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种植义齿修复 中南大学湘雅医院口腔医学中心口腔修复科周雄文副教授 种植义齿 人类的第三副牙齿 第一节概述 一 种植义齿修复的发展概况古代人们在出土的人类颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物 作为牙体种植的原始雏形 发展初期时间 20世纪30年代人物 Formiggini 早期代表学者 奠基人结果 夭折 发展中期时间 20世纪50年代人物 Branemark成果 骨结合 理论 规范两次法种植技术 Branematk在研究骨微循环的实验中采用纯钛的显微镜观察窗 意外的发现钛与骨结合牢固 遂进行了大量系统的基础实验研究 负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合 同时规范了严格的种植手术步骤和种植体实现骨结合的必要条件 现代牙种体系统有代表性的有Branemark Core vent ITI IMZ Astra Tech Friadent Lifecore Paragon Steri Oss Camlog等系统 形成了独立的种植外科体系及其理论 我国种植义齿的发展特点 起步晚 起点高 发展快1980年列入高等医学院校教材1995年在珠海成立口腔种植义齿协作组2002年中华口腔医学会口腔种植专业委员会成立 种植义齿的优点种植义齿的支持 固位和稳定功能较好 种植义齿可避免或减少固定义齿需做的基牙预备及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担 减少牙槽骨的吸收 保证足够的骨量 修复效果美观 由于种植义齿无基托或基托面积较小 具有良好的舒适度 缺点种植牙整个治疗时间比较长对材料和工艺要求较高治疗费用相对高种植牙对医生要求较高 二 牙种植成功标准Albrektsson评价标准 种植体在行驶功能时无任何临床动度 种植体周五X线透射区 种植体修复年后垂直骨吸收每年应小于0 2mm 种植体周黏膜组织健康 种植体成功率 5年末上颌为85 下颌为95 而10年末上颌为80 下颌为85 种植后无持续和 或 不可逆的下颌管 上颌窦 鼻底组织的损伤 感染及疼痛 麻木 感觉异常等症状 三 种植义齿组成及结构 人造冠基台颈部体部 种植义齿 implantdenture 是将替代天然牙根的种植体植入颌骨 获得类似于牙固位支持的修复体 修复体固定螺丝基台种植体牙种植体的基本结构 一 种植体 implant 二 基台 implantabutment 三 上部结构 implantsuperstructure 人造冠及人工牙 支架基托固位螺丝 fixationscrew 附着体 四 辅助部件愈合帽 healingcap 牙龈成形器 gingivalformer 中央螺丝 centerscrew 五 取模辅助部件取模柱 impressioncylinder 种植体替代体 implantanalog 硅橡胶牙龈成形材料 3种常用种植体比较 目前常用的种植体 ANKYLOSS骨下锥形穿龈直径 3 54 55 57 7长度 89 51114NOBEL平骨六通道设计直径 3 54 35 06 0长度 8101316ITIRN NN WN骨上直径 3 34 14 8长度6810121416 nobel Ankylos straumann 