临床医学五年制教学大纲2交09级开始使用.doc

上海交通大学医学院临床五年制 临床教学大纲一上海交通大学医学院教务处二九年三月神经病学教学大纲2核医学教学大纲17皮肤病学教学大纲24传染病学教学大纲30精神病学教学大纲43耳鼻咽喉科学教学大纲48康复医学教学大纲62中医学教学大纲87眼科学教学大纲102诊断学教学大纲114实验诊断学教学大纲127影像学学教学大纲133神经病学教学大纲一、课程简介神经病学是研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的临床医学，主要涉及神经系统和骨骼肌疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、康复和预防等领域。神经病学与神经解剖学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经免疫学、神经生物学、神经影像学、神经药理学等学科密切联系，彼此相互渗透、相互融合。通过神经病学的学习，应当掌握常见神经系统疾病的诊断和治疗原则，以及这些疾病的发病机制；培养正确的、科学合理的临床诊断和鉴别诊断神经系统疾病的分析方法。二、基本学习内容和教学要求通过本课程的教学，学生应掌握神经系统常见疾病的诊疗原则，尤其培养正确的神经系统疾病定位、定性诊断的分析方法，了解常见神经系统疾病发病原因和病程的转归；并结合外语原版教科书学习相关的神经病学术语。同时按要求程度不同，将学习内容分为三级：第一级为“掌握”，要求对所学内容理解、熟记，并能脱离书本进行简明扼要的口头与书面叙述；第二级为“熟悉”，要求对所学内容理解并记住内容提要；第三级为“了解”，要求对所学内容理解。三、教学方法 要贯彻理论联系实际的原则，从书本上学习基本知识及其相关的基本概念和理论；同时，神经病学又是实践性很强的学科，要紧密接触临床，多实践，在实践中不断总结，学习新的知识；要通过不断的病例分析，思考和强化记忆，加深对书本知识的理解和记忆。课堂上通过理论的讲解、图片和录像的演示让学生对常见的神经系统疾病有更为直观的认识。见习和实习带教让学生更深层次的掌握神经系统体检、诊断和鉴别诊断疾病的方法。以疾病为中心的教学模式能够让学生切身体会到密切结合神经解剖、神经生理学和神经病理学分析病例的趣味性。初学神经病学的同学会觉得神经病学比较深奥，但认真、深入地打好基础后，就会体会到这门学科其乐无穷。四、建议教材：陈生弟主编神经病学，科学出版社五、参考书目：六、主要参考网址：七、本大纲的编写基础和适用对象及考核方法本大纲是在以往神经病学教学大纲的基础上，依据科学出版社出版的陈生弟主编的神经病学教材，并参考国外近年相关原版教材编写的。供五年制临床医学专业用。 课程考核方法采用：闭卷书面考试。八、学时分配 神经病学课程总学时28，理论22，见习6，每学时40分钟，具体分配如下（仅供参考）：讲授内容（章节）学时数（理论）学时数（实践/见习）学时数（PBL）神经病学总论（包括三叉神经痛和面神经炎）41脑血管疾病42脊髓疾病3癫痫 2多发性硬化1阿尔茨海默病1帕金森病（与肝豆状核变性鉴别） 2 1重症肌无力 1.51吉兰-巴雷综合征（与周期性瘫痪鉴别）1.51偏头痛1中枢神经系统感染1肌营养不良自学运动神经元病自学 神经病学总论目的要求 一、 掌握：脑神经（一） 十二对脑神经损伤的表现：1、 嗅神经损伤表现及定位。 鼻腔嗅粘膜病变可致一侧或双侧嗅觉丧失；嗅沟脑膜瘤可使一侧嗅觉丧失（也可使双侧丧失）。嗅中枢病变不会导致嗅觉丧失但会引起幻嗅。2、 视神经损伤表现及定位；视力障碍及视野缺损，视乳头异常。 视神经及视网膜病变：同侧眼视力下降和视野缺损；视交叉病变：两眼颞侧偏盲；视束：双眼对侧同向偏盲；视辐射病变：双眼对侧同向偏盲；枕叶视中枢病变：两眼对侧同向偏盲但视野中心视力保存，称为黄斑回避。 视乳头水肿：见于各种原因的颅内高压。表现为视网膜动脉波动消失，视乳头充血，边缘模糊，生理性凹陷消失甚至隆起，可伴视乳头及周围视网膜出血。 视乳头炎：表现为轻度视乳头肿胀及充血。 视神经萎缩：视乳头苍白。3、 动眼神经、滑车神经、展神经损伤表现及定位；眼肌麻痹、瞳孔异常的常见原因及表现。眼肌瘫痪：一，核下性眼肌麻痹：支配眼肌的运动纤维发生病变。1、 上睑下垂、眼球由上、下内方向活动受限，瞳孔散大，对光反射消失，提示为动眼神经麻痹。2、眼球向外下活动减弱，提示滑车神经麻痹。3、眼球外展受限，提示为外展神经麻痹。二，核性眼肌麻痹：眼运动神经核病变：特点除相应眼肌麻痹外，常有临近神经组织病变。三，核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害引起眼球水平同向运动障碍。一个半综合征：一侧脑桥侧视中枢及双侧内侧纵束同时损害，出现同侧凝视麻痹（“一个”），对侧核间性眼肌麻痹（“半个”）。四，核上性眼肌麻痹：皮质随意侧视中枢及其联系纤维损害引起眼球同侧运动障碍。瞳孔相关：瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。一侧瞳孔缩小：见于霍纳综合征，临床表现还有同侧眼球内陷，眼裂变小，面部出汗减少。双侧瞳孔缩小：脑桥出血等双侧交感神经通路受损。对光反射通路受损引起瞳孔不缩小。