大单元十四 泌尿系统常见疾病.doc

大单元十四泌尿系统常见疾病第一节尿路感染一、概述尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。60岁以上老年女性UTI发病率高达10%12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。二、病因及发病机制（一）病因以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒。在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。（二）发病机制1.感染途径：上行感染，约占尿路感染的95%；2.易感因素女性； 不洁性活动；尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；疾病； 医源性因素3.细菌的致病力4.机体防御功能三、临床表现（一）膀胱炎尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状。（二）肾盂肾炎排尿不适，同时有突出的全身表现，体温38.0，应考虑上尿路感染。（三）导管相关性尿路感染四、诊断（1）尿路感染的诊断：尿路感染定位：上尿路感染常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。典型的临床表现，结合尿液改变和尿液细菌学检查。（2）对于留置导尿管的患者：症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时，诊断导管相关性尿路感染的。（3）无症状菌尿（ASB）：是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位/ml。多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。五、治疗（一）一般治疗膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液，缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。（二）抗尿路感染药物治疗1.急性膀胱炎短疗程疗法：任选以下一种药物连用3天， 约90%的患者可治愈。喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。治愈标准：停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。2.肾盂肾炎首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。（1）病情较轻者：门诊口服药物治疗1014日，通常90%可治愈；常用药物有：喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。（2）严重感染全身中毒症状明显者 需住院治疗静脉给药，完成2周疗程。常用药物有：氨苄西林1.02.0g，q4h；头孢噻肟钠2.0g，q8h；头孢曲松钠1.02.0g，q12h；左氧氟沙星0.2g，q12h。治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。3.复发性尿路感染包括再感染和复发。（1）再感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。如：复方磺胺甲噁唑12片，或呋喃妥因50100mg，或氧氟沙星200mg，每710日更换药物1次，连用半年。（2）复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。4.无症状菌尿（ASB）（1）推荐筛查和治疗的人群：孕妇；接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。（不包括留置导尿管者）。（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。5.妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。孕妇的急性膀胱炎治疗时间为37日。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。六、用药注意事项与患者教育1.尿路感染的预防 多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；注意会阴部清洁；尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；与性生活有关的泌尿系统感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。2.服用磺胺类药物时应多喝水；第二节尿失禁、概述尿失禁是指尿液不自主流出。患病率为10%60%。尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。二、诊断及分型询问两个问题，如果是可以诊断尿失禁：1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？2.是否在不同日期内出现超过5次？分型：1.真性尿失禁2.急性、可逆性/暂时性尿失禁3.压力性尿失禁（SUI）4.急迫性尿失禁5.充盈性尿失禁6.混合性尿失禁三、处理原则及药物治疗1.压力性尿失禁轻、中度：盆底肌训练（Kegel训练）而中、重度：手术治疗、药物治疗；药物：选择性1受体激动剂，如米多君；2.急迫性尿失禁抗胆碱能药（M2、M3阻断剂）是治疗急迫性尿失禁的首选药物。代表药：奥昔布宁、索利那新、托特罗定等注意：痴呆患者慎用；胃潴留和闭角型青光眼患者禁用。老年人要小剂量开始，46周后疗效达峰。四、用药注意事项与患者教育避免摄入咖啡、酒精等；控制体重，戒烟，避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动；避免使用抗组胺等药物，适当运动，改善便秘等。第三节下尿路症状/良性前列腺增生症一、概述下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍表现的总称。导致老年男性LUTS最常见的原因是良性前列腺增生症（BPH）。BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS，以区别其他原因导致的LUTS。膀胱过度活动症（OAB）指以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁。二、临床表现尿路梗阻/梗阻并发症 储尿期症状：主要是尿次增多（夜尿频）、尿失禁。夜尿是最为困扰患者的症状，会导致其他老年综合征的发生（睡眠障碍、跌倒）。排尿期症状：主要是排尿困难（尿流变细、分叉间断，排尿踌躇、费力），是BPH/LUTS最主要的症状。排尿后症状：主要指排尿后滴沥、尿不尽。并发症期：尿潴留、感染、肾盂积水、尿毒症等三、治疗与合理用药（一）治疗原则（二）药物治疗1受体阻断剂：（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新）高选择性1A受体阻滞剂（坦索罗辛）缓解症状！起效快。不降低PSA水平（不影响前列腺癌筛查）不良反应主要见直立性低血压5还原酶抑制剂：（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）降雄激素水平，使前列腺体积显著缩小，但可逆。起效慢，须长期用药，急性重症不适宜（度他雄胺1个月显效，较快） 。降低血清PSA水平，建议用药前测定PSA水平。不良反应是影响性能力。抗胆碱能药物，M2、M3阻断剂（奥昔布宁、索利那新、托特罗定）用于针对伴发OAB的BPH患者。主要不良反应是口干、尿潴留等。严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肝、肾功能不全患者禁用。（三）联合治疗1受体阻断剂和5-还原酶抑制剂合用：1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状；而5-还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积；1受体阻断剂与M受体阻断剂合用。四、用药注意事项与患者教育（1）用药之前应排除前列腺癌。（2）5-还原酶抑制剂使用超过6个月以上