睡眠呼吸暂停诊断与治疗课件.ppt

睡眠呼吸暂停低通气综合征 南阳医专一附院呼吸与危重症医学科杨东明2018 05 22 2020 3 12 2 内容 2020 3 12 2020 3 12 3 睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称包括 鼾症 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS 上气道阻力综合征 UARA 肥胖低通气综合征等睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科 2020 3 12 2020 3 12 4 夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气 30次睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 5 睡眠呼吸暂停综合征 sleepapneasyndrome SAS 定义 呼吸暂停 睡眠时口鼻呼吸气流完全停止或明显减弱 较基线值下降 90 持续10秒以上低通气 睡眠时呼吸气流强度 幅度 较基础水平下降30 以上 伴有SaO2下降4 以上 或呼吸气流强度较基础水平降50 以上 伴SaO2降低3 以上 持续10秒以上呼吸暂停低通气指数 apnea hypopneaindex AHI 呼吸暂停次数 小时 低通气次数 小时 2020 3 12 2020 3 12 5 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 Obstructivesleepapnea hypopneasyndrome OSAHS 中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征 Centralspleepapnea hypopneasyndrome CSAHS 混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征 Mixedsleepapnea hypopneasyndrome MSAHS 睡眠呼吸暂停 分型 2020 3 12 2020 3 12 6 6 SAS SAHS的分类 阻塞性中枢性混合性 2020 3 12 2020 3 12 7 对OSAHS的认识 局限性疾病系统性疾病 2020 3 12 易患人群肥胖 颈围粗短 颌面骨性结构异常小下颌 2020 3 12 2020 3 12 9 BMI体重指数计算 计算公式为 体重指数 BMI 体重 公斤 身高 米 平方 其BMI指数对应的关系是 BMI在18 5 25体重在正常范围BMI在25 30体重状况为超重BMI大于30体重状况为较肥胖BMI小于18 5体重状况为偏瘦 2020 3 12 2020 3 12 10 打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症 SAS 的潜在标志对于BMI 30kg m2 平均鼾声强度 38分贝的男性 SAS发生概率增加4倍 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡 夜间可观察到睡眠呼吸暂停者 患SAS的几率是65 WilsonK etal chest 1999 115 762 770 打鼾与SAHS的关系 2020 3 12 2020 3 12 11 内容 2020 3 12 2020 3 12 12 CSAHS 神经系统或运动系统病变 心力衰竭 单纯CSAHS少见 主要由呼吸调节紊乱所致 脑血管意外 神经系统病变 脊髓病变 糖尿病 脑炎 肌肉疾患等 OSAS OSAHS 上气道阻塞 睡眠开始 上气道阻塞 OSAS OSAHS PO2 PCO2 PH 醒觉 气流恢复 睡眠 2020 3 12 2020 3 12 13 SAS危险因子 性别 男性得病的机会约为女性的2 8倍 肥胖 超过理想体重的120 以上者 较有危险性 颈围 男大于43cm 女性大于38cm者 扁桃体肥大 鼻中隔弯曲 下颚后缩或下颚过小 特殊基因疾病 例如TreacherCollins Downsyndrome Apertssyndrome achondrophasia 內分泌疾病 如甲状腺功能低下 肢端肥大症 酒精 镇定剂及安眠药等 2020 3 12 2020 3 12 14 OSAHS的病理生理改变 OSAHS 2020 3 12 2020 3 12 15 内容 2020 3 12 2020 3 12 16 夜间打鼾 2020 3 12 2020 3 12 17 白天嗜睡发生率80 程度睡眠结构深睡眠浅睡眠 2020 3 12 2020 3 12 18 晨起头痛 头晕 乏力 记忆力下降 反应迟钝及性格急躁等产生的原因 睡眠不足 PaO2PaCO2脑血管扩张 缺氧损害中枢神经系统 2020 3 12 2020 3 12 19 SAHS的临床表现 2020 3 12 2020 3 12 20 呼吸系统表现 呼吸衰竭肺动脉高压慢性肺心病夜间哮喘重叠综合征 overlapsyndrome 2020 3 12 2020 3 12 21 SAHS与心血管疾病 高血压冠心病心力衰竭心律失常心性猝死 2020 3 12 2020 3 12 22 美国心脏协会 心脏学会基金会 大约50 的OSA患者有高血压 大约30 的高血压患者存在OSA 2020 3 