4、 三叉神经损伤表现及定位。 一侧周围性三叉神经损伤：同侧面部感觉障碍及咀嚼肌瘫痪（张口时下颌向患侧偏斜）。核性损伤部位不同表现不同，若三叉神经脊束核部分损害表现为洋葱皮样分布的感觉障碍。5、 面神经损伤表现及定位；中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别要点。运动：面神经核支配上面部肌的运动神经元接受双侧皮质脑干束的支配，支配下面部肌的运动神经元只接受对侧皮质脑干束的支配。感觉：感觉纤维分布于舌前三分之二的味蕾。周围性面瘫中枢性面瘫（1）面瘫情况一般为全面瘫均为下半部面瘫（2）病灶病灶在面瘫的同侧病灶在面瘫的对侧（3）偏瘫无常有偏瘫合并一侧周围性面神经麻痹伴外耳道疼痛和疱疹，提示膝状神经节带状疱疹病毒感染，称为Hunt综合征。 6、 前庭蜗神经损伤表现及定位；神经性耳聋和传导性耳聋的鉴别。（1）耳蜗神经损害可出现听力障碍 耳鸣（2）前庭神经损害可出现眩晕、呕吐、眼震等传导性而聋：见于外耳道和中耳道病变，以低频音域减退为主，重振实验阳性。神经性耳聋：耳蜗和蜗神经病变，以高频音域减退为主，重振实验阴性。7、 舌咽神经、迷走神经损伤表现及定位；真性球麻痹及假性球麻痹的鉴别要点。舌咽、迷走神经同时受损麻痹时可出现：（1）患者张口发“啊”音时， 软腭上提，悬雍垂偏健侧（2）呛食（3）吞咽困难（4）声音嘶哑（5）咽反射（）球麻痹：表现为声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳。真性球麻痹假性球麻痹（1）原因周围舌咽神经和迷走神经损害双侧皮质脑干束损害（2）软腭弓下垂及活动受限双侧或单侧双侧（3）额叶释放症状（强哭强笑，抓握反射）无有 （4）长束体征延髓病变可有，脑干外神经病变无 有8、 副神经损伤表现及定位。一侧周围性副神经损害表现患侧肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转头和耸肩无力。9、 舌下神经损伤表现及定位；核上性病变与核下性病变的鉴别要点。（1） 一侧核下性舌下神经麻痹，伸舌时舌尖偏向患侧，患侧舌肌萎缩并有肌束颤动。（2）两侧麻痹时，两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动感觉系统躯体感觉的分类：浅感觉、深感觉、复合感觉。另有内脏感觉和特殊感觉（一） 浅、深感觉的传导通路；节段性支配及周围性支配。（二） 感觉障碍：1、 感觉障碍的性质：感觉过敏、疼痛、感觉缺失与减退。感觉障碍的临床表现（1）刺激性症状：感觉径路受到刺激A、疼痛（根痛）放射至感觉支配区，以致误诊。B、感觉过敏：轻刺激 强反应C、感觉过度：刺激停止反应延长D、感觉异常：麻木、蚁走感（2）破坏性症状：感觉径路受到破坏A、感觉减退B、感觉缺失2、 感觉障碍损伤表现的定位诊断：末梢型、根型、后角型、前联合型、传导束型、脑干型、丘脑型、内囊型、皮质型等。末梢型多发性神经炎时，可出现四肢远端对称性的各种感觉障碍，呈手套、袜子型分布。后根型：根痛明显，多见于脊髓外肿瘤、椎间盘突出。咳嗽痛脊髓型：A、 全切：又称橫贯性脊髓病变。可出现感觉水平面障碍、截瘫或四肢瘫、大小便障碍。B、半切：可出现“二同一对”症状。同侧深感觉障碍同侧上运动神经元瘫痪对侧痛温觉障碍脑干型：同侧面部感觉障碍和对侧躯体的痛觉、温度觉障碍，即交叉性感觉障碍。双交叉丘脑型：丘脑受损后产生对侧偏身（包括面部）深、浅感觉缺失或减退，可有自发性疼痛。内囊型：内囊损害时，产生对侧偏身（包括面部）深、浅感觉缺失或减退，常伴有偏瘫和偏盲。皮质型：形体辨别觉、两点定位觉障碍较明显，其它感觉障碍较轻。运动系统（一） 运动系统的组成：锥体系与锥体外系；自主运动的传导通路。（二） 运动障碍：1、 瘫痪：（1） 上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别。中枢性（上运动性神经元）瘫痪周围性（下运动性神经元性）瘫痪（1）肌张力增高（痉挛性瘫痪或硬瘫）（2）腱反射亢进肌张力降低（弛缓性瘫痪或软瘫）腱反射减弱或消失（3）病理反射（）病理反射（）（4）肌萎缩（）肌萎缩（）（2） 瘫痪的定位诊断：皮质型、脑干型、内囊型、脊髓型、前角型、前根型、周围神经型。皮质型：单瘫：一个肢体或面部瘫痪。脑干型：交叉性瘫痪：同侧脑神经周围性瘫痪，对侧偏瘫。损害平面不同，表现不同：中脑损害表现为同侧动眼神经麻痹，对侧完全偏瘫。脑桥损害表现同侧周围性面神经、展神经麻痹及对侧偏瘫。延髓损害表现为交叉性舌下神经偏瘫。脊髓：双侧皮质脊髓束损害及病变平面以下痛温觉减弱或消失。平面不同，表现不同。内囊：三偏征：对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。前角型：软瘫，阶段性分布，无感觉障碍。神经根：节段性分布，肌无力，感觉障碍，腱反射减弱或消失。神经丛：除累及肌肉瘫痪外，伴感觉障碍及自主神经功能障碍。周围神经：引起瘫痪和感觉障碍与支配范围一致。锥体外系病变分三类：运动减少，运动过多（不自主运动），肌张力改变小脑病变，包括共济失调、姿势步态不稳、肌张力降低、眼震及构音障碍。单侧损害引起同侧运动功能障碍。（3） 肌张力改变：肌张力增高、降低。A、肌张力增高：作被动检查时阻力增加。