内蒙古民族大学附属医院规章制度.doc

内蒙古民族大学附属医院规章制度目 录一、医院各类管理制度附属医院院务公开民主管理实施细则附属医院院务公开民主管理组织机构职责及责任追究制度附属医院院务公开民主管理监督评议制度附属医院职工奖惩条例附属医院学科建设、科研津贴及科研成果奖惩办法（试行）附属医院整顿和规范药品市场秩序加强药品使用环节管理专项工作方案附属医院药品新品种筛选制度附属医院药品分级使用管理制度附属医院处方点评制度附属医院抗菌药物动态监测制度附属医院药品管理职能部门工作制度附属医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案附属医院医德考评制度实施办法附属医院纠正行业不正之风的处罚规定附属医院廉洁行医优质服务医患协议书附属医院廉洁行医制度附属医院对违纪人员的强化教育制度附属医院医德教育制度附属医院医德医风档案管理制度附属医院基本建设工作管理暂行办法附属医院用电管理暂行办法（试 行）附属医院内部审计制度二、党群部门（一）党委办公室党委办公室工作制度党委办公室工作职责党委办公室主任职责党委办公室干事职责党支部工作职责（二）纪委办公室纪检委办公室工作制度纪检委工作职责纪检委办公室工作职责纪检监察干部岗位职责纪检监察干部道德规范纪检委书记工作职责纪委副书记工作职责纪委办公室主任工作职责支部纪检委员工作职责（三）工会工会工作制度工会会员管理制度工会主席职责工会干事职责女工委员会主任职责工会分会主席职责职工代表大会制度女工委员会工作制度（四）团委共青团工作制度共青团工作职责团委书记职责（五）审计部审计科工作制度审计科科长职责审计工作人员职责三、行政管理部门（一）院长办公室院长办公室工作制度院长办公室工作职责院长办公室主任职责院长办公室干事职责院长办公室文书职责（二）行政管理制度首接负责制度值班领导工作制度总值班人员工作制度总值班人员工作职责档案管理制度印鉴、公函管理制度文件收发保管制度打字、印刷、复印制度收发、工勤工作制度小汽车使用管理制度微机室工作制度打字员职责收发工勤人员职责小车司机职责（三）人事部人事部工作制度人事部工作职责人事部部长职责人事部干事职责（四）保卫部保卫部工作制度保卫部工作职责保卫部部长职责保卫部内勤人员职责保卫部外勤人员职责更夫职责院内车辆铁序管理制度（五）门诊办门诊办公室工作制度门诊办公室工作职责咨询导诊制度门诊导医台工作制度（六）信息中心信息中心工作制度信息中心工作职责病案室工作制度病案室工作职责统计室工作制度统计室工作职责挂号室工作职责四、业务管理部门（一）医务部医务部工作制度医务部工作职责医务部部长职责医师三级查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度医院会诊制度危重患者抢救制度值班、交接班制度医疗差错、事故处理制度科室业务学习制度进修医师准入制度进修医师管理制度挂号工作制度逐级技术指导制度医院应急管理制度患者知情同意告知制度医师外出会诊管理制度急诊室工作制度抢救室工作制度急诊观察室制度门诊工作制度处方制度病历书写制度医嘱制度医疗质量管理制度医院感染管理制度查对制度转院、转科制度病例讨论制度手术室管理工作制度围手术期管理麻醉科工作制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗技术管理制度临床检验危急值报告制度临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度患者评估管理制度手术（有创操作）分级管理制度主诊医师负责制度（试行）（新增） 危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 首诊负责制急危重病人抢救及报告制度（重新整理）住院病历环节质量与时限基本要求（新增） 临床科主任职责临床主任（副主任）医师职责临床主治医师职责总住院医师职责临床住院医师职责门诊部主任职责麻醉科主任职责麻醉科主任医师职责麻醉科主治医师职责麻醉科医师职责放射科主任职责放射科主任医师职责放射科医师职责放射科技师职责放射科技士、技术员职责核医学科主任职责核医学科主任医师职责核医学科主治医师职责核医学科医师、医士职责核医学科技师职责核医学科技士、见习员职责理疗科主任职责理疗科主治医师职责理疗科医师职责理疗科医士职责理疗科技师、技士、见习员职责ICU病房管理制度患者识别制度医嘱查对制度输血查对制度:操作查对制度手术查对制度 