冠状动脉非阻塞性心肌梗死课件.ppt

冠状动脉非阻塞性心肌梗死 MINOCA 2018 12 1 2020 3 12 命名 2012 CollsteO Sweden 正常 冠状动脉的心肌梗死 MINCA stenosis 30 的心肌梗死2013 BeltrameJF Australia 非阻塞性冠状动脉心肌梗死 MINOCA stenosis 50 2016 ESCworkingGroup MINOCA myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries 2 2020 3 12 命名 2017 ESCguidelinesforSTEMI MINOCA属于AMI的独立单位 不包括冠状动脉的心肌疾病 myocarditisandTakotsubosyndrome 最好归属于心肌损伤状态 2018 BeltrameJF Australia MINOCA仅仅特指属于缺血相关的心肌坏死 3 2020 3 12 命名 2018 ESC ACC AHA WHF MINOCA的诊断如同心肌梗死一样 特指心肌缺血导致的心肌损伤 非缺血原因心肌损伤 例如心肌炎已经被排除 4 2020 3 12 ESCPositionPaper 2016 10 病人发生心肌梗死 但是冠脉造影没有显著冠状动脉病变 定义 临床有急性心肌梗死表现 但是冠脉造影无阻塞性冠状动脉病变 MINOCA应该认为是一个进行中的诊断 就像心力衰竭 还需要进一步寻找发生机制 5 2020 3 12 MINOCA的诊断标准 2016急性心肌梗死诊断标准 第三版 心肌标志物肌钙蛋白的上升及下降曲线的系列变化 另外 至少伴有下列缺血证据之一 6 2020 3 12 MINOCA的诊断标准 2016急性心肌梗死诊断标准 第三版 心肌缺血的症状 ST T动态变化或者新出现LBBB 出现病理性Q波 影像学显示有心肌活性丢失或者节段性室壁运动异常 冠脉造影或者病理发现冠脉内血栓 7 2020 3 12 MINOCA的诊断标准 2016 冠脉造影的非阻塞性冠状动脉 任何梗死相关动脉狭窄小于50 包括两种情况 a 狭窄 30 所谓 正常 冠脉b 狭窄 30 但是 50 轻度冠状动脉粥样硬化 8 2020 3 12 MINOCA的诊断标准 2016 临床上当时不存在可以解释病情的其它原因 a 比如冠脉造影时找不到任何其它原因可以解释临床上的一切b 因而需要进一步排除其它的原因 比如心肌炎 9 2020 3 12 心肌标志物的问题 肌钙蛋白是器官特异性而非疾病特异性肌钙蛋白的升高不一定就是指心肌梗死 但是反映了心肌损伤或者坏死比如肺栓塞 引起心肌损伤和肌钙蛋白升高 但不是心肌梗死临床上必须有肌钙蛋白以外的缺血证据诊断心肌梗死 包括MINOCA 10 2020 3 12 MINOCA病因诊断 斑块破裂MINOCA占5 20 的1型心肌梗死斑块破裂包括影像和病理发现斑块破裂 溃疡 糜烂或出血斑块破裂或溃疡发生在约40 的MINOCA病人 11 2020 3 12 MINOCA病因诊断 斑块破裂心肌梗死是由于血栓形成 血栓栓塞 严重痉挛 或者是三者的联合作用自发性的血栓溶解被认为是针对血栓形成的内源性保护机制斑块破裂的碎片脱落至更远段的血管 12 2020 3 12 MINOCA病因诊断 斑块破裂建议血小板双抗治疗1年 并且终生单抗血小板 对于斑块破裂引起的MINOCAStatintherapy被推荐于即使是轻度的动脉粥样硬化MINOCA每年再发心肌梗死或死亡的风险是2 13 2020 3 12 MINOCA病因诊断 冠状动脉痉挛冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性MINOCA病人有27 