a、痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀现象。见于锥体束损害。b、强直性：伸肌与屈肌的张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直。见于震颤麻痹（Parkinson病）。B、肌张力减弱：被动运动时肌张力减低。见于周围神经损害、脊髓前角灰质炎等。2、 肌营养改变：肌萎缩、肌肉肥大。3、 共济失调：感觉性共济失调、小脑性共济失调诊断要点。 小脑共济失调：为小脑病变最主要的症状。患者步行时表现蹒跚步态，检查项目有辨距不良（指鼻试验，跟膝胫试验），快速轮替动作（指指试验），反跳现象。4、 不自主运动：痉挛、抽动、震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、偏身投掷等。A、震颤a、静止性震颤：出现于静止时。而运动时震颤减轻或消失。见于震颤麻痹（Parkinson 病）b、意向性震颤（intentional tremor）：又称动作性震颤。震颤在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显，见于小脑疾患。 B 、扭转痉挛 C、舞蹈样运动（choreic movement）是一种快速、不规则、无目的、不对称的不自主动作。多见于儿童的风湿性舞蹈病。D、手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作。 E、抽动：间歇性、无节律、似无目的、短促、重复刻板的运动或发声。 F：投掷：肢体近端剧烈粗大、无规律投掷样不自主运动。反射（一） 反射的种类：浅反射、深反射、病理反射。浅反射：刺激皮肤、黏膜等浅表感受器引起肌肉收缩活动，如角膜反射、鼻反射、咽反射、腹壁反射等。其反射中枢躲在脊髓，脑干。深反射：刺激深部感受器引起的肌肉收缩活动。主要指腱反射，如下颌反射、肱二头肌反射，肱三头肌反射、桡反射，膝反射、踝反射等。病理反射：正常情况不出现，中枢神经损害时才出现的异常反射。临床上主要指巴彬斯基征。（二） 反射障碍：深浅反射障碍和病理反射的临床意义、损害表现及定位。深反射 腱反射（-）+， +（正常）， +， +，腱反射增强提示上运动神经元损害。腱反射减弱或消失提示反射弧的任何部位中断。病理反射（+）提示锥体系受损。中枢神经系统各部位损害表现及定位（一） 额叶损害表现及定位。A、中央前回： 刺激性病灶：对侧乍克逊癫痫（Jackson癫痫） 破坏性病灶：对侧瘫痪（交叉）B、左侧（优势侧）半球受损，可产生运动性失语。C、精神症状：智能低下D、对侧强握及摸索反射E、旁中央小叶受损可出现大小便失禁（二） 颞叶损害表现及定位。A、左侧颞上回后部受损时，可出现感觉性失语症。B、幻嗅、幻听C、精神运动性癫痫（颞叶癫痫） 幻嗅、自动症、精神异常、似曾相识症D、记忆障碍E、对侧同向性上象限盲（三） 顶叶损害表现及定位。A、中央后回 刺激性病变：可表现对侧局限性感觉性癫痫 破坏性病变：对侧半身感觉障碍。一般复合感觉障碍最重，一般感觉 障碍较轻。B、左侧角回：失读症。C、左侧缘上回：失用症。D、Gerstmann综合征：手指失认、不辨左右、失写症及失计算能力。E、对侧同向性下象限盲。（四） 枕叶损害表现及定位。A、对侧同向性偏盲（黄斑回避现象）B、视幻觉：无形的、简单的，如闪光、暗点等。（五） 内囊的解剖、损害表现及定位；“三偏”综合征。通过内囊的传导束有：锥体束、丘脑皮质束、听放射、视放射等，内囊发生病变时常出现：对侧偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧同向性偏盲即“三偏”综合征（六） 基底神经节损害表现及定位；肌张力降低-运动过多综合征；肌张力增高-运动减少综合征。肌张力降低-运动过多综合征 帕金森，为黑质-纹状体多巴胺通路病变所致。肌张力增高-运动减少综合征 舞蹈症：纹状体、底丘脑核病变所致。（七） 脑干损伤表现及定位诊断；Wallenberg 综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征、Weber综合征的表现及原因。一侧脑干受损时，可见病灶同侧出现颅神经障碍，对侧偏瘫，称为交叉性瘫痪。Wallenberg 综合征：延髓背外侧综合征，常见于小脑后下动脉闭塞，表现为：同侧咽喉肌麻痹（疑核受损），同侧面部、对侧偏身痛温觉减退。眩晕及眼震（前庭核受损）、同侧共济失调、同侧Horner综合征。Millard-Gubler：综合征脑桥基底外侧病变引起外展神经及面神经麻痹、两眼向患侧凝视障碍，对侧肢体及舌肌瘫痪。闭锁综合征：双侧脑桥基底部病变，导致该平面下各种随意运动不能，四肢瘫痪，不能讲话，不能吞咽，但意识清楚，能以眼球活动示意，感觉正常。Weber综合征 ：一侧大脑脚受压引起同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。称动眼神经交叉性麻痹。（八） 小脑损害表现及定位，蚓部损害和半球损害的表现。（1）同侧共济失调（2）水平向眼震（3）口齿不清（吟诗样语言） Snake 只有蚓部-体干（9） 脊髓相关：（1）全切A、感觉水平面障碍B、截瘫或四肢瘫C、大小便障碍 （2）半切：可出现“二同一对”症状。