血液系统常见症状体征.ppt

血液系统疾病病人的护理 湖北民族学院附属医院杨春黎 一 概述 造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类 教学目标 熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制掌握出血与发热的护理评估 常用护理诊断 问题 护理措施与依据 血液 由血浆和血细胞组成 在心血管系统中循环流动 正常成年人血量占体重的7 8 血液的基本功能 运输功能缓冲功能吸收热量生理性止血和防御功能 正常成人约有4000毫升血液 红细胞 白细胞 血小板 血浆 造血系统 造血器官和组织包括骨髓 脾 淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核 吞噬细胞系统胚胎期24周前 肝 脾为主要造血器官出生后4周 骨髓为主要造血器官髓外造血 肝脾造血功能在出生后基本停止 但在造血功能应激情况下 如出血或溶血 又重新恢复部分造血功能 称为髓外造血 返回 造血器官及血细胞的生成 骨髓位于骨髓腔内占体重的 红骨髓 造血组织婴幼儿所有骨髓均为红骨髓成人除四肢长骨的骨骺端及躯干骨 其余骨髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓取代黄骨髓 脂肪组织 造血器官及血细胞的生成 由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞 通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞 进而分化成红细胞 白细胞 血小板 淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞和T淋巴细胞 返回 血浆55 血细胞45 血液组成 蛋白质 酶 电解质 抗体 补体凝血及抗凝血因子 红细胞血小板白细胞 血细胞主要生理功能 红细胞结合 输送O2CO2白细胞吞噬 参与免疫 具有变形 趋化 游走 吞噬生理特性 血小板止血 粘附 释放 聚集 收缩与吸附生理特性 血细胞的组成及生理功能 血细胞包括红细胞 白细胞和血小板成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能中性粒细胞 单核细胞具有吞噬作用T B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能血小板对止血 凝血过程起重要作用返回 一 红细胞的生理 一 红细胞的数量和形态 1 形态 无核 双凹圆碟形 可塑变形性2 数量 红细胞血红蛋白 g L 男性4 5 5 5 1012120 160女性3 8 4 6 1012110 1503 功能 运输O2和CO2 二 红细胞的生理特性 1 红细胞悬浮稳定性 suspensionstability 正常情况下 红细胞能较稳定地悬浮在血浆中 不容易下沉的特性称为红细胞悬浮稳定性 原因 红细胞表面积 体积之比较大 红细胞与血浆之间的摩擦力也大 下沉缓慢 2 红细胞沉降率 血沉 通常以红细胞在第1小时末下沉的距离 血沉快慢取决于 红细胞是否容易相互叠连导致红细胞相互叠连的原因 血浆成分改变 三 红细胞生成的调节1 红细胞生成所需原料 蛋白质 铁 氨基酸 维生素 微量元素2 促进红细胞的成熟的物质 VitB12和叶酸3 红细胞生成的调节 促红细胞生成素 雄激素 2 红细胞沉降率 血沉 通常以红细胞在第1小时末下沉的距离 用来衡量RBC的稳定性 成年男性 0 15min h成年女性 0 20min h血沉快慢取决于 红细胞是否容易相互叠连导致红细胞相互叠连的原因 血浆成分改变妊娠期 月经期 结核 风湿病 肿瘤 贫血会增快各种原因所致脱水血浓缩 真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血会变慢 血小板的生理特性 1 生理性止血功能2 促进血液凝固功能3 对血管壁的修复支持功能 第三节生理性止血 生理性止血正常情况下 小血管破损后血液将从血管流出 但几分钟后出血就自行停止 出血时间 bleedingtime 检查方法 生理意义 反映生理性止血状态 与血小板的数量和功能密切相关 一 生理性止血过程1 血管挛缩损伤刺激 血小板释放缩血管物质2 血小板血栓形成血小板粘附 聚集在血管受损处 形成止血栓 初步止血 3 纤维蛋白凝块的形成与维持激活凝血系统 使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白 形成纤维蛋白网加固血小板血栓 有效止血 二 血小板的生理特性 粘附 聚集 释放 收缩 吸附1 血小板聚集有两个时相 第一时相 可逆聚集时相 第二时相 不可逆聚集时相 2 释放 聚集的血小板释放颗粒内的活性物质 主要是一些生理性致聚剂3 生理性致聚剂 ADP TXA2 胶原 凝血酶4 病理性致聚剂 细菌 病毒 药物 血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活 粘附 聚集 释放 血小板止血栓血凝块形成 血管收缩 凝血系统激活 纤维蛋白形成 二 白细胞 leucocyte whitebloodcellWBC 一 数量和分类1 数量 4 0 10 0 109 L2 分类 中性粒细胞50 70 颗粒白细胞嗜酸性粒细胞0 5 5 白细胞嗜碱性粒细胞0 1 无颗粒白细胞单核细胞3 8 淋巴细胞20 40 二 白细胞的功能 参与机体的防御和免疫反应 防止病原微生物的入侵 各种白细胞功能又不尽相同1 中性粒细胞 