是由于痉挛 显示是一个常见而且重要的机制静息心绞痛伴有发作时ST段上抬且短效的硝酸酯类作用迅速 并呈一定节律性 应考虑冠状动脉痉挛 14 2020 3 12 MINOCA病因诊断 冠状动脉痉挛年龄 高血压 糖尿病 高脂血症及胰岛素抵抗等均为微血管功能障碍的主要危险因素微血管痉挛也是MINOCA潜在的原因 因为微血管痉挛也可以引起肌钙蛋白升高 尽管同时大的冠状动脉没有痉挛 15 2020 3 12 MINOCA病因诊断 冠状动脉血栓栓塞遗传性血液病 凝血因子VLeiden血栓增多症 蛋白S缺陷综合征 蛋白C缺陷综合征引起冠脉原位血栓形成遗传性血液病占MINOCA病因的14 冠状动脉栓塞发生于房颤 心脏瓣膜病 瓣膜赘生物 心脏肿瘤 粘液瘤 乳头状纤维瘤 钙化瓣膜 伴有心尖部血栓的扩张型心肌病 左室致密化不全性心肌病 医源性空气栓塞等 16 2020 3 12 MINOCA病因诊断 冠脉夹层自发性冠脉夹层 常见于女性 西方报道较多 冠脉造影上需要仔细分辨 易被漏诊 常需要IVUS检查 OCT等影像学手段可能检测率更高 冠脉夹层通过内膜撕裂或者内膜下血肿阻塞管腔 17 2020 3 12 MINOCA病因诊断 冠脉夹层大多血管床纤维肌肉发育不良冠脉血管内膜 中层组织成分受到性激素 妊娠 分娩的影响不推荐他汀治疗 18 2020 3 12 MINOCA病因诊断 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死严重贫血 过快或过缓的心律失常 呼吸衰竭 严重高血压 休克 心力衰竭 严重主动脉瓣疾病 心肌病 脓毒血症等 19 2020 3 12 MINOCA病因诊断 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死这部分MINOCA病人存在严重的氧供需失衡这部分病例中97 的ECG显示为NSTEMI建议这类病人使用阿司匹林和 受体阻滞剂 并减少心肌氧耗 20 2020 3 12 推荐诊断流程 21 2020 3 12 第四版全球定义 MI 2018 急性心肌梗死的临床诊断标准心肌损伤标志物的异常诊断急性心肌梗死必须存在急性心肌缺血的临床背景 22 2020 3 12 第四版全球定义 MI 2018 心肌损伤的标准肌钙蛋白上升超过正常值上限第99百分位值 且呈上升和下降曲线 只能诊断为心肌损伤心肌损伤伴有一个急性心肌缺血的背景才能诊断MI 23 2020 3 12 心肌损伤引起肌钙蛋白升高 24 2020 3 12 心肌损伤引起肌钙蛋白升高 25 2020 3 12 1型急性心肌梗死 26 2020 3 12 2型急性心肌梗死 27 2020 3 12 第四版急性心肌梗死全球定义MI 2018 MINOCA非缺血性的疾病必须排除 如心肌炎冠脉造影的准确性 投照位 影像质量 尤其不能漏诊自发性冠脉夹层 28 2020 3 12 第四版急性心肌梗死全球定义MI 2018 MINOCAMINOCA发生率目前统计是6 8 女性多见包括NSTEMI和STEMI 29 2020 3 12 第四版急性心肌梗死全球定义MI 2018 MINOCA动脉粥样硬化斑块破裂并且冠脉血栓形成是MINOCA病因之一 属于1型心肌梗死冠状动脉痉挛和冠脉自发性夹层也可以同时见于2型心肌梗死 30 2020 3 12 小结 MINOCA具有多种发病机理 目前统计占AMI的1 13 6 8 10 有几个可能的病因必须诊断清楚合理的治疗来自于正确的病因诊断 31 2020 3 12 小结 必要心脏检查无法发现病因的情况下 CMRI不仅能确诊急性心肌梗死 也可能为潜在病因