A、同侧深感觉障碍B、同侧上运动神经元瘫痪C、对侧痛温觉障碍神经系统病史采集及体格检查（一） 神经系统病史采集（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）（二） 神经系统体格检查1、 一般检查。2、 十二对脑神经检查。3、 运动系统的检查（肌力检查及分级、肌张力检查、共济运动的检查、不自主运动的检查、姿势及步态的检查）。不自主运动A、震颤a、静止性震颤：出现于静止时。而运动时震颤减轻或消失。见于震颤麻痹（Parkinson 病）b、意向性震颤（intentional tremor）：又称动作性震颤。震颤在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显，见于小脑疾患。 B 、扭转痉挛C、舞蹈样运动（choreic movement）是一种快速、不规则、无目的、不对称的不自主动作。多见于儿童的风湿性舞蹈病。D、手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作。4、 感觉系统的检查（浅感觉、深感觉、复合感觉）。浅感觉：皮肤粘膜触觉、痛温觉。深感觉（本体觉）：肌肉、肌腱及关节的位置觉、运动觉和振动觉。复合感觉：大脑皮质对浅、深感觉进行综合处理后派生出的感觉。5、 反射的检查（浅反射及反射中枢、深反射及反射中枢、病理反射）。 深反射（腱反射）：肱二头肌反射（C6）、肱三头肌反射（C7）、桡反射（C5）、膝反射（L4）、踝反射（S1）。 病理反射：是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和拇趾背伸的反射作用。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射。常见有：Babinski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign、Gordon征。 6、脑膜刺激征的检查（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。 7、意识障碍的判断（嗜睡、昏睡、昏迷的表现及检查方法）。 嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。 昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。 深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。神经系统疾病的辅助检查（1） 腰椎穿刺的适应症、禁忌症；脑脊液检查对诊断神经系统疾病的意义1、腰椎穿刺的适应证（1）中枢神经系统炎性病变（脑膜炎、脑炎）（2）蛛网膜下腔出血？（3）脑膜癌病（4）脊髓病变（5）格林巴利综合征 2、腰穿禁忌证（1）颅内压增高（尤其局灶）并有明显视乳头水肿（2）后颅窝肿瘤，穿刺可引起脑疝造成 死亡 高颈髓（3）穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核 （4）出血倾向 （5） CNS 开放性损伤二、 熟悉：（一） 十二对颅神经的解剖及生理功能。（二） 大脑半球额叶、颞叶、顶叶、枕叶的解剖及生理功能。（三） 失语症、失用症、失认症的种类及临床表现。（四） 脑干的解剖及生理功能。（五） 小脑的解剖及生理功能。（六） 间脑的解剖结构、生理功能及损伤的表现。（七） 意识内容障碍的种类：意识模糊、谵妄状态的定义；特殊类型的意识障碍（去大脑皮质状态、植物状态、脑死亡的诊断标准）。（八） 昏迷患者的体格检查方法。（九） 神经系统疾病影像学诊断（头颅CT、头颅MRI）的意义和临床应用。（十） 神经系统电生理检查（脑电图、肌电图、神经传导速度检测、诱发电位）的意义和临床应用。三、 了解：（一） 记忆及智能障碍的检查方法。（二） 多普勒超声、颈动脉超声、放射性同位素检查、神经活检技术、基因检测技术对神经系统疾病诊断的价值。【教学方法】多媒体【预习内容】1、 十二对脑神经的名称与顺序。2、 十二对脑神经受损的临床表现。3、 感觉障碍的定位诊断。4、 锥体系、锥体外系的组成及其异常的临床表现。5、 瘫痪的定位诊断。6、 浅深反射障碍及病理反射的临床意义。【见、实习内容】1、 十二对脑神经的检查方法及受损的表现。2、 各种感觉的检查方法。3、 运动障碍的各种表现。4、 各浅深反射、病理反射的检查方法及意义。【复习思考题】1、 十二对脑神经受损时的临床表现有哪些？2、 各部位感觉障碍的临床表现有哪些？3、 肌张力异常的临床表现如何？4、 各浅深反射及病理反射的临床意义是什么？周围神经病目的要求 一、 掌握： 面神经炎的临床表现与诊疗要点（急性起病，呈单侧面神经周围性麻痹的症状和体征，中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别；急性期短期用皮质类固醇、针灸、理疗以及神经营养药进行治疗；恢复期可加强面肌训练）。 