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冠状动脉粥样硬化性心脏病 1 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄 阻塞 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病发病情况 本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位 多发生于40岁以后 男多于女 脑力劳动者多见 2 动脉粥样硬化的病因 高年龄 多见于40岁以上 49岁以后进展较快 目前认为本病根植于青年 发展于中年 发病于老年高血脂 血液中总胆固醇 甘油三酯 LDL VLDL的增高和HDL的降低 易患本病高血压 资料显示 高血压病人患本病是正常血压者的4倍 冠状动脉硬化病人60 70 有高血压 3 高血糖 糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2倍高体重 超标准体重的肥胖者易患本病其他 性别 吸烟 饮食 职业 遗传 A型性格等易患本病 4 冠心病的临床分型 隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病 5 心绞痛 anginapectoris 心绞痛病人的护理 6 心绞痛的概念 是一种由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的 暂时的缺血缺氧 临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 7 护理评估 1 致病因素 了解有无导致冠心病的主要危险因素 如高年龄 40岁以上 高脂血症 高血压 糖尿病及其家族史 吸烟史 寻找有无次要的危险因素 如肥胖 脑力劳动 喜高脂饮食 A型行为 有无微量元素缺乏如铬 锰 锌 硒等 有无引起冠心病的诱发因素 如劳累 情绪激动 饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟 心动过速 休克及急性循环衰竭等 有无引起心绞痛的其他原因 如重度主动脉瓣病变 冠状动脉栓塞 肥厚型心肌病等 8 护理评估 2 身体状况 1 症状评估 以发作性胸痛为主要表现 特点为 部位 主要在胸骨上 中段之后 可波及心前区 常伴有放射性质 为压榨性疼痛 可伴有濒死感诱因 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟持续时间 短 一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后1 5分钟内缓解 9 护理评估 2 护理体检发作时出现面色苍白 表情焦虑 皮肤发冷或出汗 血压升高 心率增快 10 护理评估 3 心理社会状况病人多具有性情急躁 竞争性过强 工作专心而不注意休息 强制自己为成功而奋斗的A型行为 心绞痛发作时的濒死感 使病人精神紧张不安 发作后又易产生担忧和疑虑 多梦或恶梦现象 11 护理评估 4 辅助检查 1 ECG 心绞痛发作时 可出现ST段压低 T波低平或倒置 变异性心绞痛ST段抬高 运动负荷试验心电图 若出现ST段水平型或下斜型压低 0 1mv 持续0 08秒为阳性 动态心电图 可提高检出率 2 冠状动脉造影 本检查具有确诊价值 管腔面积缩小70 75 以上会严重影响血供 50 70 有一定意义 12 临床分型 分型的目的 有利于判断病情 选择治疗 估计预后我国参照WHO 缺血性心脏病的命名及诊断标准 分为劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛 13 1 劳累性心绞痛 特点 心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发 休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失又可分为 稳定型心绞痛 指1 3个月内发作次数 每次发作的诱因 疼痛的程度 性质 持续时间 缓解方式大致相同 最常见初发型心绞痛恶化型心绞痛 14 2 自发性心绞痛 其特点为 疼痛的发作与劳累 情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关 常在休息时发作 疼痛程度较重 时限较长 含服硝酸甘油不易缓解 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关又可分为 卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生变异型心绞痛 发作时ST段抬高急性冠状动脉功能不全 又称中间综合症梗死后心绞痛 15 护理诊断 医护合作性问题 1 疼痛心前区疼痛与心肌缺血 缺氧有关 2 活动无耐力与氧的供需失调有关 3 焦虑与心前区疼痛及对预后的忧虑有关4 知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识 5 潜在并发症急性心肌梗死 16 护理目标 1 病人疼痛缓解 