12 2020 3 12 23 2003年 美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因 ChobanianAV etal theJNC7report J JAMA 2003 2020 3 12 2020 3 12 24 发病率30 5 发生机理 血管内皮损伤血液粘度增加合并易患因素 冠心病 2020 3 12 2020 3 12 25 心力衰竭SAHS患者心衰增多 尤其是与许多原因不明的左右心力衰竭有关 心律失常窦性心动过缓室性早搏房室传导阻滞窦性停搏心率变异性 2020 3 12 2020 3 12 26 OSAHS与神经疾病 脑卒中 OSAHS是缺血性脑卒中和TIA的独立危险因素 脑卒中患者中61 96 合并OSAHS OSAHS增加脑卒中3 12个月的病死率 并与脑卒中再发有关 老年痴呆症 2020 3 12 2020 3 12 27 SAHS与消化疾病 50 有GER症状机制 呼吸暂停时产生的胸腔负压增大 导致胃液容易反流到食管 而反流的胃液对咽腔的刺激 导致咽部充血水肿 从而加重睡眠呼吸暂停 胃食管反流疾病 GERD 2020 3 12 2020 3 12 28 SAHS与内分泌 代谢 紊乱 甲状腺机能减退症糖尿病性激素紊乱脂代谢尿酸代谢水盐代谢紊乱细胞因子异常 2020 3 12 2020 3 12 29 SAHS与肾脏功能及其他 肌酐清除率肾浓缩功能肾病综合征红细胞增多症听力减退 2020 3 12 2020 3 12 30 临床诊断根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停 白天嗜睡 身体肥胖 颈围粗及常见合并症可以做出临床初步诊断 2020 3 12 2020 3 12 31 睡眠呼吸暂停综合征的诊断诊断目标 是不是是什么重不重治不治如何治 2020 3 12 2020 3 12 32 诊断依据 症状 患者通常有白天嗜睡 睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象 体征 检查有上气道狭窄因素 影像学检查 显示上气道结构异常 PSG监测 诊断SAS的 金标准 70年代美国学者提出 睡眠呼吸暂停指数 ApneaIndex AI AI 5可诊断为SAS目前绝大多数学者以睡眠呼吸暂停 低通气指数 ApneaHypopneaIndex AHI 代替AI作为诊断标准 AHI 5是诊断SAS的国际标准 2020 3 12 2020 3 12 33 常用术语 AHI 即睡眠呼吸暂停低通气指数 apneahypopneaindex 又称RDI 等于AI HI 夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度 RIT 即睡眠呼吸暂停低通气时间指数 respiratoriaimpairtime LSpO2MeanSpO2 最长暂停时间 最长的一次呼吸暂停持续时间 2020 3 12 2020 3 12 34 中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组 2011 类型 阻塞 中枢 混合 2020 3 12 2020 3 12 35 病因诊断 耳鼻咽喉及口腔检查 头颅颈X线 CT和MRI 纤维内窥镜检查 体检及实验室检查 2020 3 12 2020 3 12 36 血液学 HB RBC动脉血气分析 PO2 PCO2 pH胸片肺功能心电图 实验室和辅助检查 2020 3 12 2020 3 12 37 汇报内容 2020 3 12 2020 3 12 38 为何呼吸暂停只在睡眠时发生 许多患者在解除解剖狭窄后 SA仍存在提示除解剖因素外 功能性因素也有重要作用 2020 3 12 2020 3 12 39 治疗目的 消除呼吸暂停 恢复呼吸节律 预防和治疗并发症 改善临床表现 降低死亡率治疗原则 原因 类型及病情轻重 2020 3 12 2020 3 12 40 减肥戒烟酒侧卧位氧疗 一般治疗 内科治疗 2020 3 12 2020 3 12 41 呼吸兴奋剂及改变睡眠结构的药 乙酰唑胺 安宫黄体酮 普罗替林茶碱 血管紧张素转换酶抑制剂甲状腺素中药治疗局部 滴鼻净 麻黄素等 药物治疗 2020 3 12 2020 3 12 42 口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者 特别是下颌后移者禁忌证 患有颞颌关节炎或功能障碍 优点 无创伤 简便 舒适 经济 携带方便缺点 由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同 效果也不同 2020 3 12 2020 3 12 43 43 口腔矫治器的疗效 对轻中度患者有效疗效决定于治疗前AHI的大小 AHI60 h者仅为22 总的日间症状改善率达85 亚洲人群下颌结构异常发病率高 较适合口腔矫治器治疗口腔矫治器不能根治OSAHS 必须每晚整夜使用 2020 3 12 2020 3 12 44 44 2020 3 12 2020 3 12 45 治疗OSAHS的有效方法鼻部手术舌部手术颌面部手术气管切开术 手术治疗 2020 3 12 2020 3 12 46 手术治疗基本原则 对OSAHS强调综合治疗解除上气道存在的结构性狭窄因素根据阻塞部位确定手术方案 对多平面狭窄的患者可分期手术建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术 