三叉神经痛的临床表现与诊疗要点（多见于中年以后，表现为三叉神经分布区内一支或二支短暂反复发作性剧痛，而无三叉神经损害的阳性体征；与症状性三叉神经痛相鉴别；药物可用酰胺咪嗪（卡马西平）、苯妥英钠、氯丙嗪等；还可行封闭治疗或手术治疗）。二、 熟悉： 面神经炎的发病机制（为面神经管内及茎乳孔处面神经的急性非化脓性炎症，可能与受凉、急性病毒感染有关）。三叉神经痛的病因及发病机制（原发性三叉神经痛的病因尚未完全明确）。三、 了解： 周围神经病损时的主要病理表现类型（华勒变性、轴突变性、周围神经脱髓鞘）。【教学方法】多媒体【预习内容】面神经炎的临床表现；三叉神经痛的临床表现、诊断及鉴别诊断。【见、实习内容】中枢性面瘫与周围性面瘫的区别；三叉神经痛的临床表现。【复习思考题】1、如何鉴别中枢性面瘫与周围性面瘫？2、三叉神经痛的临床表现及如何治疗?脑血管疾病目的要求 一、 掌握：（一） 脑的血液供应和主要血管闭塞后的症状：颈内动脉闭塞、大脑中动脉闭塞、大脑前动脉闭塞、大脑后动脉闭塞、小脑下后动脉闭塞（Wallenberg综合征）、基底动脉主要分支。（二） 闭塞（Millard-Gubler综合征、闭锁综合征、Weber综合征、基底动脉尖综合征）的临床表现。（三） 短暂性脑缺血发作（TIA）的定义、主要病因和发病机制（强调颅外脑血管病变、强调微栓塞学说）、发作时临床表现、诊断、治疗原则（抗血小板聚集药物和手术治疗）。（四） 脑血栓形成的病因（动脉管壁病变、强调动脉粥样硬化）、发病原理（动脉管壁病变和附加因素）、病理（血栓形成的好发部位、缺血半暗带的定义及形成）、临床表现、症状和体征、诊断（头颅CT、头颅MRI在诊断中的运用）和鉴别诊断、治疗（溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗、神经保护治疗、血压控制）。（五） 脑栓塞的病因（栓子来源、强调风湿性心脏病瓣膜血栓脱落）、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（六） 脑出血的病因（强调高血压）、发病原理（高血压、动脉硬化伴微动脉瘤破裂）、病理（脑实质内出血及其好发部位）、临床表现（不同部位出血的表现）、诊断（头颅CT）、鉴别诊断和治疗（昏迷护理和治疗、脱水剂的应用和注意事项、外科治疗、血压控制）。（七） 蛛网膜下腔出血的病因（动脉硬化、颅内先天性动脉瘤、脑血管畸形）、发病原理（动脉易破裂性、出血与血管痉挛）、病理（脑表面出血及动脉瘤好发部位）、临床表现、诊断（头颅CT、脑脊液检查、血管造影）和鉴别诊断、主要并发症（再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作等）、治疗（对症治疗、钙离子拮抗剂、脱水剂的应用、外科手术治疗），预防复发。二、 熟悉：（一）脑血管病的分类方法。（二）颈内动脉、基底动脉主要分支及解剖；Willis动脉环的组成及意义。（三）腔隙性脑梗死的病因及临床表现。三、 了解：（一）分水岭脑梗死的分型及临床表现。（二）颅内静脉系统血栓形成（海绵窦、上矢状窦、乙状窦）的病因、临床表现、诊断及治疗措施。（三）血管性痴呆的临床表现和诊断要点。【教学方法】幻灯、多媒体【预习内容】1. 脑的血液供应及主要血管闭塞后的症状。2. 脑血栓形成的病因、发病原理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预防。3. 脑栓塞的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。4. TIA的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。5. 脑出血的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。6. 蛛网膜下腔出血的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和预防复发。【见、实习内容】1. 脑血栓形成的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。2. 脑栓塞的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。3. TIA的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。4. 脑出血的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。5. 蛛网膜下腔出血的病因、发病原理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。【复习思考题】1. TIA发病原理是什么？2. 颈动脉系统、椎动脉系统病变有哪些临床表现？3. 如何治疗TIA？4. 如何鉴别脑血栓形成、脑出血、脑栓塞和蛛网膜下腔出血？5. 如何治疗脑血栓形成？6. 脑血栓形成的病因和发病机理是什么？7. 如何治疗脑出血及蛛网膜下腔出血？脊髓疾病目的要求 一、 掌握：（一） 脊髓病变的临床特点：脊髓病变主要症状（运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍）；脊髓不同部位损伤的临床表现（脊髓半切综合征、脊髓横贯性损害、高颈段、颈膨大、胸段、腰膨大、圆锥、马尾损伤的临床表现）；脊髓与脊柱的关系；脊休克的临床表现。