心脏功能康复的理论与方法2.doc

心脏功能康复的理论与方法一、心脏功能康复面临的问题现在心脏功能康复成为一门新兴的学科。人们开始认识到冠状动脉粥样硬化患者进行介入治疗放入动脉支架之后仍然要进行心脏功能康复治疗。但是心脏功能康复这门学科面临许多理论上的问题。世界卫生组织将心脏功能康复定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状况所必须的行动总和。患者的心脏功能与其精神状态是密切相关的，二者的相互作用到底如何？在长久的时程内，到底是心功能决定精神心理状态，还是精神心理状态决定心功能？在即时时间横断面上，人的思维感受外界环境刺激或人体免疫系统应对人体内外环境致病因素或神经系统直接感受内外环境致病因素而经由神经内分泌免疫网络体系而引起心脏兴奋性活动增强而使心脏收缩活动增强。心脏收缩活动越强心脏泵血功能就越强。就象比喻鞭子抽得越快，马就跑得越快，但是鞭子不能一直抽，马要有休息的时候。人的精神体质不能总是兴奋，要有休息不得病的时候。人的精神处于安定休息的时候是心脏组织细胞得以修整恢复心肌机能的时候。人的精神心理神经内分泌免疫网络兴奋与休息的良好的时间组合节奏是良好的心功能状态的前提。二者实际上是同一事物的两个方面。具体到某一位患者，他的心功能状态是其精神心理状态的时间效应在即时时间横断面上的表现，他的精神心理状态是其即时时间横断面心功能状态在未来时间长轴上的投映。既没有无精神心理状态的心功能，也没有无心功能状态的精神心理。因此，心脏功能康复并不是单纯的心脏功能康复，必须同时相对应着精神心理和社会功能的康复。不但要改善即时时间断面上的心脏泵血功能，还必须使心脏兴奋休息的时间节奏符合正常的时间规律。心脏兴奋休息的节奏正常，在血管血液机能正常的情况下，肺肝脾肾等人体其它器官组织能够得到正常的血液循环供应，并能形成正常的兴奋休息节奏，而能产生正常的物质代谢功能。这样又为心功能保持正常兴奋休息节奏提供物质条件，而使心脏的正常兴奋休息节奏能够持续。这样心功能的良好状态能够在时间上存在，能够占有时间，有一定的时间积累作用，从而产生精神心理状态。在一定的精神心理状态和一定的心功能的基础上，人脑通过思维对外界环境做工作，与外界环境相互作用。人脑与外界环境相互作用的结果，会使人的精神心理状态发生变化。精神心理状态又通过神经内分泌免疫网络影响心功能及人体其它生理功能。生理功能及人整体的功能的改变又影响人的遗传信息的改变，而人的思维能力、精神心理特征及生理功能、心功能又是与遗传信息有关的。因此，这是一个互为因果的循环作用系统。在这个系统中。部分与整体、整体与外界环境之间到底是如何作用的？有没有一定的秩序和规律呢？我们进行心脏功能康复应从何着手？如何安排时间节奏？要认识和解决这些问题需要应用系统论的原理和方法。对心功能的本质进行根本性的探讨。最好用图形表示二、关于系统论理论的探讨现在对系统的定义有：“许多各种不同因素的复杂统一体”，“由持续相互作用或相互依赖联结在一起的诸客体的汇集或结合”；“相互作用着的诸元素的综合体”；“相互作用着的各种不同功能单元的总和”；“相互联系而作用着的诸元素的集合”；“相互联系的诸元素组成的整体复合性”。系统论的原理包括：整体性原理、联系性原理、动态性原理、有序性原理。整体性原理的含义是：只要元素通过一定的作用关系形成一个系统，就必须在整体水平上产生新的性能，也就是系统质，系统质是整体内部任何元素都不能独自产生的，是突然出现的，只要系统存在，这种整体性能就存在，这种整体性能是属性功能行为，不能归结为什么物质实体，不能分割，一旦分割，一旦把组成系统的各元素分割开来，使系统内部的作用运动停止，系统的整体属性即行消失，系统也就不复存在。