慢性肾脏病患者的血压管理.doc

慢性肾脏病患者的血压管理海南三亚市人民医院 作者：姚震褚丽秀 2013-1-4摘要：高血压与慢性肾脏疾病互为因果 ，肾脏疾病引起的高血压为继发性高血压最常见的原因。高血压与肾脏的关系极为密切，无论是原发性肾脏疾病还是继发性肾脏病变均可引起高血压；高血压即是慢性肾脏病进展为不良肾脏病结果的关键危险因素，也是发生心血管事件的独立危险因素。有效的控制慢性肾脏病患者的血压，既可以延缓慢性肾脏病的进展过程，又可以减少心血管不良事件的发生，从而降低死亡率，有效控制血压对所有肾脏病患者和高血压患者来说都是非常重要的。文中对慢性肾脏病人群合并高血压的流行病学特征及防治现状、治疗进展进行综述。关键词：慢性肾脏病 高血压 管理 进展；Abstract Hypertension and chronic kidney disease reciprocal causation .Kidney disease caused by high blood pressure is the most common cause of secondary hypertensiOn .Primary kidney disease and secondary kidney change all can lead to high blood pressure, High blood pressure is a key risk factors leading to chronic kidney disease progression. Effective control of blood pressure in patients with chronic kidney disease ,which can delay the progress of chronic kidney disease process and reduces the occurrence of cardiovascular adverse events that reduce mortality.由于慢性肾脏病（chronic kidney disease）合并高血压发病具有“三高三低一多”的特点，即发病率高、伴发心血管病患病率高、病死率高和知晓率低、治疗率低、控制率低及并发症多的特点，是全世界主要的公众健康问题之一。加强慢性肾脏病患者的血压管理已成为我国乃至全世界范围亟待解决的公共健康问题之一。1.流行病学特点：在一项研究中显示1，全球高血压人口将由2000年的九亿七千两百万人上升至2025年的15亿六千万人。2004年10月卫生部公布资料，我国成人高血压患者的疾病知晓率、治疗率和控制率分别为30.2、24.7和6.12。尽管近些年已有改善，但是仍处于较低水平。美国肾脏数据登记系统（USRDS）的数据显示，从1988年至2002年美国ESRD的年发病率由39.4/百万人口上升至98.3/百万人口，且该数据仍将以每年4.1的百分比上升3。在我国，2006年在北京4及2008年在上海5进行的慢性肾脏病的流行病学研究结果显示，慢性肾脏病已占人口的10.07和11.8，并有逐年上升的趋势。目前全球范围(包括中国)内CKD的发病率为9至12，CKD患者高血压的发生率为60至80，在硬化性肾小球肾炎中高达90，而终末期肾病(ESRD)的患者合并高血压超过956，7；美国第三次国家健康与营养调查发现，仅27的CKD患者将血压控制在140/90mmHg以下8；我国肾实质性高血压调查协作组对15省的调查报告显示9，CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平者仅占11.8，1999年全国透析移植登记报告的数据显示当年新进入透析的患者占透析患者总数的41.7。间接提示了我国ESRD发病率的上升趋势。2.诊断标准2.1 慢性肾脏病诊断参考KDOQI指南及慢性肾脏病分期根据GFR指标分期；2.2 高血压分级参考2010年中国高血压指南；2.3 高血压肾病的诊断标准：按WHO制定的高血压诊断标准确诊的高血压患者，伴有尿蛋白排泄率300mg/24h。3高血压与慢性肾脏病的关系慢性肾脏疾病持续进展与许多因素有关，其中高血压和蛋白尿是两个重要因子。