活动耐力增加 2 病人情绪稳定 焦虑减轻 3 病人了解心绞痛的发生过程和诱因 能采取合适的自我护理方法 遵守保健措施 发作次数减少或不发作 17 护理措施 一 生活护理1 休息 心绞痛发作时立即停止活动 休息 安慰病人 解除紧张不安情绪 必要时吸氧2 4L 分 指导病人使用放松技术2 缓解期运动 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼 若活动时出现呼吸困难 胸痛 脉搏过快 应立即停止活动 安静休息 并予积极的处理 避免重体力劳动 竞争性运动和屏气用力动作 18 护理措施 一 生活护理3 饮食护理 控制总能量摄入 保持理想体重 限制脂肪和胆固醇摄入 提高植物性蛋白的摄入 少吃甜食和含糖饮料 保证充足的膳食纤维素摄入 供给充足的维生素和无机盐 饮食清淡 少盐和少饮酒 每日盐的摄入控制在5g以下 限制饮酒量在25g d以下 适当多吃保护性食品 避免刺激性食物 不饮浓茶和咖啡 严禁暴饮暴食 19 护理措施 二 病情观察观察疼痛是否缓解 观察血压 心率 心律变化 有无面色改变 大汗 恶心呕吐等 监测心电图 及时了解病情变化 有无并发症如心肌梗死 一旦出现立即告知医生 20 护理措施 三 治疗配合1 急性发作期的病人 较重患者应遵医嘱给 舌下含化硝酸甘油0 3 0 6mg 1 2min内显效 可持续30min 也可舌下含化硝酸异山梨酯5 10mg 2 5min显效 可持续2 3h 若3 5分钟仍不缓解 及时告知医生 对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者 遵医嘱静脉滴注硝酸甘油 21 护理措施 三 治疗配合2 缓解期的病人 临床上可用以下药物预防发作 1 硝酸异山梨酯5 20mg口服 每天3次 或硝酸异山梨酯缓释剂20mg 每天2次 或5 单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯制剂等 2 美托洛尔 普萘洛尔 阿替洛尔等 3 维拉帕米 硝苯地平缓释制剂 地尔硫卓等 4 抗血小板药 调脂药物 活血化淤的中药等 3 观察药物不良反应 部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红 头胀痛 头部跳动感 心悸等不适 应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致 并且第一次用药时 病人宜平卧片刻 4 介入和手术治疗的护理 对有适应症的病人 积极准备并配合实施介入或外科手术治疗 22 护理措施 四 心理护理针对病人个性特点 了解发作原因 仔细观察目前的情绪状态 与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素 总结预防发作的方法 如避免过度劳累 情绪过分激动或悲伤 饱餐 寒风刺激 戒烟酒 保持心境平和 改变急噪易怒 争强好胜的性格 帮助病人建立良好的生活方式 23 护理措施 五 健康教育1 告诉病人应合理饮食 养成良好的生活习惯 适当参加体力劳动和身体锻炼 2 指导病人避免心绞痛的诱发因素 发作时采取适当的措施 3 指导病人坚持遵医嘱服药 学会观察药物副作用 4 定期进行心电图 血糖 血脂检查 积极治疗高血压 糖尿病 高脂血症等 5 告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡 水温要适宜 勿过冷过热 时间不宜过长 门不要上锁 以防发生意外 6 嘱病人当疼痛比以往频繁 程度加重 持续时间延长 用硝酸甘油不易缓解 伴出冷汗等 应由亲属护送即刻到医院就诊 警惕发生心肌梗死 24 护理评价 1 病人疼痛是否缓解 活动耐力是否增加 2 病人情绪是否稳定 焦虑是否减轻 3 病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因 能否采取合适的自我护理方法 遵守保健措施 发作次数减少或不发作 25 急性心肌梗塞 AMI AcuteMyocardialInfarction急性心肌梗塞病人的护理 26 概念 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 属于冠心病的严重类型 27 护理评估 1 基本病因 是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄 超过75 28 29 护理评估 发病机制 在冠脉严重狭窄的基础上 若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上 即可发生心肌梗塞粥样斑块增大 破溃 出血 血栓形成等使管腔完全闭塞心律失常 休克 脱水等使冠状动脉血流量锐减重体力活动 情绪激动等是心肌耗氧量剧增 30 31 护理评估 2 身体状况 1 先兆症状 可在心肌梗塞数日或数周前出现 主要有 既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重 表现在发作频繁 程度加重 持续时间延长 硝酸甘油疗效差 诱因不明显等 32 护理评估 2 身体状况 2 主要症状疼痛 是最早和最突出的症状 其特点是 