廉哲勋-左主干.ppt

左主干病变介入治疗的策略 技巧及器械选择 青岛大学医学院附属医院廉哲勋 本部 西海岸院区 东院区 内容 左主干病变的概念和分类左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症对无保护左主干病变治疗的临床策略左主干病变介入治疗的技巧及器械选择 左主干 LM 病变的概念 是指左冠状动脉主干的病变 通常由动脉粥样硬化 多发性大动脉炎 纵膈放疗或医源性 LM病变的分类 按病变累及部位分开口部病变体部病变远端分叉病变按左主干的血液供应区域是否具有其它血管 如对侧侧枝循环 桥血管 提供血液供应分无保护左主干病变 Unprotectedleftmaindisease UPLM 有保护左主干病变 开口部病变 体部病变 远端分叉病变 分类 按部位 分类 按侧枝 桥血管 有保护左主干病变无保护左主干病变 侧枝循环 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症 有保护左主干病变 有保护左主干病变由于存在桥血管或侧枝循环的存在 其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变 无保护左主干病变 2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南 对无保护左主干 UPLM 病变治疗的临床策略 对UPLM病变治疗的临床策略 病变的复杂程度 SYNTAX积分的高低 SYNTAX积分属低 中度者 32分 可考虑支架置入SYNTAX积分 33分 应首选CABG 对UPLM病变治疗的临床策略 对冠状动脉右优势型患者 如果完全闭塞的右冠状动脉有重要的功能意义 非梗死相关血管 而PCI不能再通者 应选择CABG对左优势型的UPLM病变进行介入治疗也需十分慎重 二 对UPLM病变合并多支病变者 是否能达到完全血运重建 对UPLM病变治疗的临床策略 左室EF低 40 合并多支病变者 应首先考虑CABG若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏 IABP 予以保护 三 患者左心功能如何 对UPLM病变治疗的临床策略 如患者有进展性慢阻肺 COPD 而不能耐受外科手术或外科手术高危患者 对病变适宜者可考虑行PCI 四 患者是否有合并疾患而不适宜CABG 对UPLM病变治疗的临床策略 五 患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗六 术者的技术水平七 在合理的情况下尊重患者意愿和选择 左主干病变介入治疗的技巧及器械选择 Highdegreeofelasticrecoil stentHighrestenosisrate drugelutingstentInabilitytoengagetheguideandmaintainpositionVarioustake offanglesfromtheaorta conventionalfluoroimagesmakespreciseplacementdifficult specialtechniquesStenting Mayfailtocovertheostium restenosis Mayhaveexcessivehang out difficultre cannulation LM开口部病变 IIa适应症 病变特点 LM开口部病变 IIa适应症 路径的选择桡动脉或股动脉均可选择投照体位 LM开口部病变是最危险的病变 也是最容易被忽视的病变 通常在头位显示最清楚 根据在左冠窦内开口位置选择左右前斜和正位投照 尤其是短LM导引导管的选择 不影响冠脉灌注 避免损伤血管为原则可选择6F 7F JL4 0 3 5或短头带侧孔导管 不要使用易深插的Amplatz左导引导管导丝 选择软导丝 如BMW LM开口部病变 IIa适应症 球囊导管的选择选用小一规格的球囊充分预扩张预扩张不满意可选切割球囊操作技术要点 导引导管轻柔操作 自然到位 使导丝无任何阻力的情况下通过狭窄病变对开口部严重狭窄的病变 可采取导丝通过病变前 把预扩球囊负载于导丝上 一旦导丝通过病变 用球囊迅速对病变进行有效预扩张 LM开口部病变 IIa适应症 支架定位选择好最佳的投照体位选择好支架近端位置的参照点 左主干开口下缘支架需突出主动脉1 2mm 保证病变完全覆盖支架的选择支架大小的选择 血管内超声检查支架种类的选择 支撑力好的支架 闭环结构 新一代合金平台支架等 ChanCKetal JInvasiveCardiol2011 23 5 211 2 LM体部病变 IIa适应症 相对简单 器械选择和操作技巧与开口部病变相似支架规格的选择 血管内超声检查 LM远端分叉病变 IIb适应症 病变特点 血管内径粗 斑块负荷重 支架挤压时易移位左主干内径与分支内径差别大 选择支架复杂化左主干远端分叉多数是两分叉 三分叉和四分叉并不少见 使手术更加复杂化左主干分支血管内径均较大 一旦受损可能会出现灾难性后果 LM远端分叉病变 IIb适应症 策略选择的依据 LAD和LCX开口是否受累LM LAD和LCX血管直径LAD和LCX之间夹角 LM远端分叉病变 IIb适应症 导引导管的选择 管腔足够大 同轴性 支撑力好可选择6F 7F甚至8F导引导管 EBU XB XB LAD Amplatz导丝 一般选软导丝避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝球囊 不要太短 以免扩张时前后滑动 LM远端分叉病变 IIb适应症 支架技术 单支架技术 CrossoverProvisionalStenting双支架技术 TStentingCrushTechniqueCulotteTechniqueVStentingSimultaneousKissingStenting LM远端分叉病变 IIb适应症 支架技术 Mainvessel Mainvessel LM远端分叉病变 IIb适应症 支架技术 V orSimultaneousKissingStenting V型支架或对吻支架 术前 术后处理 双重抗血小板治疗至少一年阿司匹林300mg 日 术前至少一天开始服用 术后维持治疗3月 减量至100mg 日 长期服用氯吡格雷首剂300或600mg 术前至少一天开始服用 然后150mg 日 7天 以后75mg 日维持 与阿司匹林联用至少一年监测血小板聚集率定期随访6 9个月复查造影 总结 对左主干开口或体部孤立性 或单支 病变未累及分叉者 DES可作为CABG的替代治疗左主干远端分叉病变或合并其它血管病变