药房查对制度 输血查对制度 检验科查对制度 病理科查对制度 放射科查对制度 各临床及相关医技科室 供应室查对制度 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 三查七对查对制度（二）科教部内蒙古民族大学教研室工作规范内蒙古民族大学选拔培养优秀青年骨干教师实施办法内蒙古民族大学选拔培养学科带头人实施办法内蒙古民族大学青年教师导师制实施办法内蒙古民族大学青年教师培养管理试行办法内蒙古民族大学主讲教师资格认定办法内蒙古民族大学教学研究立项、管理暂行办法内蒙古民族大学优秀教材评选奖励办法内蒙古民族大学校外实践教学基地管理暂行办法内蒙古民族大学学生实习管理办法内蒙古民族大学关于加强毕业生实践技能考核的意见附属医院教学工作的管理规定科教部工作职责科教部工作制度科教部部长岗位职责临床教研室工作制度临床教研室教学工作规范教研室主任岗位职责 教学秘书职责临床带教教师职责集体备课活动规范临床见习教学规范毕业实习教学规范教学病种收治制度病例讨论制度教学三级查房制度教学查房规范实习医生管理制度临床实习医生职责实习医生出科考核办法临床教学质量监控体系图书阅览室管理制度电子阅览室管理制度临床技能培训教室管理制度示教室管理制度学生宿舍管理制度（三）护理部护理部工作制度护理部主任职责与考核标准护理部干事职责及考核标准护理部会议制度护士长例会制度护理质量安全管理制度消毒隔离制度物品、药品、器材管理制度健康教育制度护理业务查房制度护士长手册管理制度护理行政查房制度护理病例讨论制度护理文件管理制度教学管理制度病人人出院护理管理制度分级护理管理制度探视、陪护制度病房安全管理制度住院病房管理制度护理质量检查考评制度护士值班交接班制度护理质量管理持续改进制度护理差错、事故登记报告制度护理过失防范制度护理差错事故管理制度临床护理差错标准产房差错标准手术室护理差错标准消毒供应室差错标准发药及用药的管理要求皮肤压伤登记报告制度入院前发生皮肤压伤控制制度抢救及特殊事件报告处理制度抢救工作制度重大意外伤害事故中急救护理制度危重病人急救制度病人安全管理制度护理操作前告知制度输血护理操作制度使用约束带告知制度护理投诉管理制度早会制度护理会诊制度护理人员继续教育制度护理人员培训制度护理人员素质教育与医德医风建设制度护理人员“三基”考核、考试制度防止标本遗失及差错的措施临终病人及家属的人文关怀服务制度急救中心护理工作制度急救中心管理制度急诊患者接送管理制度供应室制度注射室工作制度治疗室工作制度处置室工作制度待产室管理制度待产室工作制度病房与产房护士交接制度异常婴儿报告制度患者识别制度护士工作站管理制度产房工作制度产房管理制度门诊护理工作制度注射室工作制度ICU监护室管理制度新生儿室管理制度儿科门诊输液观察室制度换药室工作制度实施中心静脉置管签字制度静脉输注化疗药物外渗（漏）呈报制度预防病人跌倒管理制度请示报告制度护理人员请假制度护理查对制度主任、副主任护师职责及考核标准主管护师职责护师职责护士职责护理员职责护理质控组人员的工作职责病区护士长职责病区主班护士职责病区药班护士职责病区治疗班护士职责病区白班护士职责病区堵班护士职责病区夜班护士职责病区换药室护士职责病区护理班护士职责疗区清洁员职责ICU护士长职责ICU治疗班护士职责ICU白班护士职责ICU护理班护士职责供应室护士长职责供应室护士职责供应室灭菌护士的职责门诊护士长职责急诊科护士长职责急诊科护士职责急诊科院前护士的职责急诊科抢救室护士职责急诊科夜班护士职责急诊科治疗班护士职责血液净化中心护士长职责血液净化中心护士职责血液净化中心主班护士职责血液净化中心治疗班护士职责血液净化中心冲洗班护士职责注射室护士长职责注射室治疗班护士职责注射室注射班护士职责病区责任护士职责护士长职责考核标准主管护师职责考核标准责任护士职责考核标准主班护士职责考核标准药班护士职责考核标准换药室护士职责考核标准白班护士职责考核标准治疗班护士职责考核标准夜班护士的职责考核标堵班护士职责考核标准服务中心护士长工作职责服务中心白班导诊护理员职责服务中心夜班导诊护理员职责手术室护士长工作职