临时基台NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 愈合基台NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 美观基台NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 美观基台NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 金柱基台NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 球形基台NobelBiocareOSSTEM GS系统 印模帽 封闭式托盘 NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 替代体NobelBiocareITIOSSTEM GS系统 奥齿泰螺丝刀ITI螺丝刀 ITI扭力扳手 NPRPWP6 0修复工具盒 外科工具盒 为便于查看 已将组件从工具盒中移除 NobelReplace Tapered 产品一览 锥形壁种植体平行壁种植体 NobelBiocare 种植体 NobelReplace Tapered 主要优点 适应证广泛适用于各种适应证 包括 松骨质和硬骨质一期或两期手术方案无翻瓣和翻瓣手术程序即刻负重和早期负重程序 简单易用适合所有经验级别的客户 包括初学者和有经验的使用者 植体 配件 工具均采用颜色进行标记 以确保在植入和修复时便于识别内部三通道连接 可提供触觉反馈和三个可选位置 很容易重新定位 世界上最为广泛使用的种植体系统 平均每60秒就有一颗NobelReplace种植体植入 来源 MillenniumResearchGroup2008 NobelReplace Tapered 产品特点 锥形种植体主体设计提供良好的初期稳定性可以植入拔牙窝和愈合位置更接近牙根形态 减少负重的剪切力安全性 无自攻能力 防止损伤邻近组织减少根尖部宽度 防止邻牙损伤 NobelReplace Tapered产品特点1 锥形种植体 NobelReplace Tapered产品特点2 TiUnite 通体采用TiUnite 钛易耐 表面处理可以提高骨结合 1和组织结合能力 2可以有效缩短即刻负重种植体的危险期 有助于对即时行使功能的治疗形式提供支持 1ALbrektssonetal 2000 Gottlowetal 2000 2Schupbach Glauser2007 NobelReplace Tapered产品特点3 Groovy Groovy 沟槽 进一步提高了骨结合的效能 3 与没有沟槽的种植体相比 骨组织在沟槽内的形成速度更快 6周左右即有新骨在沟槽内形成 3Halletal 2005 内部三通道修复连接设计定位修复组件时 三通道内部连接有较好的触感和直接感受可实现精确且可预测的基台放置 NobelReplace Tapered产品特点4 内部三通道 颈部冠状螺纹设计专为改善软组织和硬组织接触面而设计增强软组织整合效果稳定牙槽骨 NobelReplace Tapered产品特点5 颈部螺纹 植体 配件 工具均采用颜色进行标记所有组件都按4种不同的平台直径 NP RP WP 6 0 以颜色进行了标记植入和修复时便于快速 准确的识别 NobelReplace Tapered产品特点6 颜色标记组件 