联系性原理说明：形成系统的各元素之间的相互作用，各元素与整体之间的相互作用，整体与外界环境之间的相互作用，既形成系统的结构，同时又是产生系统整体性能的来源。动态性原理认为系统在内外条件 作用下“有目的”地趋向并保持在一个目标值上。动态性原理揭示了系统在与外界环境持续相互作用的时程内，持续地更新着自己的组成成分，但又同时在一定时间长度内保持着自身的组成结构。是系统结构与相互作用的空间断面在时间轴上的占有。系统的结构和功能可以自我组建、自我维持；系统是这种自我组织、自我调节、自我维持的过程的集合体，系统是其能自我维持时间长度的系统，自我特性一旦不能维持，系统也即消失。动态性原理进一步深化即为有序性原理。它反映系统的自组织过程是有秩序的。系统可以在不同的有序程度上形成稳定，这种稳定是动态的，也是相对于一定时间范围的。系统瓦解。这种稳定也即消失，这种秩序也即消失。有序性形成的机制是“耗散导致有序”，“协同导致有序”和“超循环导致有序”。耗散结构理论认为，开放系统通过与环境交换物质能量和系统内的非线性作用机制，可以从无序走向有序，在高有序度上建立和保持一种活的结构，称为耗散结构。协同导致有序是说系统内部有各种不同时间节奏的变动，即系统整体及内部各子系统及子系统的子系统各自的兴奋运动的节奏并不相同，即其变化参量有慢参量及快参量。但慢参量（即序参量）起支配作用，全部系统的整体及各子系统及子系统的子系统都按照唯一的慢参量的节奏运转。系统内部的运动就是持续地慢参量与快参量相互作用而最终使快参量运动服从慢参量运动节奏的过程。超循环理论在时间积累的角度，说明了有序性形成的过程。在开放系统内，物质的反应循环有反应循环催化循环及超催化循环。催化循环形成各种循环反应的催化剂。超催化循环是以化学循环关系连接各个催化剂而形成一个周期循环，并形成一个时间上的围期，超催化循环中具有一个信息功能系统，循环周期和信息功能系统之间存在相互作用，循环周期可以积累优势性状，一旦出现优势的突变，便进入信息功能系统而成为信息，这种信息的积累具有一旦永久的性质。同时这种信息功能系统又能启动并影响下一个周期循环。这一性质使系统的进化轨道就不再是树枝状的分支状态，而是类似江河水系的汇合归一状态。正是这种进化的综合性，使蛋白质合成形成了使用统一的遗传密码。超循环理论说明了系统本身的结构形成就具有了严格有序的信息，是系统有序进化的空间静态定格，同时也是系统形成后进行有序运动的物质基础，系统的运动是系统形成前的先天信息在现实环境条件作用下对未来时间的放映。从系统一旦生成之时开始，就开始这种过去未来之间的相互作用，这种相互作用在现实环境条件下形成即时的系统质。这种系统质在先天的结构信息有序性的基础上，支配着系统内部有序性的周期循环，这种有序性的周期循环又形成时间效应而与遗传信息相互作用而影响系统质，系统质又与环境相互作用而使系统质发生运动变化，在新的系统质下，又进行着新一轮系统内部的有序运动。系统存在的过程就是持续地进行着这种过去未来相互作用的过程。2系统的根本性质有三条：一是系统具有空间分界性，即系统与外部环境之间要能明确地分出系统的内部与外部。二是系统具有时间性，即系统占有一定时间，能够在时间上持续一定的长度，系统的子系统之间要形成一个周期性因果循环作用。三是系统具有时空统一性。系统内部因应于时间进行有序运转，形成系统质，形成系统与外界相互作用的能力，这种能力达到一定程度，能使系统保持自身的独立性，又是系统能够保持内部有序运动的原因，即系统能够独立于外部环境形成因果循环而占有时间。因此系统的产生具有有或无的性质，要么系统产生，产生就能持续运转一定的时间，就能占有一定的时间，否则就不产生。因此也可以说，系统的本质就是时间性，就是占有时间。