脊髓病变主要症状1. 感觉障碍（疼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉缺失、感觉分离和感觉异常）（1）脊神经后根刺激性病灶引起a.根痛，部位固定，局限于后根分布区域，表现为异常难忍的疼痛，呈电击样、刀割样、撕裂样、牵扯样、针刺样；b.开始间歇性，发作时间短，突增腹压可触发或加剧；c.间歇期正常或感觉异常；d.病变发展扩大，变为持续性（2）脊髓丘脑束、薄束、楔束损害引起传导束型感觉障碍脊髓丘脑束：病灶对侧肢体痛、温觉丧失，触觉保留薄束、楔束：病灶同侧深感觉丧失，触觉保留同时：损害平面下所有感觉减退或丧失，其上方的感觉减退较轻区与再上方的感觉过敏带之间的界限为脊髓受损阶段的上缘2. 运动障碍前根、前角：肌无力、肌张力降低、肌萎缩、肌束震颤和深反射消失等下运动神经元瘫痪的症状一侧皮质脊髓束：肌无力、肌张力增高、深反射亢进、浅反射消失和出现病理反射等上运动神经元瘫痪的症状两侧皮质脊髓束：截瘫或四肢瘫痪3. 自主神经功能障碍：调节血管收缩、排尿、排便和性功能障碍的表现脊髓不同部位损伤的临床表现脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrone）:病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪和深感觉障碍，病变对侧损害节段以下痛、温觉减退或丧失，而触觉正常。脊髓横贯性损害：受损节段以下双侧感觉、运动障碍，大小便障碍及自主神经系统功能障碍。早期表现为脊髓休克，以后逐渐出现锥体束征，表现为肌张力增高、深反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。高颈段（C14）：四肢上运动神经元瘫痪，损伤平面以下深、浅感觉障碍，大小便障碍。根痛位于枕部或颈后部。C35损害引起膈肌瘫痪，呼吸困难。颈膨大（C5T1）：双上肢下运动神经元瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪，病变平面以下深浅感觉障碍。上肢有阶段性感觉减退或消失，向肩部及上肢反射的神经根痛。C8T1侧角受损同侧Horner征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部出汗）。上肢深反射确定病变阶段：肱二头肌减弱肱三头肌亢进-C5/C6，相反在C7胸段（T2-T12）：双下肢上运动神经元瘫痪，病变平面以下深浅感觉丧失，大小便功能障碍，根痛。根据皮节判断病灶部位，上腹壁T78，中腹壁T910，下腹壁T1112。Beevor征：判断下胸段病灶部位腰膨大（L1S2）：双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴深浅感觉障碍，大小便障碍。上段受损神经根痛在腹股沟或下背部，下段受损根痛为坐骨神经痛。膝反射消失-L24，踝反射消失S12，阳痿S13脊髓圆锥：肛门周围及会阴皮肤感觉丧失，鞍状分布，髓内病变分离性感觉障碍，肛门反射消失，性功能障碍马尾：似脊髓圆锥，单侧或不对称，根痛重脊髓与脊柱关系脊髓31阶段，颈8，胸12，腰5，骶5，尾1，颈膨大C5T2，腰膨大L2S2上颈段（C1C4）：同序数脊椎下颈段（C5C8）、上胸段（T1T4）：高一个椎体中胸段（T5T8）：高两个椎体下胸段（T9T12）：高三个椎体全腰段：平对T10、T11全骶、尾段：平对T12、L1脊髓休克：脊髓横贯性损害后，失去了高级中枢的调节，横贯面以下呈肌张力降低，深反射、腹壁反射、提睾反射消失，病理反射引不出的休克状态（二） 急性脊髓炎的临床表现和诊疗要点。（老师上课说要考病例。）急性脊髓炎：累及脊髓一个或邻近几个阶段的一种非特异性急性脊髓炎症，不是一种疾病，是一个症候群。胸段最易受累。临床表现：1.任何年龄均可发病，以青壮年多见，男女发病率相近，冬春多见2发病前有上呼吸道感染史或胃肠道症状，部分有疫苗接种史3.急性起病，下肢麻木或刺痛感，背痛放射至下肢或围绕躯干束带感12d脊髓横贯性损害4.神经系统症状与脊髓受损节段有关。胸段受损常见：（1）运动：两下肢瘫，早期脊髓休克，受损不重发展为典型的痉挛性截瘫，受损严重肌力恢复困难；（2）感觉：早期肢体麻木，之后病变节段下传导束型感觉障碍；（3）自主神经功能障碍：大小便chu留，瘫痪肢体水肿、少汗或无汗，阴茎勃起异常。颈段和高危颈段见脊髓不同部位损伤的临床表现诊疗要点：诊断1. 急性起病2. 病前感染史3. 迅速出现的脊髓横贯性损害4. 辅助检查：（1）脑脊液：L，Pr轻度升高，糖及氯化物正常；（2）影像学：MRI发现a.急性期受累脊髓节段均匀增粗，b.受累脊髓内斑片状长T1、T2异常信号，c.急性病灶可有强化，d.晚期脊髓萎缩5. 与急性硬脊膜外脓肿、脊柱结合、脊髓血管病和MS鉴别治疗1. 对症治疗为主，防治继发感染和并发症2. 应用糖皮质激素或免疫球蛋白：急性期甲基强的松龙冲击疗法35d，免疫球蛋白静滴3. 