neutrophil 变形能力 趋化性 吞噬能力强 处在机体抵抗病原微生物 尤其是化脓性细菌感染时的第一线 清除免疫复合物及坏死组织等 2 嗜酸性粒细胞 eosinophile 抑制嗜碱性粒细胞在速发型过敏反应中的作用 参与对蠕虫的免疫反应 3 嗜碱性粒细胞 baseophile 释放组胺 白三烯等引起过敏反应 释放嗜酸性粒细胞趋化因子A 进入组织中后转化成巨噬细胞 macrophage 吞噬病原微生物 参与免疫反应 合成和释放多种细胞因子 调节其它细胞的生长 清除衰老和破损的细胞 4 单核细胞 monocyte T细胞 执行细胞免疫 cellularimmunity 功能B细胞 执行体液免疫 humoralimmunity 功能大颗粒细胞包括K细胞和NK细胞功能 杀伤肿瘤细胞 5 淋巴细胞 lymphocyte 血液病的分类 1 红细胞疾病2 粒细胞疾病3 单核细胞和巨噬细胞疾病4 淋巴细胞和浆细胞疾病5 造血干细胞疾病6 出血性及血栓性疾病7 脾功能亢进 返回 血液病常见症状体征 出血倾向贫血继发感染 二 出血倾向 1 定义 指机体自发性多部位出血和 或 血管损伤后出血不止 2 病因及发病机制 1 血小板异常 2 血管壁异常 3 凝血异常 数目减少 功能异常 毛细血管脆性或通透性增加 凝血因子缺乏 抗凝血物质增加 二 出血倾向 1 定义 指机体自发性多部位出血和 或 血管损伤后出血不止 2 病因及发病机制 3 出血的表现皮肤 黏膜出血多见关节腔 眼底和内脏出血严重时可发生颅内出血 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史出血发生的时间 部位 范围出血的原因和诱因出血量的大小 可根据血压 脉搏情况初步判断 1000ml出血的临床表现及伴随症状 尤其注意颅内出血家族史 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史 2 身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点检测生命体征和意识状态 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查 筛选试验 确诊试验 特殊试验 BT 毛细血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 CT APTT PT TT 血小板计数 正常为100 300 109 L 低于50 109 L可出现出血症状 低于30 109 L时应警惕颅内出血 二 出血倾向 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查 筛选试验 确诊试验 特殊试验 BT 毛细血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 CT APTT PT TT 二 出血倾向 5 护理诊断1 有损伤的危险 出血与血小板减少 凝血因子缺乏 血管壁异常有关2 潜在并发症 出血3 组织完整性受损与血小板减少 凝血因子缺乏有关4 恐惧与反复出血或出血量大有关 二 出血倾向 5 护理诊断6 护理目标1 病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2 病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3 病人在几天内皮肤 粘膜出血减轻或停止 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 易消化软食或半流质 禁食过硬 过于粗糙的食物防止便秘 病例 患者 男 50岁 再生障碍性贫血 因吃油炸馍片 食后患者自感咽部有异物 症状逐渐加重 直至讲不出话来 口唇紫绀 发现舌根部有3cm 3cm血泡 急速用消毒针头刺破 无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者 原则上无需限制 若血小板计数 50 109 L 应减少活动 增加卧床休息时间 严重出血或血小板计数 20 109 L者 必须绝对卧床休息 协助做好各种生活护理 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 出血的预防与护理 1 皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁 床单平整 被褥衣裤轻软 避免扑打 拳击等肢体的碰撞或损伤 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗 勤减指甲 不用剃须刀片刮胡须 各项护理操作动作轻柔 尽可能减少注射或穿刺次数 静脉穿刺时 避免用力拍打及揉擦病人的肢体 止血带不宜过紧和时间过长 拔针后要适当延长按压时间 必要时局部要加压包扎 注射或穿刺部位应交替使用 出血的预防与护理 2 口腔 牙龈出血的预防与护理 指导病人用软毛刷刷牙 忌用牙签剔牙 进食过程中要细嚼慢咽 注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺 骨头 硬果壳等刺伤 牙龈渗血时 可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球 明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血 用生理盐水或1 过氧化氢清楚口腔内陈旧血块 出血的预防与护理 3 鼻出血的预防与护理 防止鼻粘膜干燥而出血 保持室内相对湿度在50 