责手术室副护士长工作职责手术室护士职责手术室值班护士职责手术室器械护士职责手术室巡回护士职责手术室洗手护士职责手术室护理员职责手术室主任护师、副主任护师职责手术室主管护师职责手术室护士职责洗手护士职责产房护士长工作职责助产士职责产房付班护士职责产房主班护士职责产房白班护士职责产房夜班护士职责高危病人安全隐患防范措施给药差错的预防措施入院前发生褥疮控制措施对临终病人及家属的人文关怀服务措施病室消毒隔离措施护理差错事故防范的基本措施预防及处理静脉输液外渗措施封存病历前护士应完善的工作措施一次性使用无菌医疗用品的管理措施手术室管理制度手术室护理人员行为守则手术室护士工作程序及考核标准手术室安全使用与管理手术室感染控制护理工作各项管理办法及应急预案护理应急预案与处理程序的管理办法发生意外事故时的护理应急预案（四）医保科医保科工作制度医保科转院审批制度医保科管理制度医疗保险处罚制度医保科科长职责（五）新农合新农合定点医疗机构工作职责新农合工作人员职责新农合住院病人具休核销程序五、后勤保障部门（一）后勤保障部后勤保障部工作制度后勤保障部部长职责后勤保障部副部长岗位职责总务后勤管理制度后勤保障部财务管理制度现金管理制度物资采购制度物资验收制度领物制度物资报废制度基建管理制度仓库管保人员职责电工室工作制度木工室管理制度污水处理站工作制度电梯管理使用工作制度锅炉房负责人职责电工室班长职责水锅炉班长职责锅炉班工作人员职责爱卫会负责人职责行李房工作人员惩罚制度行李房工作职责行李房负责人职责医院餐厅劳动纪律处罚制度医院餐厅安全保卫处罚制度医院餐厅采购处罚制度医院餐厅伙食质量处罚制度医院餐厅环境卫生处罚制度超市店长职责超市收银员岗位职责超市收银员管理制度超市员工奖罚制度超市员工管理规定（二）财务部财务部工作制度财务部职责财务部微机室管理制度会计档案管理制度收款处工作职责住院处工作职责会计职责总帐和报表人员职责财务科科长职责现金出纳职责（三）核算办核算办主任职责核算办工作人员职责（四）国有资产部国有资产管理部部长职责国有资产管理员职责使用部门国有资产管理员职责国有资产管理办法（试 行）（五）医学工程部医学工程部制度医疗设备申请审批制度医疗设备使用管理制度医疗设备报废更新制度医疗设备、仪器档案管理制度医疗设备专管供用制度医疗器械卫生材料验收制度医学工程部工作职责医学工程部科长职责采购员职责保管员职责物品会计职责计量人员职责集中供氧（负压）中心工作职责（六）膳食部膳食部工作制度膳食部工作职责六、医技科室感染科工作制度放射科管理制度放射科防护管理制度病例随访制度胃肠透视、DSA室质量管理制度资料积累制度集体阅片制度评片制度统计及登记制度胶片质量管理制度X光片诊断报告质量管理制度放射科组织管理制度放射科工作制度放射科工作质量管理制度放射科防护管理制度放射科登记室管理制度放射科资料存档保管制度放射科借片管理制度X线摄影室管理制度放射科DSA室管理制度 放射科综合读片制度放射科疑难读片讨论制度放射科手术随访制度放射科设备维修保养制度放射科导管室消毒隔离制度放射科进修，实习医生管理制度放射科放射科考核细则同位素室工作制度同位素室工作制度检验科工作制度检验科质量管理制度检验科设备及计量管理制度仪器的使用与保管制度检验科感染管理制度杜绝医疗缺陷制度药品保管制度检验科安全保卫管理制度配血室管理制度病理科工作制度CT室工作制度电诊室工作制度脑电图室工作制度电诊科主任职责电诊科副主任职责电诊科主治医师职责电诊科医师（士）职责电诊科医生夜班工作职责心电室医生职责彩超室医生职责电诊科设备管理制度腔镜室工作制度腔镜室医生职责腔镜室护士职责血液净化中心工作制度主班工作职责血液净化中心护士职责血液净化中心医生职责血液净化中心的感染管理制度冲洗班职责血液净化中心的安全管理制度及措施透析器复用制度复用室工作制度血液净化中心的护士长职责治疗班职责工作人员操作时怎样做好个人防护七、西药、蒙药、药理、机构（一）西药剂部制度药品安全管理与使用制度（病房部分）附属医院药事管理委员会工作职责高危药品管理制度药学人员考核制度政治业务学习制度业务技术指导培训临床合理用药监督管理细则药品安全管理岗位职责采购员职责库管员职责住院（门诊）药房负责人职责药房调剂人员职责麻醉药品处方管理制度麻醉药品管理的有关规定采购制度验收贮存保管制度发放、调配、使用