析、多因素回归）20失访率20则严重影响结果真实性21.病因学研究（王奕鸣repeating）随机对照试验(RCT)随机分组后，被动暴露，前瞻研究队列研究(Cohort Study)按暴露情况自然分组后，随访观察病例对照研究(case-control study)按患某病情况分成病例组和对照组，回顾性研究，应用较普遍横断面研究(cross sectionalstudy)属描述性资料，在某一时点或一个较短时间区间内收集的，客观反映这一时点疾病分布，及人们某些特征与疾病间关联。 又称现况研究或现况调查、患病率调查22期刊1British MedicalJounral临床证据CE)2BMJ和美国内科医生学院(ACP)联合主办循证医学杂志(EBM)3美国卫生健康研究与质量机构、医学会、卫生健康计划协会国立指南库(NGC)4ACP和美国内科协会美国医师学会杂志俱乐部5循证护理杂志英国皇家护士学院和BMJ联合主办6.循证卫生保健杂志英陈青山部分1.分类变量资料（率）按照研究对象某种属性进行分类，其基本观察单位是个体。 ?分类的属性本身不能精确定量，只能定性描述，?这种分类资料又称为计数资料。 如性别男女；病情轻重中在临床研究资料中，常用来描述试验组和对照组中事件发生率的大小。 如发死率、OR/RR、PAR、SE/SP用来统计推断两组或多组之间有多大差异?有无统计学意义等。 2.数值变量资料临床研究中能被准确测量各种指标，所测得数值可“度、量、衡”，又称为计量资料。 如体温、身高、体重、血压、血细胞记数、血脂、血糖等等。 数值变量大小及其分布有一定规律，正布、非正布。 3数值变量资料较之分类资料更准确描述事物变化本质，清晰地反映量变到质变界值及不确定范围、程度。 可能为疾病早期正确诊断或防治提供较为可靠信息。 有些研究证据中，如出现将数值变量转化等级资料或分类资料，会不同程度地失去量化统计信息量，对真实性产生影响4.等级变量资料?临床研究中，分类变量可分多种属性或类别，且属性或类别间有程度或等级之分，如临床效果“痊愈、显效、好转、无效”?这类变量资料称为等级变量资料。 其实质则可归纳于分类变量资料。 ?根据研究对象具有重要临床意义的特点或指标，有时可将数值变量，依其值的大小转化为等级变量资料。 例如高血压分级级高血压(轻度)SBP=140159mmHg，DBP=9099mmHg级高血压(中度)SBP=1