60 左右 秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏 避免人为诱发出血 指导病人勿用力擤鼻 避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部 少量出血时 可用棉球或明胶海绵填塞 无效者可用0 1 肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞 并拘捕冷敷 出现严重时 可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞 术后定时用无菌液体石蜡滴入 出血的预防与护理 4 关节腔出血或深部组织血肿预防与护理 减少活动量 避免过度负重和易致创伤的运动 一旦发生出血 立即停止活动 卧床休息 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位 深部组织出血者要注意测量血肿范围 局部冰袋冷敷 同时可采取局部压迫止血 出血停止后 改为热敷 出血的预防与护理 5 眼底及颅内出血的预防与护理 避免情绪激动 剧烈咳嗽和过度用力排便等 若突发视野缺损或视力下降 常提示眼底出血 应尽快让病人卧床休息 减少活动 避免揉擦眼睛 若突然出现头痛 视力模糊 喷射性呕吐甚至昏迷 双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时 及时通知医生 做好急救配合工作 颅内出血的抢救配合与护理措施 立即去枕平卧 头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道 按医嘱快速静滴或静注20 甘露醇 50 葡萄糖液 地塞米松 呋塞米等 以降低颅内压 同时进行输血或成分输血头置冰袋注意观察并记录病人生命体征 意识状态 瞳孔 尿量的变化 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理 二 出血倾向 7 护理措施1 饮食 2 活动 3 病情观察 4 出血的预防与护理 5 输血或用药的护理6 心理护理 贫血 外周血中单位容积内血红蛋白浓度 红细胞计数和血细胞比容低于相同年龄 性别 和地区的正常标准 男性 b 120g L RBC 4 5X1012 L及HCT 0 42女性 b 110g L RBC 4 0X1012 L及HCT 0 37孕妇 b 100g L RBC 3 5X1012 L及HCT 0 3轻度贫血Hb 120中度贫血Hb 90重度贫血Hb 60极重度贫血Hb 30 贫血常见原因 1 红细胞生成减少 2 红细胞破坏增多 3 急慢性失血护理评估 1病史 发病经过 用药 手术史 饮食习惯 化学毒物接触史 肝肾 肿瘤及结缔组织疾病 2身体评估 主要体征皮肤粘膜苍白 以甲床 口唇 口腔粘膜 睑结膜及舌质较为可靠3心理社会 4辅助检查 血红蛋白测定是确定贫血的可靠指标 网织红细胞计数判断贫血疗效的早期指标 护理诊断 1活动无耐力与贫血全身组织缺氧有关2营养失调 低于机体需要量与摄入不足 需要量增加 丢失过多有关 休息与活动 饮食护理 高蛋白 高热量 高维生素易消化病情观察 生命体征 急性失血易发生虚脱 晕厥或休克 严重者吸氧 输血 心理护理 三 继发感染 1 原因 机体免疫力降低以及营养不良2 表现 发热是其最常见的症状3 感染部位多为咽峡炎 肺炎 皮肤感染和泌尿道感染 严重者可发生败血症 三 继发感染 4 护理评估 1 病史感染的诱因 感染的部位及症状 伴随症状 注意发热的急缓 热度及其热型 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估一般状态 尤其是体温皮肤 粘膜 淋巴结肺 腹部 肾 泌尿道的检查 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 三 继发感染 4 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理 社会资料 4 辅助检查血常规 尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物 渗出物或排出物的细菌涂片加药敏 三 继发感染 5 护理诊断 体温过高与感染 肿瘤细胞高度分化与增生有关有感染的危险与正常粒细胞减少 免疫功能下降有关6 护理目标病人在几天内体温得到有效控制 降至正常范围 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食高热量 高蛋白 全面补充营养注意饮食卫生 病例 患者 女 32岁 白血病 晚餐吃午餐肉罐头300g 剩余部分翌日午前10时吃尽 45min后 患者腹痛 腹泻 呕吐 呕吐物为胃内容物 继之便血 呕吐洗肉水样物 当时面色苍白 立即补液 纠酸 止血 止痛 输血 解痉 镇静 症状逐渐加重 经抢救无效死亡 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境定时通风消毒提供单人房间 限制陪住和探视人员WBC 1 109 L 中性粒细胞 0 5 l09 L时 进行保护性隔离 预防感染 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察体温变化 监测白细胞计数感染的病情变化 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁 良好的个人卫生习惯 三 继发感染 7 护理措施 1 饮食 2 活动 3 环境 4 病情观察 5 皮肤护理 6