无明显的诱因 常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似疼痛程度重 病人难于忍受而烦躁不安 大汗 有濒死感持续时间长 可达数小时或数天 休息或含服硝酸甘油无法缓解全身症状 发热 WBC增高 ESR增快等 33 护理评估 2 身体状况 3 心律失常 其特点为是心肌梗塞极为常见的症状 多发生在起病的1 2周内 而以24h内最易出现可表现为各种心律失常 但以室性心律失常尤其是室早最常见 频发 5次 分 多源性 成对或RonT现象的室早 常易诱发心室颤动前壁心肌梗塞易发生室性心律失常 下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞 34 护理评估 2 身体状况 4 心衰 因心肌坏死导致心脏输出量下降所致 主要为急性左心衰 随后也可发生右心衰 5 休克主要为心源性休克 因心肌广泛坏死 排血量急剧下降所致 6 胃肠道症状 疼痛剧烈时可出现恶心 呕吐 腹胀等表现 35 并发症 乳头肌功能失调或断裂 因乳头肌缺血坏死所致 引起瓣膜脱垂和关闭不全心脏破裂 少见 但为最严重的并发症 常致病人死亡心室壁瘤的形成 可引起心衰 心律失常 栓塞等栓塞 为附壁血栓形成并脱落所致心脏梗死后综合征 梗死后数周或数月内出现 心包炎 胸膜炎 肺炎等 36 护理评估 3 心理社会状况 1 评估病人对心肌梗死的认识和理解程度 2 评估病人有无情绪方面的改变 3 评估病人是否寻找有效的应对措施 4 评估病人是否适应病人角色的转变 5 评估家庭 社会对病人的支持 37 护理评估 4 辅助检查心电图检查可发现病理性Q波以及ST T动态改变 血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶 CK CK MB 门冬氨酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 的升高和动态变化 放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断 38 护理诊断 1 疼痛心前区疼痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与氧的供需失调有关 3 恐惧与剧烈疼痛产生濒死感 处于监护病室的陌生环境有关 4 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 5 生活自理缺陷与治疗需要绝对卧床有关 6 潜在并发症心力衰竭 心律失常 心源性休克 39 护理目标 1 病人自觉疼痛程度减轻或消失 2 病人活动耐力增加 3 病人恐惧感消失 4 病人能描述预防便秘的措施 不发生便秘 5 卧床期间病人生活需要得到全面 及时的满足 病人表示满意 40 护理措施 一 生活护理1 休息与活动安置病人于冠心病监护室 CCU 向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用 消除病人的焦虑 恐惧 1 根据病情安置病人于半卧位或平卧位 第1 3日绝对卧床休息 2 心肌梗死第5 7日后 帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 3 第2 3周可试着康复训练或出院2 饮食护理在第1日进食流质 第2 3日以流质为主 逐步进食稀饭或面条等半流质 第3日可吃软饭 病情好转2周后可进普食 41 护理措施 一 生活护理3 排便护理保持大便通畅 可适当添加纤维素丰富的食物 无糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加适量温开水服用 适当腹部按摩 顺时针方向 促进肠蠕动 便秘病人 可使用开塞露塞肛 或缓泻剂如蓖麻油 麻仁丸 果导等 42 护理措施 二 病情观察1 连续监测心电图 血压 呼吸5 7日 密切观察心律 心率和心功能的变化 每1 2h测量并记录血压 脉搏和呼吸 2 观察有无休克 心力衰竭发生 3 随时监测血清酶及生化检查 了解病人血电解质 血气分析 心肌酶学改变 43 护理措施 三 治疗配合1 吸氧遵医嘱给予中等量 3 4L 分 持续鼻导管吸氧 2 遵医嘱给予以下药物 1 镇痛药 如哌替啶50 100mg肌内注射或吗啡5 10mg皮下注射 2 溶栓剂 链激酶150万U于60min内静滴 尿激酶150 200万U于30min内静滴 或组织型纤溶酶原激活剂 t PA 主要溶解已形成的纤维蛋白血栓 等 3 抗心律失常药物 4 极化液疗法 5 抗凝疗法 44 护理措施 三 治疗配合3 用药注意事项 1 急性心肌梗死后24小时内尽量避免应用洋地黄类药物 2 链激酶使用前必须作皮试 4 观察药物不良反应 1 吗啡或硝酸甘油止痛 注意有无呼吸抑制 脉搏加快等 2 溶栓剂 抗凝剂 注意有无出血倾向 3 应用极化液时 注意有无电解质紊乱等 45 护理措施 四 并发症护理1 建立静脉通道 用右旋糖苷40或5 10 葡萄糖溶液静滴 以补充血容量 2 补充血容量后血压仍较低 可用多巴胺10 30mg 间羟胺10 30mg或去甲肾上腺素0 5 1mg加入5 葡萄糖溶液100ml中静滴使血压升高 3 经过上述处理血压仍不升 皮肤