对症：膀胱功能障碍-留置导尿管，预防褥疮，加强营养，尽快控制感染 恢复期肢体康复，功能训练和预防并发症（三） 脊髓压迫症的常见原因、临床表现和诊疗要点（判断脊髓损害是否为压迫性，注意脑脊液动力学改变；判断受压的节段以及病灶在髓内或髓外；判断脊髓受压的病因或病变性质）。要看一下ppt里的病例脊髓压迫症：由于椎管内占位性病变压迫脊髓而引起的一组疾病，由于病变呈进行性发展，会不同程度地累及脊神经根、脊髓血管和脊髓，出现受压平面以下的运动、反射、感觉及括约肌功能障碍。常见原因：肿瘤（最常见）、骨折、椎间盘脱出、椎管内急性脓肿或慢性肉芽肿、蛛网膜炎、蛛网膜囊肿、结核或寄生虫性肉芽肿、脊髓血管畸形扩张膨胀破裂出血、先天性脊柱病变临床表现i. 神经根刺激期 （神经根及脊髓的刺激症状，同脊髓损害临床表现）ii. 部分脊髓受压期 脊髓受压平面以下肢体感觉、运动和自主神经功能障碍；运动障碍先出现iii. 脊髓完全受压期 脊髓横断面功能丧失，受压平面以下的运动、感觉和膀胱、直肠功能障碍诊断：1. 是否脊髓压迫症1. 临床表现：进行性受压平面以下运动、反射、感觉及括约肌功能障碍2. CSF：a.Pr含量-阻塞部位及程度，程度越重，时间越长，平面越低，Pr，严重阻塞时Froin征b.WBC-病变性质，肿瘤WBC正常或轻度升高，炎症性疾病WBCc.腰穿动力试验（压颈试验）：证明椎管有严重梗阻（3）MRI：a.髓内肿瘤不规则增粗，与正常脊髓分界不清b.髓外硬膜下肿瘤为局限性肿块压迫脊髓，脊髓受压变性移位伴病灶上下平面蛛网膜下腔增宽c.硬膜外椎管内肿瘤病灶上下平面蛛网膜下腔都变窄（4）鉴别：急性脊髓炎（见相应部分诊断）、脊髓空洞症（病变水平以下分离性感觉障碍，呈马甲形）、脊髓蛛网膜炎2.髓内、髓外病变鉴别iv. 病变节段上颈段：四肢腱反射增高。下颈段：二下肢反射增高，手肌萎缩。胸段：二下肢反射增高。腰膨大（）：髂腰肌无力，膝反射、跟腱反射均亢进；：下肢弛缓性瘫痪，可有坐骨神经痛。圆锥（）：不出现明显的瘫痪，但会阴部出现马鞍状感觉障碍，括约肌功能障碍，肛门反射消失，性功能减退。马尾：会阴部感觉障碍不对称，括约肌功能障碍较晚出现。v. 病变性质椎管内肿瘤、硬膜外脓肿、椎管内结核瘤、椎管内寄生虫病、椎间盘脱出（四） 髓内病变与髓外病变的鉴别诊断。二、 熟悉：（一）急性脊髓炎的病因、发病机制、鉴别诊断及护理要点。（二）脊髓空洞症的病因与诊疗要点。三、 了解：（一）脊髓的解剖结构与血液供应。（二）亚急性脊髓联合变性的诊疗要点。（三）脊髓血管性疾病的临床症状与诊疗要点。【教学方法】多媒体【预习内容】1、 脊髓横断面的解剖结构及生理功能；脊髓节段与脊椎的关系。2、 急性脊髓炎的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、 脊休克的定义。4、 脊髓压迫症的临床表现/诊断和鉴别诊断。【见、实习内容】1、 脊髓压迫症的临床表现、诊断和鉴别诊断。2、 髓内与髓外病变的临床表现和鉴别。3、 腰穿动力学试验。4、 急性脊髓炎的临床表现、诊断和鉴别诊断。【复习思考题】1、急性脊髓炎的临床表现有哪些？2、什么是脊休克？3、如何与急性感染性多发性神经根神经炎、脊髓压迫症、急性硬膜外脓肿鉴别？4、脊髓压迫症有哪些临床表现？5、如何鉴别病变在髓内还是髓外？6、什么是腰穿动力学试验（压颈试验）？癫痫脑部神经元突然、间歇性、病理性异常放电所引起反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病目的要求 一、 掌握：（一） 癫痫的临床表现与诊断要点：1、1981年癫痫发作的国际分类。（详细见书P166，此表来自ppt）1.部分性发作 局部起始 单纯性：无意识障碍，分为运动、感觉、自主 神经和精神症状 复杂性：有意识障碍 继发泛化：由部分起始扩展成全身性发作2.全身性发作 双侧对称，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直阵挛、失张力发作3.不能分类的癫痫发作 2、 强直阵挛发作、失神发作、复杂部分性发作、单纯部分性发作的临床表现；并注意可能存在的原发病的临床表现。共性：1.发作性 2.短暂性 3.重复性 4.刻板性 个性 全身强直-阵挛发作特征：意识丧失、双侧强直后紧跟有痉挛的序列活动（1）早期意识丧失、跌倒；（2）随后发作分为三期：a.强直期:全身骨骼肌强直性收缩,眼肌、咀嚼肌、喉肌、呼吸肌、颈部和躯干肌，持续1020s；b.阵挛期：阵挛后短暂间歇，频率渐慢，间歇延长，以上两期均伴呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和分泌物增多；c.发作后期：牙关紧闭、大小便失禁。（3）恢复：依次为呼吸-瞳孔-血压-心率，肌张力松弛，意识渐恢复；过程持续515min；醒后感头痛、全身酸痛、嗜睡。 失神发作特征：突发突止的意识丧失典型表现：（1）活动突然停止，发呆，呼之不应，手中物体落地；（2）可机械重复原有简单动作，每次持续数秒钟，每日数十至上百次；（3）而后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动，醒后不能回忆；不典型发作：起始和终止较慢，除意识丧失，常伴肌张力降低，偶有肌痉挛 复杂部分性发作特征：有意识障碍，发作时对外界刺激没有反应，发作后不能或部分不能复述发作细节。