许多慢性肾脏病的患者在诊断之初就合并有高血压，而后并发的心血管疾病往往是慢性肾脏病病患死亡的最大原因，肾脏和高血压之间的关系在于高血压会引起肾脏结构和功能的改变，反之，肾脏疾病常伴有血压升高，而使肾功能加速衰竭，并且增加慢性肾衰竭并发心血管疾病的危险性，因此对于慢性肾脏病患者而言，控制血压往往是治疗的重要一环。许多大型临床研究证实，严格控制血压是减缓肾病进展及降低并发心血管疾病的重要手段。4.CKD患者血压靶目标值：4.1 国际指南建议血压降压目标目前全世界已有多种临床实践指南建议治疗高血压需结合患者具体情况采取最佳的治疗方案，力求控制血压达到靶目标值。既往大多数有高血压学会和肾脏病协会制定的临床指南建议，对于CKD合并高血压的患者（非透析CKD患者），其血压靶目标值为130/80mmHg (1mmHg=0.133kPa)10。如伴有明显蛋白尿，血压控制应更加严格；2011年发布的英国CKD指南建议：对于CKD合并高血压的患者，血压应1g /24h的患者则130/80 mmHg(收缩压目标范围120-129 mmHg)，2011年美国肾脏病年会肾脏周(ASN kidney week)发布的改善全球性肾脏病预后(kidney disease：improving global outcome，KDIGO)CKD 高血压指南(草案)建议把CKD合并高血压患者(伴或不伴糖尿病)的降压目标上调为140/90mmHg，除非患者伴有明显白蛋白尿(30mg/d)。以上两个最新的临床指南一致认为，对于伴有高血压的CKD患者，将血压控制在130/80mmHg以下尚缺乏足够的循证医学证据，除非患者伴有明显的蛋白尿(白蛋白尿) 11。4.2 2010中国高血压防治指南建议降压目标4.2.1高血压所致肾脏损害，若出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至130/80mHg；4.2.2高血压伴慢性肾脏病的患者，尤其伴肾功能不全，严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在13080mmHg以下；4.2.3终末期肾病的降压治疗（包括肾脏透析患者）,降压目标14090mmHg。4.3 2006年KDOQI中对血液透人群的降压目标指南中强调了容量控制、食盐限制以及避免透析液中的高钠等在控制血压中的作用，但没有特别指明达标血压的具体数值。5.CKD合并高血压管理：5.1 目标CKD合并高血压的治疗目标除了控制血压、延缓CKD和心血管疾病的进展，全面的治疗目标还应包括减少心脑血管、肾脏及全因死亡等事件。5.2 策略5.2.1 及时随访美国高血压学会(American Society of Hypertension，ASH)建议在最初血压管理的2-4个月内，应频繁就诊，直到达到血压控制的目标。大部分的治疗方案需要2-4周达到最大效果，所以要在此时间段后进行及时评估和调整。5.2.2 CKD患者血压管理中ABPM的应用ABPM可评价日间、夜间状态血压以及透析患者的透析中血压，预测肾病进展和左室高压、动脉硬化发生率，评价降压药疗效。通过ABPM监测，掌握患者不同时段血压水平，调整给药时问，可使血药浓度与血压在一天中的变化相配合，以达到24 h血压控制良好的降压目标。从而实施个体化治疗，以恢复血压的昼夜节律，稳定控制血压，对于有效保护肾功能及靶器官功能、改善预后、降低死亡率具有重要的意义。5.2.3 CKD患者血压的远程管理依据高血压时间治疗学，通过远程监控患者的血压变化程度，从而指导调整投药时间和（或）剂量，以指导临床个体化治疗，从而理想的控制血压与降低靶器官损害12。5.2.4 改变生活方式改变生活方式包括戒烟酒、控制体重（BMI25kg/m2）、正确的饮食和体育锻炼等。研究表明 13，通过生活方式的改变，血压可至少下降2-4mmHg(酗酒者戒酒)或5-20mmHg(肥胖患者减少10kg体重)；英国慢性肾脏病指南也提出，肾病患者的抗高血压治疗要求给所有高血压患者提供有关生活方式的建议,包括维持正常体重体重指数（BMI）20-25 kg/m2、饮食中盐的摄入应 100mmol/d、规律进行有氧运动。