不同的系统只是占有时间的长短不同，内部有序运转的载体不同及系统所处于的关系位置不同。只要系统存在就要按照相同的也就是唯一的规则运转，就要形成时间上的循环规律。如果系统不能维持在时间上的循环规律了系统质就要瓦解，系统也就不复存在。系统的本质是占有时间，但是要相对于一定时间长度的，超过了系统的时间范围。系统也就消失。系统是独立于外界环境的，这种独立也是相对于一定范围的系统只能在其相对应的环境条件下生存（这里只能因生存，因为凡是系统内部就有相互作用，就会按一定顺序运转）。因此，我们又不得不面对另一个问题，就是系统产生时，系统内部的自组织分化生成信息与系统外部环境之间的组合问题。系统的内部自组织分化生成信息与外部环境之间是完全割裂的没有任何关系的呢？还是按照一定规律有机统一的呢？显然是按照一定规律统一的，世界上从来没有出现过一匹马会有一头牛的遗传信息。这个问题看起来可笑，但实质上却拷问了我们的意识体系，就是马为什么叫马，牛为什么叫牛，其实也就是问为什么会有我们这个世界，为什么会有我们这个思想意识体系。要回答这个问题，我们就要思考我们这个世界，我们的思想体系的对立面。有没有没有时间没有空间的世界？有没有没有质量的物体？科学的发展给我们提供了启示，科学认为，我们所处世界为正量空间，即所有的物体的质量都是正的，但是还存在一种空间为负量空间，即其空间的质量是负的。这样我们可以这样设想，我们的世界来自负量空间，我们的思想 由没有思想的体系产生。我们的世界和思想的产生具有有或无的性质，只要产生就按照系统内部唯一的规则运转。正量空间与负量空间，正量思维体系与负量思想体系之间相互转化相互生成。负量空间向正量空间转化时，时间向正的方向前进，时间消耗；正常空间向负量空间转化，则时间向负的方向前进，时间积累。整体的正量空间和负量空间之间的转化，使时间的增量为O，而使时间持续。三、应用系统论观点认识人体，认识人体内外部作用规律整体的宇宙是正量空间与负质量空间相互转化的系统，同样具体到一个微小的个体比如一个个体人，同样也无时无刻不在进行着正量空间与负量空间的转化，也无时无刻不在进行着时间的积累与消耗。当一个个体人处于青少年阶段，在精神思维情绪神经内分泌免疫网络体系的作用下，个体人的生理功能全面发育。各种生理代谢及运转的功能及周期性规律增强，交感副交感的功能增强。反映交感副交感功能的客观指标均增大。但当个体人成年衰老之后，由于个体人越来越不能独立于外界环境，个体人的内在生理功能的规律性逐渐降低，再做交感副交感功能检查，反映交感副交感功能的数值指标均下降，下降到一定程度，发生疾病或心脏猝死事件的几率增加。由此，我们当可以说，当个体人处于青少年时期，他的生理功能同期性越来越强，他维持其生理机能的能力也逐渐增强，他可能持续其生命的可能性也越大，这也是一种量，我们借用物体的惯性这一概念，叫它时间惯性。时间惯性有使系统持续一定时间的趋势，就象物体惯性能使物体保持其运动状态一样。系统内部子系统之间形成前后相互作用的因果时间周期循环，这一循环的周期性的强弱在时间上具有积累作用，形成时间惯性，这就是系统质，这就是系统质的本质。在人这个系统来说，心脏的兴奋休息的周期节奏在时间上积累所形成的时间惯性量，在一定的脑细胞思维能力的基础上形成精神情绪心理状态。一定的精神情绪心理状态则因应外界的自然环境及社会环境，当即时的时间惯性量和精神情绪心理状态量足以应对他所处的环境时，也就是个人的精神意识思维肯定外部及自身内部的状态，并肯定接受自己预料的自身及外部的未来时，人这个系统则因应自然界的周期规律，如日周期规律，季节周期规律等形成自身的植物神经周期规律。例如糖皮质激素，褪黑激素等在一天24小时内都有各自的分泌的高峰与低谷。血压心率在一天中也有各自的周期规律。