ImplantAngulation植入的角SoftTissueHeight软组织高度EmergenceProfile外形 2mm 4mm NobelReplace Tapered产品特点7 广泛的修复选择 临时修复体最终预制修复体 最终个性化修复产品 HealingAbutments愈合基台 取模 材料 加成型硅橡胶 甲基乙烯基硅氧烷0 1 尺寸变化聚醚方法 开口型 闭口型种植体水平取模 种植体在口腔内的位置和方向转移到工作模型上基台水平取模 将基台在口腔内的位置和方向转移到工作模型上 去除愈合基台后 安装基台板手拧紧 安装基台转移体 取模 优点 基台不进入加工过程 保证种植体和基台的密合 多基牙难以保证共同的就位道 取模前检查 去除黏膜周围扩展器 安装转移杆 用线连接固定各个转移杆 再用取模树脂固定线 制作开窗托盘 口内试戴托盘 模型的制取 用轻 重型印模胶取模的同时 助手在托盘上方按出转移杆的头出转移杆的头 模型制取完成 从托盘上方取出转移杆 再脱膜 在脱模的托盘上重新安装转移杆 安装代型 灌装人工龈 人工牙龈 唇舌向45 下宽上窄 种植义齿的生理基础 骨性结合 生物学宽度 种植牙骨整合4步骤牙钻侵入了 破坏了大自然的骨形态 血管撕裂 形成巨大创伤 血液迅速充斥 在先前牙齿丢失的位置上 插入了一颗钛金属的种植体 初期 机械摩擦力帮助种植体固定 我们称之为 初级稳定性 骨整合或二期稳定性则依赖后续发生的高度复杂的生物动力工程 第一阶段 止血 手术后数分钟血液立即灌注手术部位 激发了引起后续愈合的因子 在几秒到几分钟内 离子和血清蛋白 如 白蛋白 纤维蛋白原和纤连蛋白开始附着到钛表面 接下来 血液中的血小板凝结 出血止住了 原来 当血小板接触到创伤组织和种植体表面的胶原蛋白和其他蛋白质后 它们就聚集并最终关闭破裂的血管 纤维蛋白单体自发的交联 形成纤维蛋白网状结构 血凝块贯穿伤口空间 形成一个临时基质 同时也附着到种植体表面 种植体表面的临时基质 可以让骨愈合发生 这个就是血块所具有的无与伦比的重要性 第二阶段 炎症阶段在愈合的早期阶段 免疫细胞清洁细微的骨碎片 组织碎片 以及外科手术中带入伤口的细菌 第一步 从血小板中释放的血管舒缓激肽 让血管通透性增加 然后 血管内皮细胞就能轻微的分散 在血管内壁上 内皮细胞刺激血液 从而产生多形核白细胞的附件 这些白细胞 也被称为PMLS 挤压并穿透血管内皮细胞之间的间隙 一旦他们用蛋白酶消化了基底膜 他们就自行进入伤口 PMLS趋化导航 沿伤口环境内的分子浓度梯度 这些分子包括 细菌蛋白质 纤维蛋白和炎性白细胞介素 抵达后 他们通过释放活性氧杀灭细菌 PMLS也释放高浓度消化酶 如胶原酶和弹性蛋白酶 这样情况下 伤口既可能是波澜不惊的平静愈合 也可能导致一个有毒的环境 细菌计数升高 毒副产品衍生 最终导致伤口破裂 种植体丢失 PMLS可以召集辅助支持 例如 通过释放单核细胞趋化蛋白 巨噬细胞回应 并到达现场 他们通过吞噬作用来消除细菌 巨噬细胞通过促炎性细胞因子和蛋白酶 从而把组织碎片吞噬并进行生化降解 在炎症阶段后期 巨噬细胞是起主导作用 使用内源性抑制剂来消化蛋白酶 简称TIMPs 巨噬细胞帮助停止PMLS开始的组织破坏 这个保留在伤口上的基质蛋白和蛋白聚糖 反过来又保护重要的生长因子和信使物质如VEGF PDGF和FGF等 而他们又能刺激成纤维细胞和血管生成 从而启动增生阶段 第三阶段增生期手术后数天第三或第四天 成纤维细胞出现了 他们采用变形虫蠕动的方式迁移运动 