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调解书格式范文 X X X X人民法院 民事调解书 (XXXX)X民初字第XX号 原告（写明姓名或名称等基本情况）。 被告（写明姓名或名称等基本情况）。 第三人（写明姓名或名称等基本情况）。 （当事人及其诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。） 案由： （写明当事人的诉讼请求和案件事实）。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议： （写明协议的内容）。 （写明诉讼费用的负担）。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长 XXX 审判员 XXX审判员 XXX（院印） 本件与原件核对无异 XXXX年X月XX 日 书记员 XXX 卷宗类别： 卷 名： 年 度： 调 解 员： 立 卷 人： 保管期限： 备 注： 一、人民调解书格式 人民调解委员会 卷宗 卷 号：调解日期：立卷日期： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项： 特申请人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。 登记人（签名）登记日期 年月日 时间 地 点 事由 参加人 被调查人 被调查人（签名） 调查人（签名）记录人（签名） 时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人（签名） 调解员（签名） 参加人（签名）记录人（签名） 甲方（医疗机构）： 乙方（患者方）：性别： 年龄： 身份证号码：住址：联系电话： 甲、乙双方就患者(身份证号码： ) 于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、治疗经过： 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。 9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 甲方代表：(签字) (患者家属) 年月日年月日 应具备的条款: 1.甲方乙方：单位名称自然人的7项目 2.性质 是否是医疗事故、等级 .双方均愿协商解决 .法