临床分4型：i. 自动症：在意识障碍的基础上，发作性行为异常，看似有目的，实际无目的，发作后不能回忆，有口消化道自动症、手足自动症、动作自动症、语言性自动症ii. 仅有意识障碍iii. 先单纯部分发作，继之意识障碍iv. 先单纯部分性发作，后出现自动症 单纯部分性发作特征：发作时意识始终存在，发作后能复述发作的生动细节ii. 局灶性运动型发作：a.身体某一局部不自主运动，见于一侧眼睑、口角、手或足趾、面部、肢体，Todd麻痹，部分性癫痫持续状态；b.Jackson发作：从局部开始沿皮质功能区移动；c.旋转性发作；d.姿势性发作；e.语言性发作iii. 感觉性发作：躯体感觉性发作、眩晕性发作、本体感觉或空间知觉障碍性发作；特殊感觉性发作iv. 植物神经性发作：上腹部不适、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、竖毛、瞳孔散大v. 精神症状性发作：遗忘症、情感异常、错觉、复杂幻觉3、 确诊癫痫的依据，脑电图的诊断价值；与癔病、昏厥、偏头痛等的鉴别。疑为继发性癫痫者应寻找病因。确证依据：1.首先确定是否是癫痫通过病史了解（1）癫痫的临床发作是否具有癫痫发作的共性；（2）发作表现是否具有不同发作类型的特征；（3）当患者的发作具有以上两点时，需进行脑电图检查以寻找佐证；（4）排除其他非痫类发作性疾病：癔病（脑电图无相应的痫性放电、抗癫痫药治疗无效）、晕厥（诱发因素、体位直立/坐位、面色苍白大汗、缺失症状多于刺激症状、常有跌倒、原发疾病、脑电图）、偏头痛（剧烈头痛、脑电图、无复杂视幻觉、意识障碍发生缓慢）、TIA（老年人、多为缺失症状、无家族史、短暂性全面遗忘无先兆而突然发生记忆障碍）特点癫痫发作假性癫痫发作（癔病）发作场合和地点任何情况下，突然，刻板精神诱因，有人在场，形式多样眼位上睑抬起，眼球上窜或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性对抗被动运动无有持续时间及中止方式12min，自行停止可达数小时，需安慰及暗示2.明确癫痫发作的类型或癫痫综合征3.如是继发性癫痫，需确定癫痫病因：头颅CT、MRI、放射性核素脑扫描、脑血管造影（二）癫痫的治疗：1、 不同癫痫类型的药物选择原则。看药理书吧失神发作-乙琥胺2、癫痫药物治疗原则（用药时机、联合用药注意事项、药物主要不良反应、停止药物治疗的时机）（1）正确选择用药时间：现在主张癫痫诊断一旦明确就应立即开始治疗（2）选药：根据癫痫发作类型（主要）、副反应大小、药物来源、价格、患者年龄、性别等多种因素（3）剂量：小剂量开始，逐渐增加（4）单用或联合用药：单一药物治疗是基本原则；联合用药应注意：a.药理作用相同不能合用，b.避开相同副反应，c.不能将多种药物联合广谱抗癫痫，d.注意药物相互作用（5）服药方法（6）观察副反应（书上没找到。恶心呕吐共济失调？）（7）停药时机：a.全身强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制45年后，失神发作停止半年后可考虑停药，自动症可能需长期用药;b.缓慢减量（三）癫痫持续状态定义及治疗。癫痫持续状态：癫痫全身性发作在两次发作间意识不清楚，单次发作持续5min以上或在短时间内频繁发作。治疗：1.保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持（保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或切开，监测心电、血压、呼吸、脑电，血气、血化学分析） 2.终止持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害（地西泮缓慢静脉注射，2mg/min，加用苯巴比妥钠肌注维持） 3.寻找并尽可能根除病因及诱因 4处理并发症二、 熟悉：（一）癫痫的病因、分类与发作原理（癫痫病灶的异常放电及其传播途径，导致癫痫发作的有关原理）。（二）预防致病因素、控制反复发作与癫痫持续状态的治疗，病因治疗。三、 了解：（一）常见的癫痫综合征的分类及临床表现（West综合征、Lennox-Gastaut综合征、伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫）和药物选择原则。【教学方法】幻灯、多媒体【预习内容】1. 癫痫的病因及发病机制。2. 癫痫的临床表现、诊断、鉴别诊断。3. 癫痫的治疗和预防。4. 癫痫持续状态的治疗。【见、实习内容】1. 单纯部分性发作、复杂部分性发作、失神发作、全面性强直阵挛发作的临床表现、脑电图及其治疗。2. 癫痫的防治和癫痫持续状态的治疗。【复习思考题】1. 何为Jackson癫痫？何为Todd瘫痪？何为持续性部分性癫痫？2. 全面性强直阵挛发作的临床表现及脑电图变化如何？3. 癫痫需与哪些疾病鉴别？4. 如何预防和治疗癫痫？5. 如何治疗癫痫持续状态？多发性硬化目的要求 一、 掌握：（一） 多发性硬化的特点（时间和空间多发，我国以视神经和脊髓受累多见）临床表现、实验室辅助检查（头颅MRI、脑脊液寡克隆带意义、IgG指数的意义、视听觉体感诱发电位的意义）、诊断要点