他们合成了可以保护和稳定细胞外基质的成分 如 胶原蛋白 弹性蛋白和蛋白聚糖巨噬细胞和血管内皮细胞受在组织中的低浓度氧气的影响 刺激产生细胞内转录因子 缺氧诱导因子 随后形成的血管内皮生长因子反过来又影响周围细胞周围细胞是发现在血管壁上的间充质干细胞 他们沿血管内皮生长因子的梯度低氧分压的领域迁移 在这里 他们终于形成新的血管并接入已有的血管网络 血管修复 恢复氧供给 这个是骨愈合的基础7天左右开始 激活的破骨细胞附着到残余的骨折裂边缘 骨吸收了并创造出骨愈合空间 然而 这同时也降低种植体初期稳定性 破骨细胞使用盐酸和蛋白酶来进行骨溶解 同时从骨基质中释放BMP TGF B和PDGF 这些反过来又开始形成新骨 血管周围细胞不仅创造新血管 他们同时转移到现有的骨小梁和种植体表面 在骨吸收所产生的骨形成蛋白的影响下 在那里分化成新的成骨细胞 通过结合磷酸钙的矿化 成骨细胞形成有机基质 在光学显示镜头下 是可以看见种植体表明附着的骨 在电子显微镜下 可看到种植体表明和骨之间有薄薄一层蛋白质 其联锁的表面结构帮助建立了器械稳定性 在手术后的一周后 编织骨在种植体表面形成 这个促进了种植体的二次稳定性 用于弥补初期稳定性的逐渐丧失 第四阶段骨改建手术后数周有序 协调的骨重建恢复了伤口的稳定性 而在此背景下 负重适应性是致命的关键 初期 编织骨在种植体表面的凹槽生长 并与之平行 如果种植体表明的螺纹是垂直于种植体的话 在重建后期 多数的骨将重构螯合于螺纹切端 最终 这样结构和组织的骨形成了种植体的骨松质 是大自然最好的用于承受种植牙咬合压力的组织架构 影响种植体骨结合的因素 手术创伤 手术时备孔产热过高 病人自身条件 全身及局部健康 口腔卫生 骨质情况 种植体材料相容性差 种植体外形设计不合理 种植体应力分布不合理 植入部位 数量和方向 修复方式和咬合 种植早期过度负载 第二节种植义齿修复分类 一 按固位方式分类 一 固定式种植义齿 implant supporteedfixeddenture 二 可摘式种植义齿 implantsupportedorassistedremovabledenture 二 按缺牙数目分类1 单个牙种植义齿 2 多个牙种植义齿 3 全口种植义齿 三 种植义齿的Misch分类根据缺牙区组织缺损情况IFPD 1在种植体基台上修复牙冠 近似天然牙IFPD 2在种植体基台上修复牙冠和部分牙根形态IFPD 3修复牙冠和部分丧失的牙槽骨外形IRPD 4完全由种植体支持的覆盖义齿IRPD 5由牙槽骨及种植体共同支持的覆盖义齿 种植外科分类 口腔种植 一段式种植 两段式种植 非潜入式种植 潜入式种植 只有I期手术 I期和II期手术 即刻种植 延期种植 即刻负重72小时内 早期负重6 8周 延期负重3 6月 一段式 种植体与基台为连体式 用的少 两段式 种植体与基台为分体式 潜入式种植 愈合期种植体埋入软组织内需要二次手术非潜入式种植 愈合期种植体与口腔环境相通 无需二次手术 第三节种植义齿的适应症和禁忌症 一 种植义齿的适应症病人是否适合做种植手术 应根据全身及局部检查确定 1 全身情况身体健康 无严重的系统性疾病 心理素质健康 年龄适宜 2 局部情况 因心理或生理原因 不习惯用可摘局部义齿或者因基托刺激出现恶心或呕吐反应者 颌骨缺损后用常规修复方法不能获得良好的固位者 或者需用种植体作义鼻 义耳固位者 缺乏天然牙支抗而需用种植义齿作支抗单位进行正畸治疗的患者 活动义齿固位差 无功能 