但是，人体的各个子系统如肝肺脾肾等因应于自然界而产生的周期性兴奋休息节奏是与整体的兴奋周期节律不同，那么，子系统兴奋工作的时间次序怎么安排呢？是同时兴奋工作的，还是逐次开始呢？根据超循环理论，各子系统的功能之间是形成相互生成的循环关系的。因此子系统兴奋工作的时间该是逐次进行的。这样每个子系统的兴奋工作发挥主导作用的时间便对应了整体周期的某一固定的时间段。再者，子系统的功能与整体功能相互作用的关系又怎么样呢？根据有序性原理，协同导致有序，序参量支配快参量。因此，肝肺脾肾等子系统功能是受整体的功能受整体的系统质控制的，整体功能对子系统功能具有下向性作用是形成系统有序性的根源。肝肺脾肾等子系统必须依从于整体功能，就象植物生长必须适应四时季节一样。子系统必须依从整体的兴奋休息节律，既是子系统能发挥正常功能的条件，也是使整体功能能够在时间上形成周期性循环的原因。这样，当人的精神情绪处于安定的状态下，人体的整体及子系统会在系统质控制下，按照共同的心脏兴奋休息节奏，各子系统逐次发挥功能又受整体系统质控制子系统兴奋工作的程度。当人体面对的内外环境变化过于强烈时，人会处于应激状态而启动应激反应通过神经内分泌免疫网络而影响心脏的兴奋性，会形成新的心脏兴奋工作状态，影响血液循环，影响人体各子系统的机能及结构。人体内外部规律？四、系统论对医学的新要求系统论和传统医学思维换了一个不同的角度，认识到了人体各种生理机能的时间积累效应，并认为这种时间上的周期性对机体的生理功能是否正常，起着决定性作用，周期性越强，生理功能越正常。而且认识到了人体生理机能的层次性，有整体的机能，有子系统的机能，有子系统的子系统的机能。整体的机能与子系统的机能完全不同，子系统的机能间能形成时间上的循环，形成时间上的积累作用，形成时间惯性量的情况下，才能产生完全不同的系统功能，出现整体突显性，而系统的整体功能，即系统质，对子系统的功能也就是上一层次对下一层次的功能具有下向性的作用。子系统必须依从于整体的周期性而发挥自身功能。子系统功能正常又反过来为整体功能正常提供条件，这样就使医学这门科学需要增加许多的现在还没有涉及的内容。首先要研究各种内外环境刺激，对人脑情绪应激反应的机制及递质物质。其次需要客观衡量人体整体机能周期性的客观指标，也就是衡量人体整体时间惯性量的指标。现在人们通过心率变异性检查可以测出交感副交感神经活性的数值，当迷走神经活性数值降低到一定程度，则心律失常发生率增加，心脏猝死事件发生率增加，脑卒中的预后不良。交感副交感功能的数值可以预测疾病发生和预后，因此心率变异性就是衡量时间惯性量的一个客观指标。再一个层次，现代医学需要面对的一个重大课题是，如何确定人体各子系统肝肺脾肾等各在整体周期中什么位置发挥主导功能。各子系统发挥主导功能的客观指标是什么，各子系统的主导功能的正常范围是什么？子系统的主导机能与自然界气候变化，周期变化的相互作用如何，子系统的主导机能如何受整体机能的控制和调节，药物及各种治疗手段，对系统质有什么影响，对系统质不同时段的功能有什么影响，对子系统的功能有什么样的调整？这些问题的提出，不但有系统论的依据，而且有科学研究的证据。科学研究证明，中枢交感神经系统对机体各部分血管活动的控制存在着功能上的分化。当动物在夜晚睡眠时，肾血管舒张而肌肉血管收缩，心率减慢，血压降低。分时段研究整体神经内分泌网络调控各系统的功能的作用及其递质物质，可能是解决目前中西医结合许多课题处于停滞状态的办法，目前的研究课题大多没有注意到子系统的功能发挥主导作用具有时间阶段性这一问题。五、系统论在心脏功能康复治疗实践中的应用（一）系统论对心脏功能康复总的要求根据系统论的观点，心脏功能的康复必须是人整体功能的康复，不但要全面恢复各子系统的功能，并能形成时间上的周期性的循环，而且必须要同时具有一定程度的社会功能。