制度残损、销毁、核销、丢失报告制度专项检查制度特殊管理药品管理制度药房调剂人员工作制度药学部部长职责班组长职责药剂部药品安全管理制度药库工作制度药品采购制度医院药品管理制度药事管理委员会工作制度用药咨询制度重点药物观察制度主任药师职责副主任药师职责主管药师职责药师职责药士职责药剂员职责实习药师职责实习药士职责进修药师职责进修药士职责（二）蒙药剂部制度临床蒙药剂部工作制度蒙药制剂室管理条例门诊蒙药房工作制度住院蒙药房工作制度蒙药管理工作制度蒙药调剂工作制度临床蒙药剂部库房管理制度临床蒙药剂部药品检验室制度药品不良反应报告制度临床蒙药剂部安全工作制度蒙药制剂主任办公室职责蒙药制剂技术室职责蒙药制剂质量管理室职责蒙药制剂检验室职责蒙药制剂物料供应室职责蒙药制剂配制车间职责蒙药制剂财会室职责临床蒙药剂部主任职责门诊蒙药房、住院蒙药房负责人职责蒙药主任（副主任）药师职责蒙药主管药师职责蒙药师职责蒙药士职责蒙药房调剂员职责临床蒙药剂部采购人员岗位职责临床蒙药剂部库房管理人员岗位职责临床蒙药剂部药品会计职责蒙药制剂设备维修人员岗位职责（三）蒙药药理实验室制度实验室安全员职责实验人员自身安全管理制度消防安全管理制度药品库房消防安全管理制度易燃易爆剧毒品的安全管理制度剧毒品的安全管理制度压缩气体钢瓶的安全管理制度实验动物及微生物的安全管理制度废物处理安全管理制度防盗安全管理制度资料安全管理制度计算机安全管理制度蒙药临床药理研究所运行与管理机制蒙药临床药理研究所组织管理机构蒙药临床药理研究所所长职责实验室科研人员主要职责工作人员守则实验室科研技术人员职责基本信息收集整理制度实验室工作档案管理制度实验室试剂管理制度实验室仪器设备使用和管理制度实验室仪器设备的借用制度实验室仪器设备的使用、管理、维护制度实验室仪器设备损坏丢失赔偿制度实验室日常管理制度夜间值班人员职责科研课题管理制度科研经费管理制度实验室对外开放管理制度外来研究人员使用实验室申请表研究生入实验室须知外来人员进入实验室注意事项 仪器设备使用收费制度药理实验室仪器使用登记表实验室实验数据记录要求科研成果管理制度科研成果管理范围科研成果的登记与上报科研成果的划密与保密制度科研成果的奖励科研成果的应用推广（四）国家药物临床试验机构管理制度附属医院新药临床试验遵循的法规和原则新药临床试验进行的依据药物临床试验工作制度药物临床试验机构管理委员会工作职责药物临床试验运行管理制度药物临床试验机构办公室管理制度药物临床试验机构办公室工作职责临床试验机构培训制度临床试验用药管理制度临床试验合同管理制度药物临床试验机构伦理委员会工作职责临床试验机构伦理委员会工作制度临床试验严重不良事件报告制度法律法规篇国家卫生法律法规国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案药品不良反应报告和监测管理办法麻醉药品管理办法医疗机构管理条例 血液制品管理条例医疗事故处理条例中华人民共和国药品管理法实施条例突发公共卫生事件应急条例艾滋病防治条例产前诊断技术管理办法医师资格考试暂行办法中华人民共和国传染病防治法实施办法消毒管理办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准（试行）传染性非典型肺炎防治管理办法医疗机构管理条例实施细则医疗机构监督管理行政处罚程序医师外出会诊管理暂行规定医院感染管理办法处方管理办法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国高等教育法中华人民共和国教师法普通高等学校学生管理规定卫生部法律法规1. 卫生部发布卫生系统内部审计工作规定(卫生部第51号部长令) 2. 医疗广告管理办法(国家工商总局、卫生部第26号令) 处方管理办法（卫生部第52号部长令） 卫生部关于印发医疗机构财务会计内部控制规定(试行)的通知(卫规财发2006227号) 5. 