黏膜不能耐受者对义齿的修复要求高 常规义齿无法满足者种植区应有足够高度及宽度的健康骨质口腔黏膜健康 种植区有足够的附着龈 2 局部情况 因心理或生理原因 不习惯用可摘局部义齿或者因基托刺激出现恶心或呕吐反应者 颌骨缺损后用常规修复方法不能获得良好的固位者 或者需用种植体作义鼻 义耳固位者 缺乏天然牙支抗而需用种植义齿作支抗单位进行正畸治疗的患者 活动义齿固位差 无功能 黏膜不能耐受者对义齿的修复要求高 常规义齿无法满足者种植区应有足够高度及宽度的健康骨质口腔黏膜健康 种植区有足够的附着龈 二 种植义齿的禁忌症 口腔局部禁忌症缺牙区有颌骨囊肿 骨髓炎 鼻旁窦炎及较严重的软组织病变的患者 有严重牙周病者 因咬合力过大或咬合力不平衡可能造成种植体周围骨组织创伤吸收而导致种植修复失败者 缺牙区骨量和骨密度不理想 并估计通过特殊材料种植外科手术不能满足其要求者 第四节种植义齿的修复设计 一 种植义齿修复原则 一 正确恢复缺失牙的形态和功能上部结构的修复设计应遵循常规义齿的设计原则 人工牙应恢复牙轴面的突度 维持与邻牙的接触关系 具有适当的外展隙和邻间隙以及良好的咬合关系 龈缘美观 上部的咬合设计 应建立稳定协调的咬合关系 全颌固定式种植义齿若对颌牙为全口义齿或可摘局部义齿时 应设计为平衡牙合 若对颌牙为固定义齿或天然牙是 应该设计为组牙功能牙合或尖牙保护牙合 全颌覆盖式种植义齿 按照单颌全口义齿的原则设计咬合 局部种植义齿的咬合设计 组牙牙合 尖牙保护牙合 二 保证义齿良好的固位 支持和稳定种植义齿的固位取决于上部结构与基桩的连接 基桩外粘固的种植义齿的固位设计 与固定义齿修复的固位要求相同 其基桩的聚合度 龈高度 基桩与上部结构组织面的固位装置的密合度均决定着固位力 采用螺丝固位方式的可拆卸式种植义齿 其固位力与螺丝的紧固度及其数量有关 覆盖式种植义齿的固位除了受上部结构与基桩的连接的影响外 还取决于与常规可摘义齿类似的基托设计 三 有益于口腔软 硬组织健康1 种植体周围骨组织的健康力的大小和方向合理 传导分散 种植体骨界面不产生应力集中 种植体与骨组织之间形成良好的结合 对颌是天然牙列或固定义齿 注意保护种植基牙 防止咬合创伤 减小种植义齿脱位力矩和咬合接触面的措施 尽可能把人工牙排列在中立区和接近基桩处 2 种植体颈部软组织的健康应选择合适的基桩 便于自洁和清洁 上部结构的组织面应光滑 邻间隙应加大 以减少菌斑附着和食物嵌塞 3 口腔余留牙的健康应遵循维护余留牙的良好状态的原则种植义齿由种植基牙和 或 天然牙共同支持或者和黏膜共同支持 四 坚固耐用种植义齿应坚固耐用 上部结构为单冠和联冠时 其强度的设计与常规固定修复类似 对固定式种植义齿 特别是带悬臂的固定种植义齿 支架的游离端受力情况类似单端固基定桥 负重反应和屈矩反应均发生在末端种植基牙侧 因此 要求设计生物学和生物力学良好的金属支架 对抗牙合力的冲击 以确保支架力学性能的长期稳定 五 美学原则 二 种植义齿设计中的生物力学 一 种植义齿咀嚼载荷对骨组织的力学影响颌力的大小方向 弹性模量 二 种植义齿的生物力学1 种植体生物力学 种植体表面处理 种植体形态 受力 种植基台的长度和厚度 2 固定种植义齿的生物力学 1 单冠牙长轴与植入位点一致 2 减径 无早接触 3 尖牙为种植牙时设计为组牙功能颌 多牙联冠修复并避免在同一直线 4 全口固定种植义齿减少悬臂梁结构混搭 天然牙80 140 30 90um 25um5 可摘种植义齿的生物力学 主要见于全下颌覆盖种植义齿 