再者，心功能与社会功能是统一的，在正量空间中，时间积累作用，时间惯性量无时无刻不再做着增与减的变化，人体内部的生物周期形成的时间惯性量随时受着外界环境的肯定与否定，得到外部的肯定则时间惯性量增加，得到外部否定则时间惯性量减少。系统论对医疗实践的指导作用是巨大的，系统论使我们找到了威力巨大的武器，就是时间的因果循环作用，这一时间的因果循环作用，使我们可以在调节人体结构和功能时能在一定程度一定范围和一定时间长度内畅通无阻 。我们可以从改善子系统功能，改善子系统之间的周期循环作用来改善整体的功能，也可以通过改善整体的功能来改善子系统之间的周期循环作用，也可以通过改善整体某一时段的功能来改善某一子系统的功能。具体应用于临床有以下三个方面的作用：1、应用时间因果循环作用改善患者的功能，并改善患者的组织结构。举偏瘫患者运动功能康复治疗的例子来说明这个问题。比如当患者有肩关节屈曲的力量，但力量较小，不能使患侧上肢抬起。在这种情况下，治疗师给做辅助主动运动，发出指令让患者抬起患侧上肢同时施加辅助力量，这样每当患者主动做抬上肢的动作时，均施加辅助力量使患者能完成肩屈曲的动作。就象对旋转的轮子不停地施加与旋转方向相同的力量，轮子会越转越快一样，患者的力量会越来越增加，而能自己抬起患侧上肢，这样就是时间因果循环的积累作用。当患者的运动功能恢复了，患者的大脑组织也会发生组织再分化，大脑组织结构也就发生了改变。组织器官的结构与功能是统一的，功能发生了改变，达到一定的程度，能积累一定的时间，可以由量变引起质变，而使组织结构发生相应的改变。2、通过调整空间分布组合来形成时间上的因果循环作用，而改善相应的功能。心功能、心肌的泵血功能就需血管系统进行空间分布来发挥作用。血管分为弹性贮器血管、分配血管、毛细血管前阻力血管、毛细血管前平滑肌、交换血管、毛细血管后阻力血管、容量血管等。心脏把血泵入弹性贮器血管之后，由于血管的弹性，血管的回缩会自动推动血液向前流动。分配血管的收缩和舒张可以调节在某具体时间段进入人体某些较大的器官的循环血量。毛细血管前阻力血管产生外周阻力，形成血压，毛细血管前括约肌负责调整某一较大器官组织内部某一较小区域的血流分布。交换血管是真毛细血管。毛细血管后阻力血管负责调整毛细血管后阻力而影响毛细血管的滤过压。容量血管是毛细血管后的静脉，静息状态下6070%的血液贮存在容量血管。在这个体系中，毛细血管前阻力血管维持一定的收缩紧张度，既形成血压，是血液流动的阻力，同时又使弹性血管的弹性功能得以发挥，所以也同时是血液流动的动力来源。人体血液流动的最佳状态是收缩期压力上升最少，舒张期压力下降最少，使搏动性血流变为相对稳定的连续性血流，在保证器官灌注平稳充足的同时达到左室负荷尽可能少6。 由于大动脉具有弹性，在其弹性区间内，大血管周径增加而收缩力不变，因此，要达到最佳血流状态，收缩压应在大动脉弹性区间的上限以下，舒张压应在弹性区间下限以上。收缩压超过弹性区间上限，血管内的压力会急剧上升，舒张压低于弹性区间下限血管内的压力会急剧下降。因此，要求毛细血管前阻力血管的收缩要维持一个适当的紧张度，而使舒张压处于弹性血管弹性区间的下限左右。而毛细血管前阻力血管平滑肌收缩的状态是受神经内分泌免疫网络调节的。神经内分泌免疫网络不但调节毛细血管前阻力血管平滑肌的收缩，还调节心脏的兴奋收缩状态、微循环后容量血管的收缩状态。只有神经内分泌的免疫网络对心脏、毛细血管前阻力血管平滑肌及对容量血管的调节在分布上协调一致，才能在即时大动脉弹性的条件下维持良好的血液循环状态。当神经内分泌免疫网络兴奋性提高时，其在各部位的分布也能协调一致，才能使心血管的循环功能增强。再提高一个层次，如果人体的神经内分泌免疫网络兴奋工作的周期性增强，并且调整全身各子系统的兴奋工作状态的功能增强。