5.2.5 做好CKD、高血压及CKD合并高血压流行病学调查定期组织全国性CKD及高血压流行病学调查，及时掌握疾病患病率动态变化，积极寻找危险因素，为采取预防措施提供依据，做好CKD及高血压流行病学调查，也是对患者进行早期诊断的重要途径，同时提高患者的知晓率14。5.2.6 对患病及高危人群进行疾病宣教，提高患者疾病意识及治疗依从性将临床诊断及流行病学调查发现的疾病及时告知患者，并对患者进行疾病知识宣教，使得患者自己掌握疾病知识才能主动配合治疗，从而提高疗效，提高疾病控制率。5.2.7 CKD患者降压治疗的药物选择及药物间联合应用目前常用降压药物可归纳为以下6大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；钙通道阻滞剂；受体阻滞剂；利尿剂；中枢交感神经抑制剂。尤其前3类降压药物联合使用，不但降压效果增加，且对肾脏保护作用突出。5.2.7.1 ACEI/ARB已有大量研究证明15，高血压、CKD患者在相同的血压控制情况下，与其他不直接影RAAS的降压药物相比，使用ACEI或ARB可明显降低ESRD的发生率，特别是对于有微量甚至大量蛋白尿的CKD患者来说，效果更加明显。Raj Thuraisingham16主张肾脏病患者的高血压管理最好是根据慢性肾脏疾病不同阶段将病人分类；Randomised17等研究也显示在伴有尿蛋白（大于1g/天）的CKD1-4期高血压患者（除外糖尿病），ACEI为首选用药，ACEI类降压药显示明显的延缓肾衰进程，最近研究亦发现ACEI类降压药可减低肾功能不全病人的心血管事件的死亡率。5.2.7.2 CCB对有蛋白尿的高血压患者给予非二氢吡啶类CCB药物(NDCCB)可减少高达30的蛋白尿，而二氢吡啶类药物(DCCB)则无此作用。因此，建议对糖尿病或非糖尿病的慢性蛋白尿肾病患者可单独使用NDCCB或与RAAS阻滞剂联用15。林静等18人进行调查结果显示,在降压药物选择方面，与既往报道患者最常选用RASS抑制剂不同，该组患者选用CCB类药物最多，略高于ARB、ACEI类药物，同时日本高血压协会（2004年版）日本高血压指南也推荐使用CCB类药物、ARB类及ACEI类药物。5.2.7.3 受体阻滞剂法国Tassin等人19表示，95的病人联合控制钠盐的摄入和液体量的摄入方法及结合血液透析可以在不服用降压药的情况下很好的控制血压，一般来说，大多数需降压药物治疗病人，很少有证据倾向特定药物，大规模分析显示，受体阻滞剂可以提高血液透析患者生存率约16，而ACEI无此益处。ZannadF等20和SuzukiH21等研究者表示，对于透析患者降压药物的选择，目前没有明确定论。有限的研究显示，ACEIARB及B-受体阻滞剂对透析患者可能有更好的保护作用。5.2.8 老年CKD患者的血压管理老年患者的血管弹性差，血压反射敏感性减退，当血压迅速下降时不能即刻得到代偿，容易导致心、脑、肾等器官血流灌注不足，因此在老年患者中使用降压药物不宜用量过大、降压速度过猛。降压药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量。老年患者的高血压以单纯收缩期高血压多见，对收缩压显著增高的老年患者，可先暂时降至160mmHg左右，然后再缓慢降低血压，避免降压过快、过猛引起体位性低血压，或因为肾灌注不足而引起急性肾损伤。老年人心血管中的-受体数量下降及敏感性降低，单纯应用受体阻滞剂治疗，只有1/3的患者血压控制达标，老年人RASS的活性也较年轻人明显降低，单纯采用ACEI/ARB类药物在老年患者中的降压效果有时并不理想，故需要联合用药治疗。老年期单纯收缩期高血压一般采用利尿剂和CCB治疗，但老年患者常伴有低血容量或血黏度增高，长期应用利尿剂可产生不利影响，故在应用利尿剂时需要监测患者血容量的变化。5.2.9 CKD患者血压管理中非降压药物的应用近年来，他汀类药物的多效性及其在CKD患者中肾脏保护作用和减缓发生心血管疾病的危险。一项荟萃结果显示22，他汀类能显著降低TC、LDL-C和蛋白尿，提示他汀类药物在慢性肾脏病血压管理中应用的有效性。5.2.10 CKD患者血压管理与基因徐珊珊等人23对HLA-DRB1基因多态性与高血压肾病关系的研究结果显示，HLA-DRB1基因的rs9269186位点的单核苷酸多态性（SNPs）可能与高血压肾病有关，这就意味着rs9269186位点中SNPs的CG突变可能是高血压肾病的保护