一般2 4个种植体 间距22 27mm为宜 All on four 三 种植体手术设计 1 骨质的分类 ClassIClassIIClassIIIClassIV 2 设计五原则1 防神经损伤2 骨板厚度3与天然牙的距离1 5mm 2枚种植体轴心距离6 8mm 颌龈距6mm 4 方向平行5 美观设计 种植修复步骤 穿龈高度 预留生物学宽度 标准植体美学植体 植体选择 植体直径 牙槽脊宽度原则 粗糙表面至少1mm骨结合厚度 植体选择 颈部直径 牙冠大小 植体选择 颈部直径 缺牙间隙 术前 术前检查病人全身情况的检查 血压 血糖 出凝血时间 全身疾病植牙部位的检查 长度 宽度 咬合高度 粘膜厚度影像学的检查 CBCT的结果全景片 上颌骨垂直向放大10 水平向20 下颌大于上颌 后牙大于前牙生活习惯 经济状况 依从性 知情同意书模型研究确定手术预案 种植体的选择手术时间的选择 术前 术前检查病人全身情况的检查 血压 血糖 出凝血时间 全身疾病植牙部位的检查 长度 宽度 咬合高度 粘膜厚度影像学的检查 CBCT的结果全景片 上颌骨垂直向放大10 水平向20 下颌大于上颌 后牙大于前牙生活习惯 经济状况 依从性 知情同意书模型研究确定手术预案 种植体的选择手术时间的选择 术前 术前检查病人全身情况的检查 血压 血糖 出凝血时间 全身疾病植牙部位的检查 长度 宽度 咬合高度 粘膜厚度影像学的检查 CBCT的结果全景片 上颌骨垂直向放大10 水平向20 下颌大于上颌 后牙大于前牙生活习惯 经济状况 依从性 知情同意书模型研究确定手术预案 种植体的选择手术时间的选择 种植时机 关于CBCT结果的判读 1 骨质的分类Llnkow分类 1 骨小梁的网状间隙较小 2 骨小梁的网状间隙轻度增大 骨结构不均匀 3 骨小梁间存在大的骨髓间隙Misch分类 1 主要由致密的皮质骨 2 种植修复可用骨的概念可用骨的骨高度 剩余牙槽嵴与相邻解剖结构的距离可用骨的骨宽度 可用骨的长度 剩余牙槽嵴俩邻牙牙根的距离可用骨的角度 剩余牙槽嵴与颌平面的角度 上颌牙槽骨吸收的特点 前牙区骨吸收可达70 切牙管18mm 6mm后牙区可达80 上颌结节区骨质网状下颌牙槽骨吸收的特点 前牙区1 2mm 第一年 0 4mm 年后牙区1 1皮质骨 松质骨 术前准备 1 一周前洁牙2 术前一小时口服阿莫西林 种植体间距辅助定位尺 种植修复步骤 牙龈切开 牙龈翻瓣 剥离牙龈 磨平骨面 定位 扩大定位孔 去骨 测深 测定方向 扩大定位孔 扩孔 攻丝 是否攻丝 取决于骨的分类 取种植体 手动取下种植体 上种植体 拧入种植体并拆除携带器 去携带器 上愈合帽 3种常用种植体配套愈合基台比较ANKYLOSS骨下锥形穿龈直径 3 34 5穿龈高度 1 534 56NOBEL平骨六通道设计直径 3 54 34 55 05 36 07 0穿龈高度 35ITIRN NN WN骨上 四 种植义齿咬合设计 一 种植体保护性牙合 implantprotetiveocclusion IPO 1 渐进性骨受载接触面材料 咬合 加载时间 饮食2 相互保护颌3 种植缺骨量与恢复牙冠外形的关系A类骨 咬合接触区应在中央窝上颌种植义齿下颌为天然牙下颌牙的颊尖上下同为种植义齿植入为天然牙的中央窝 上舌下颊减径 B类骨上颌植入原天然牙的舌尖的位置主要接触点在上牙舌尖和下颌中央窝的位置下颌植入原天然牙的舌尖的位置 种植义齿颊尖的位置在原天然牙中央窝牙槽骨进一步吸收则植入点和接触位点更偏舌侧4 