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食品生产加工企业产品标识情况自查报告企业名称： （印章）组织机构代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系也话及传真： 填报日期： 年 月 日长春市质量技术监督局双阳分局 企 业 声 明 本报告所提供的信息和各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 企业法人代表(负责人)签名： (单位公章)一、企业产品情况一览表序号产品名称规格型号食品生产许可证编号生产厂址二、企业基本情况变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积 米2获证时建筑面积 米2现建筑面积 米2获证时固定资产 万元现固定资产 万元获证时流动资金 万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年利润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关 的证明材料复印件。3、 主要原材料、食品添加剂、食品相关产品使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别购货方式注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等。4、 企业落实主体责任自查情况5、 自查项目序号自查内容自查情况描述自查判定食品标识标注符合情况4.1名称、规格、净含量、生产日期符合规定 ( )不符合规定( )4.2成分或者配料表符合规定 ( )不符合规定( )4.3生产者的名称、地址、联系方式 符合规定 ( )不符合规定( )4.4保质期符合规定 ( )不符合规定( )4.5产品标准代号符合规定 ( )不符合规定( )4.6 贮存条件符合规定 ( )不符合规定( )4.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称符合规定 ( )不符合规定( )4.8生产许可证编号及QS标志符合规定 ( )不符合规定( )4.9专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定 ( )不符合规定( )4.10专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定 ( )不符合规定( )4.11法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项符合规定 ( )不符合规定( )企业自查结论根据食品安全法和国家质检总局食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查规定第二章的要求，本企业于 年 月 日至 月 日进行了自查，自查 项，符合规定 项，不符合规定 项，自查结论为： 企业负责人签字(盖章)： 年 月 日质量技术监督部门审查意见企业保持资质的一致性情况食品安全制度的建立
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