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抗生素药物应用新观点 抗生素新运用时间依耐性与浓度性依耐性 降阶梯治疗 替换治疗 时间攻击疗法PAE 一抗菌药物药效学分为时间依耐性和浓度依耐性两类一一 浓度依赖性抗菌素浓度依赖性抗菌素以氨基糖甙类为代表 包括氨基糖甙类喹诺酮类及甲硝唑 1 1抑菌活性随抗生素的浓度升高而增强 当血药浓度大于致病菌的MIC8 10倍时 抑菌活性最强 当浓度低于MIC时 仍有一定抑菌作用 2 2具有首次接触效应 firstexposureeffect FEE 即抗生素在初次接触时有强效浓度依赖性连续接触并不能使这种效应再次出现或得到叠加 需要间隔一定时间才会再次出现这种效应3 3较长的后效应 post antibioticeffect PAE 指细菌接触抗生素一定时间 当抗生素消除后 细菌的生长仍受到一定时间抑制的现象 由于浓度依耐性决定药效因素是浓度 Cmas血药峰浓度 MIC 而不是保持时间长短 因此1 一天一次给药无疑血浓度会高于一日分三次给药 2 虽然半衰期一般只有10小时但因有抗菌后效应因此一次 天给药成为可能 3 耳 肾毒性与耳蜗及肾皮质中氨基糖甙类的浓度有关 一天一次给药浓度低的时间长有利于耳蜗及皮质中的药物回流入血液中 因此可以减少毒性 4 临床也证明氨基糖甙类1次 日疗效同于一日两次 二 时间依耐性抗菌素时间依耐性抗生素包括内酰胺类 大环内脂类 甲氧苄啶 磺胺甲恶唑 以内酰胺类为代表 其特点为 1无首次接触效应 达到MIC时 才可有效地杀死细菌 但药物浓度超过MIC时 增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性 由此提出 持效时间 即超过MIC时间这类概念 2当浓度低于MIC时无抑菌作用 3仅有一定的PAE 碳青霉烯类 万古霉素 林可霉素及大环脂类 或没有PAE 青霉素类 头孢菌素类 及氨曲南 因此这类药物临床药效的关键是延长 维持有效浓度 超过MIC的浓度 时间 内酰胺类中头孢曲松 头孢地嗪的血药浓度半衰期 7小时 一天给药1 2次 大于MIC的时间可持续12小时以上 故24小时内给药1 2次即可取得满意的临床疗效 头孢唑啉 头孢他啶 头孢噻污 半衰期1 2小时 一般应在24小时内给药3次 碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时 但是此药有一定的PAE 所以主张24小时内给药3次 青霉素类及其它一些头孢菌素类药物半衰期不到1小时 常规剂量下 24小时给药3次时期血药浓度大于MIC的时间不到50 因此每天应用药4 6次 时间与浓度依耐性抗生素药物的区别 时间与浓度依耐性抗生素药物的区别 二降阶梯疗法1 起始治疗的重要性 面对急重症肺部感染的患者 在未知病原菌的情况下 医生们常面临选用抗生素的问题 不少学者研究发现起始治疗是影响死亡率的最重要因素 2 降阶梯治疗的步骤两个 起始使用重火力高覆盖面的抗生素可防止患者病情迅速恶化 减低高死亡率 然后 根据病原学检查结果及临床反应适当地降阶梯用窄谱抗生素 可以防止细菌产生耐药性 3 什么样情况下选用降阶梯策略 具有严重感染的危重病患者 如 呼吸机相关性肺炎 VAP 医院获得性肺炎 血行性感染重度社区获得性肺炎 脑膜炎 三序贯疗法 选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代针剂进行继续治疗的方法也称为静脉口服转换治疗A最适合用于序贯疗法的药物 如加替沙星1 口服与静脉给药具有生物等效性2 口服吸收好 绝对生物利用度高 3 服用方便 病人依从性好4 口服与静脉给药在血液及靶组织 体液均有高浓度 B开始序贯疗法的时间 症症状有所缓解退热已达8小时白细胞计数恢复正常胃肠吸收功能正常C序贯疗法药物的条件1 口服生物利用度好基本上能达到注射水平2 疗效与注射保持一致或相同3 制剂齐备 有令人满意的相应的口服剂型 4 胃肠功能正常D序贯疗法的优点1 缩短住院时间 提高床位使用率 2 降低患者的治疗费用3 预防长期静脉输液引至感染4 减少静脉注射所致的疼痛及其他危险 四时间差攻击疗法实验揭示 联合用药的给药顺序和间隔时间对抗菌作用有着重要影响 如并用磷霉素与氟氧头孢是 先给磷霉素 一小时以后再给氟氧头孢 出现的杀菌效果最强 抗生素后效应持续时间也较长 表 单用与联用磷霉素与氟氧头孢时的抗生素后效应 五PAE post antibioticeffect 定义 系指抗生素与细菌短暂接触 当药物清除后 细菌生长仍然持续受到抑制的效应 PAE值 其大小是以时间衡量的 应用菌落计数法计算实验组和对照组细菌恢复对数生长期各自菌落增加10倍所需要的时间差机制 之一抗生素与细菌短暂接触后 抗生素与细菌靶位持续性结合 引起细菌非致死性损伤 从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长 意义 1 挑战了传统的给药模式以往认为只有血药浓度超过MIC时 抗生素才能发挥良好的抗菌作用 但某些抗生素血药浓度低于MIC后仍保持对细菌一定程度的抑制作用 2 是设计更合理给药方案的重要依据