增大种植体表面积 直径 长度 结构 数目5 保护薄弱环节 二 种植体保护性合的生物学基础1 牙周膜2 天然牙的宽度3 应力表现4 本体感受5 敏感性 三 种植义齿修复和特点及注意事项初期轻微接触 厚度小于25um的咬合纸 四 影响种植体骨结合的不良咬合表现1 合的早接触2 悬臂梁结构3 过长的牙冠4 角度基台 五 上部结构与基台的连接 一 粘固型种植义齿 cementedimplantdenture 该连接是指将种植体义齿上部结构粘结固定于基台上的种植义齿 二 螺丝固定型种植义齿 screwedimplantdenture 三 附着体式连接栓道式连接 套筒冠式连接 杆卡式连接 第五节种植义齿上部结构的设计和制作 一 局部种植义齿上部结构的设计和制作 一 局部种植义齿上部结构的设计1 种植单冠或联冠修复设计原则类似核桩冠 基桩经修磨后直接成为核桩或者先在基桩上做内冠 再做常规全冠修复 其固位方式有粘固和用螺丝固定两种 为了保护牙龈上皮生物屏障 冠的边缘应尽量不与龈组织接触 但前牙唇侧将冠边缘伸入龈下 属例外 基桩与植入体长度的比例应小于1 1 加大前牙区全冠覆盖 减小覆牙合 基桩顶部与对颌牙的距离应为1 5mm以上 基桩长度应不少于4mm 以保证全冠良好的外形及固位 若基桩偏小 可采用先制作内层冠 然后再制作烤瓷冠的修复方法 设计中应充分采取对抗基桩旋转松动的措施 如在基桩与种植体体部之间使用垫圈 或用自凝塑料或粘固剂固定中央螺丝的等 2 种植基牙支持式固定桥与固定义齿设计相类似 3 种植基牙和天然牙联合支持式联冠或固定桥与种植联冠或种植基牙支持式固定桥者相类似 4 可摘局部种植义齿种植体的植入部位 数目和排列不适合制作固定式种植义齿时 或种植基牙的固位力和支持力明显不足时 均可设计为可摘局部种植义齿 二 局部种植义齿上部结构的制作要点1 种植基桩位置关系的转移 1 取模自制方开窗的托盘 其开窗的部位与种植基牙相对应 以便拆卸基桩 取模前用螺丝刀将愈合帽从植体体部卸下 用导针将转移帽固定于植入体上 转移帽除在与植入体连接部位模拟基桩外 还应有较大倒凹 便于与印模材料嵌合 托盘方开窗处盖上一层蜡片 蜡片正好覆盖转移帽上端的固定螺丝 用硅橡胶类印模材料取模 待印模材料变硬后 在口内去除托盘上覆盖的蜡片 卸下导针 取出带有转移帽的印模 2 灌模灌制模型前 用导针将基桩代型即模型基托和在印模内的转移帽连接在一起 灌制模型是 使基桩代型埋入模型内 待模型硬化后松解转移帽内的导针 取出托盘 以便获得了有基桩代型的工作模型 为了保证在制印模和模型过程中位置 方向不改变 应确保 基桩代型的龈上段形态应该与口内基桩完全一致 和转移帽高度吻合 导针分别在口内固定基桩和转移帽 在口外固定基桩代型和转移帽 两种情况应采用相同的紧固度 紧固过程不能导致任何转移帽与基桩代型的偏移 选用的硅橡胶印模材料应该有足够的强度 不会因为从口内取出印模 松解或紧固固定螺丝引起转移帽位置的轻微变化 若缺牙区为多个转移帽时 可用自凝树脂将基桩固定在一起 再取模 2 金属支架的制作3 上部结构的完成 二 全口种植义齿上部结构的分类设计 一 全口种植义齿上部结构的种类1 全口固定式种植义齿 1 种植体和基台的要求 6 10枚种植体 直径 4mm 长度 10mm 粘固型 螺丝固位型 颌间距小于4mm 悬臂梁长度的影响因素 骨的组织结构 种植体的数目和尺寸 种植体的位置 2 金属支架的设计种植支架材料钛合金为好支架与基台的间隙0 