卫生部关于印发卫生部部属(管)单位基本建设管理办法(试行)及卫生部卫生工程建设咨询专家管理办法(试行)的通知（卫规财发2006238号） 6. 卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见（卫医发200424号） 卫生部、国家中医药管理局关于做好医疗广告管理办法贯彻实施工作的通知（卫医发2006470号） 卫生部关于印发关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定的通知（卫政法发200728号） 卫生部关于印发医师定期考核管理办法的通知（卫医发200766号） 卫生部、国家中医药管理局关于印发医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法的通知（卫规财发2007117号） 卫生部关于印发人体器官移植技术临床应用管理暂行规定的通知（卫医发200694号） 卫生部关于印发肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知（卫医发2006243号） 卫生部关于印发非血缘造血干细胞移植技术管理规范和非血缘造血干细胞采集技术管理规范的通知（卫医发2006253号） 卫生部关于印发人工耳蜗临床技术操作规范的通知（卫医发2006473号） 关于印发国家级继续医学教育项目申报、认可试行办法和继续医学教育学分授予试行办法的通知（全继委发200611号） 卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知（卫办医发2006133号） 卫生部办公厅关于在医务人员岗前培训中加强职业道德教育的通知（卫办科教发200759号） 18. 卫生部关于印发处方常用药品通用名目录的通知（卫办医发2007101号） 19. 中华人民共和国卫生部令（第 67 号） 20. 中共中央纪委 监察部 财政部 审计署关于印发关于在党政机关和事业单位开展 “小金库”专项治理工作的实施办法的通知（中纪发20097号 ） 21.卫生部关于加强和规范建设工程项目全过程审计的通知 （中华人民共和国卫生部、卫规财发200939号） 22. 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定（中华人民共和国卫生部、卫妇社发200948号）23. 医疗器械广告审查办法（卫生部、国家工商行政管理总局、国家食品药品监督管理局令第65号） 124. 生部关于公布第二批甲类大型医用设备管理品目的通知 （卫 生 部 文件、卫规财发200943号） 25. 卫生部办公厅关于印发2009年-2011年全国乙类大型医用设备配置规划指导意见的通知（卫生部办公厅文件、卫办规财发200967号 ） 26. 卫生部关于印发卫生标准审查管理办法、卫生标准制(修)订项目管理办法和卫生标准专业委员会工作量化评价办法的通知（卫政法发200936 号） 27. 卫生部办公厅关于印发口腔预防适宜技术操作规范的通知 （卫办疾控发2007196号） 28. 医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年） 29. 关于印发进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见的通知 （卫规财发20097号） 30. 卫生部办公厅关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知（卫办医政发2008200号）31. 华人民共和国卫生部令（第59号）护士执业注册管理办法 （中华人民共和国卫生部第59号） 32. 卫生部关于印发2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知（卫医发200828号） 33. 关于加强医疗机构价格管理控制医药费用不合理增长的通知 （卫规财发20086号） 34. 关于印发关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的通知 （卫办发2007296号） 35. 卫生部办公厅关于做好2008年卫生新闻宣传工作的通知 （卫办新发200829号） 36. 单采血浆站管理办法（中华人民共和国卫生部令第58号） 37. 关于印发全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）的通知（卫办发号） 38. 卫生部疾病预防控制局关于印发20