重度病人术后送ICU 2020 3 12 2020 3 12 47 悬雍垂腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty UPPP 2020 3 12 2020 3 12 48 近年等离子射频消容治疗通过减少舌体容积 消除悬雍垂肥大 软腭肥厚等达到扩大上气道截面积作用 也获得了较好的治疗效果 该技术可以对粘膜下组织进行精确快捷切割和消融 可以通过在粘膜下打孔形成创伤来快速而持久地减少组织体积 工作温度低 52 62 对肌肉神经组织损伤小同时具有止血作用 患者容易接受 能在门诊进行 可分期和重复进行 可部分取代传统手术方式 低温等离子射频治疗 2020 3 12 悬雍垂软腭成形术视频 2020 3 12 2020 3 12 50 无创正压通气治疗 原理 在睡眠中提供一个生理性压力作用于上气道 使之保持开放 2020 3 12 2020 3 12 51 提供压力支撑上气道 以保证上气道的开放 CPAP 2020 3 12 2020 3 12 52 2020 3 12 2020 3 12 53 持续气道内正压通气 CPAP 输送2 20cm正压空气 双水平气道内正压通气 BiPAP 压力支持 PEEP 自动型持续正压通气 Auto CPAP 无创正压通气治疗 2020 3 12 2020 3 12 54 持续气道正压通气 CPAP 适应证 2005年国际睡眠呼吸指南 中度以上OSAHS患者 轻度患者 伴有日间嗜睡 认知功能异常 脾气异常改变 失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者 轻度患者 一般治疗无效者 手术前 后的治疗和手术失败者的非手术治疗 2020 3 12 2020 3 12 55 持续气道正压通气 CPAP CPAP压力调定 首夜指导性压力调定是必须的 应将患者在任何体位 尤其是仰卧位 任何睡眠期 尤其是REM期 鼾声消失 血氧饱和度 SaO2 均高于90 时的最低压力确定为处方压力 压力达18 20cmH2OSaO2仍低于90 者应同时给予氧疗 2020 3 12 2020 3 12 56 呼吸机治疗的注意事项 OSAHS需要长期治疗 保持有效的治疗压力 保持鼻腔通畅 正确选择和使用面罩 使用湿化器或加温湿化器 2020 3 12 2020 3 12 57 57 CPAP治疗的依从性 提高治疗依从性对保证疗效至关重要依从性主要决定于患者对CPAP治疗的意愿和疗效噪音低 鼻罩柔软 密闭和湿化性能好 价格适宜等条件都会增加依从性CPAP压力8 12cmH2O很少有患者感到不适 15cmH2O时感到不适的患者比例明显增高患者教育 首夜压力调定充分解释 必要技术指导 随访等是保证长期依从性的必要措施 2020 3 12 2020 3 12 58 治疗失败的主要原因 面罩或机型选择不适当 有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大 可利用延迟设置或改用BiPAPCPAP压力设定不合适或气流不同步 OSAHS患者通常有两种 一种随睡眠期及各种睡眠体位不同而最低有效治疗压波动较大 而另一种则波动较小 对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断 而使用auto CPAP则可能避免这一弊端 对使用BiPAP治疗的患者 若所用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败 此时应该用同步触发灵敏度佳的机型发生CPAP治疗的相关不良反应或并发症 气道正压通气治疗的不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外 主要与鼻面罩不适有关 包括面罩压迫 鼻腔干燥 口干等 58 2020 3 12 2020 3 12 59 面罩压迫痕迹的处理 选用最合适的面罩开机时卧位进行调节面罩大小矫正调节或更新角度调节器或面罩于面罩下加硅胶膜垫交替使用两种不同的面罩局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂用塑形面罩 59 2020 3 12 2020 3 12 60 鼻腔干燥的处理 鼻腔内油膏或油剂滴入用0 9 的氯化钠溶液润湿鼻腔用加温湿化器鼻腔气雾剂使用 60 2020 3 12 2020 3 12 61 张口呼吸和口腔干燥的处理 使用下颌吊带换成全面罩口腔科就诊 61 2020 3 12 2020 3 12 62 鼻炎 鼻窦炎的处理 鼻腔内油膏或油剂滴入用加温湿化器每日清洁面罩和湿化器吸入湿化剂使用抗菌药物 手术治疗 使用鼻腔气雾剂等 62 2020 3 12 2020 3 12 63 OSAHS的合理治疗 重度患者必须治疗 中度患者和日间有症状的轻度患者也需要治疗 需要治疗的患者包括有明显的日间症状外 还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病的人群 对OSAHS应遵守循证医学的原则 合理地选择治疗措施 强调治疗规范化和个体化 2020 3 12 2020 3 12 64 64 OSAHS的治疗原则 CPAP疗效明显的优于其它治疗 应该作为治疗措施的首选对可耐受CPAP治疗的轻度患者 中 重度患者和年老体弱 有严重冠心病 脑血管病 上呼吸道软组织塌陷明显而无明显解