5毫米影响上部结构被动就位的因素 印模 代型的偏差 材料的膨胀等 3 人工牙的设计1 外形位置2 咬合设计 前牙浅覆盖覆颌下颌义齿后段平面适当提升下颌磨牙舌尖排在尖牙近中至磨牙后垫的三角形内减少悬臂梁的正中颌接触点面积和力量3 材料选择 2 全口覆盖式种植义齿 1 上部结构的支持结构 种植体 基托 2 附着体的设计1 杆卡式 杆的类型 直杆 侧角杆 弧形杆 杆与牙槽骨的位置关系 垂直关系杆与粘膜 2mm史状关系杆尽量位于牙槽骨顶的上方水平关系杆与下颌铰链轴 jawbingeaxis 平行 2 套筒冠附着体种植义齿A 标准结构B 将基台直接磨成内冠特点 易清洁 不妨碍舌的活动 金属支架小有利于排牙 3 球帽状附着体 小球的阳性部分直接在基台内 阴性部分在基托内4 磁性附着体的种植义齿 常用于牙槽骨低平 粘膜较厚的老年患者 3 覆盖式种植义齿的基托边缘设计 基托可小于传统的全口义齿边缘 二 全口固定式和覆盖式种植义齿的比较稳定咀嚼效率高应力大不适宜骨缺损的病人覆盖式美观便宜咀嚼效率低 舒适度较差 三 全口固定式种植义齿上部结构的制作 全口固定式种植义齿上部结构的制作要点一期手术法植入种植体的固定式种植义齿上部结构的制作要点与固定桥类似 二期手术植入法的制作要点有 1 制取印模 口固定式种植义齿的取模托盘的牙合方开窗较长 使所有基桩在开窗部位 用自凝塑料或用细钢丝加自凝塑料 将每个转移帽固定在一起 2 灌制工作模型 3 记录颌间关系 同全口2 排牙遵循全口义齿及全颌固定式种植义齿的排牙原则进行 3 金属底层冠及金属支架的制作4 完成上部结构5 初戴上部结构 四 全口覆盖式种植义齿上部结构的制作1 制取带基台的印模和模型 2 制作连接杆 3 制取带连接杆的印模和模型 4 完成杆附着体阴性部分及上部结构 5 初戴上部结构 第六节种植义齿的口腔维护 一 口腔卫生的随访检查义齿的检查 卫生习惯的指导 档案的建立二 自我维护漱口 刷牙 牙线的的使用三 种植义齿牙周洁治术钛刮治器 碳纤维洁治头超声洗牙 第七节修复并发症及处理 常见并发症有 一 基台的松动和折断二 上部结构螺丝的松动和折断三 种植修复支架的断裂四 种植体折断五 种植体周围龈缘炎 周围炎六 种植体骨吸收七 美观 发音 1 种植体周围炎 是种植义齿常见的并发症 是导致种植失败的主要原因 原因 不同于正常牙周膜 种植体周围组织结构薄弱 抗细菌侵蚀能力差 组织反应能力弱 表现 种植体周围龈组织充血 肿胀 分泌物或出血 种植体周围袋超过3mm 并伴有菌斑 软垢 牙石存在 X线片示 种植体周围牙槽骨呈垂直性角形吸收 周围有X线透射线 处理方法 首先要清洁种植体周围去除菌斑软垢 牙石 并用抗生素冲洗龈袋 如龈袋较深 必要时作翻瓣手术 在医生指导下 患者要加强口腔清洁卫生 给予洗必太液含漱 并嘱患者复诊时间 2 种植体折断 多发生于种植体颈部 上下部结构之间的固定螺丝 原因 受力不均 临床表现 种植义齿脱落或修复体松动 应摄X线片 了解折断的位置 处理方法 1 固定螺丝折断 在基桩折断的部位 局麻下切开粘骨膜瓣 暴露折断面 用较细的金刚砂钻针制备一约115mm深的沟槽 用小螺丝钉起子插入槽内 旋出折断的基桩 重新置换上同一型号的新基桩 缝合粘骨膜 重新制作修复体 2 叶状种植体或螺旋状一段式种植体颈部或体部折断 则应取出种植体 2个月后重新种植或改用其它方法修复 3 种植义齿松动 旋转原因 螺丝的加工精度差 螺丝与阴性螺纹齿合不紧密 咬合运动中种植体各部件间发生微震致使螺丝倒转