那么，人整体的功能就会改善，那么血液的质量会改善，血液营养心肌营养血管组织的功能增强，那么心肌收缩效率会增加，血管的弹性性能会增加，同样的血管周径变动会产生更大的弹力，同时毛细血管前阻力血管不会过度收缩而产生过高的阻力，这样心血管系统产生血液循环动力的功能才能得以真正提高，人体的整体机能才能得以真正提高。以这样的观点做指导，对高血压的治疗策略就需要从根本上加以调整，不能再寻找一个适合所有人的降压范围，具体到某一位患者，其血压到底应降到多少，要以其即时的血管弹性区间为标准。目前的检查手段足以可以检测出血管的弹性区间。可以发展个人的血压监测系统，以指导高血压患者血压到底应降低到多少。但是，这并不能完全解决高血压的治疗问题，还要调节整体的神经内分泌免疫网络的兴奋性及其对各器官的调节作用。但是，这一原则和方法可以在一定程度上维护心血管功能，并可以指导急性脑出血等其它急性血压升高患者降压范围的问题。3、系统论理论要求在对某些疾病治疗时需要分类型采取不同的治疗措施。根据系统论理论，人体机能是由子系统向整体逐级逐层次互为因果循环相生的，所以有什么样的子系统功能异常必然在系统中有相应的反映，相反整体对子系统有下向性的控制作用。当整体系统质发生改变时，子系统的功能也必然会受到相应的影响。由于这种高度有机性，因此，当具体到某一位患者当其功能如果在比较长的一段时间内持续异常，那么其功能偏离正常便具有某一相对的异常时空位置，我们把这一异常的时空位置称为证型。证型与疾病并非一一对应，同一疾病可以有不同的证型。例如，同样都是高血压病，有的患者增加盐摄入可以加重症状，有的患者增加摄入盐，对症状却没有影响。这是由于其形成高血压的机制有的患者与盐摄入有关，有的无关。而在治疗上，与盐摄入有关的低肾素型缩血管性高血压患者利用利尿剂效果好，而高肾素型缩血管性高血压患者利用利尿剂却对患者不利。因此治疗高血压应根据患者的不同类型而采用不同的治疗方法，再采用循证医学的方法来衡量评价治疗措施对患者的影响。根据心脏功能康复的要求，评价治疗措施的效果，不能再以单一的生存时间为标准，应把患者的生活质量社会参与程度与生存时间综合起来来衡量，这样循证医学的框架就需重新构建，并且还需增加分别在不同时段不同治疗剂量对治疗作用的影响。但是由于人体各子系统到底在什么时间段发挥主导功能及出现功能异常时，子系统与整体系统质之间的作用会发生哪些类型的改变，这些改变用什么客观指标来衡量这些问题还没有明确，因此，全面系统的现代医疗还有待时日。（二）进行心脏功能康复治疗的具体措施1、心理治疗属于心理治疗学范畴，同样需要以系统论做指导，不具体叙述。2、运动治疗运动是常用的改善心功能的方法，千百年来，人们也积累了大量的运动锻炼的宝贵经验。进行心脏功能康复治疗的研究机构亦有许多进行运动治疗的方案。这里介绍采用系统论的原理，利用时间的因果循环作用，进行运动治疗的方法。1）利用施加阻力的技巧来改善患者的功能例如在让心脏功能不良的偏瘫患者做抗阻运动时，施加阻力可以在时程上加以变化，当患者开始运动时，患者的力量逐渐增加，治疗师的阻力逐渐增加，当患者的力量达到高峰之前提前减少阻力，也就是让施加的阻力始终不超过患者的力量，这样每次都是患者克服治疗师的阻力，而发挥主导作用，会使患者逐渐增加运动的信心，而增加运动的肌力，这一技术方法既有心理治疗的作用，也是利用了精神心理与运动功能之间的因果循环作用。2）利用子系统功能与整体功能之间的因果循环作用改善心功能。在让心功能不良的偏瘫病人做上肢的抗阻运动时，同时让患者做胸廓的呼吸运动。做有利于患者胸廓扩大的运动如扩胸、肩外展时让患者吸气，做有利于胸廓缩小的运动如肩内收肘让患者呼气。这样呼吸肌的力量得到锻炼