气管切开护理论文.doc

气管切开术后的护理新进展 关键词 气管切开 术后护理 环境要求 气道湿化 吸痰护理 物理疗法 气管套管的护理气管切开术是抢救危重患者的急救技术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难1。做好气管切开患者的术后护理在患者的治疗过程中起着非常关键的作用。2009年1月2012年5月收治气管切开患者36例，探讨如何对气管切开患者进行术后护理，综述了气道湿化护理、吸痰护理、胸部物理疗法、预防并发症、气管套管的护理以及营养、切口、脱管的护理，对患者早日康复起着重要作用。护理体会总结如下。临床资料本组患者36例，男性26，女性10例。年龄4782岁，住院时间122886天，气管切开时间2个月2.5年。1 气管切开术后护理环境要求：空气传播是引起呼吸道感染的一的重要方面，空气中微生物的污染程度直接决定呼吸系统感染率的高低，因此，控制空气中微生物的含量非常重要2。保持室内空气新鲜，定时通风，室温保持在20-22，湿度60%-70%，单人病房3。用MKJ型空气洁净器进行消毒，实验后表明，该设备采用三级净化，组合式正离子静电吸附除菌及洁净空气原理，效果可靠，使用方便，能在人员流动的情况下进行消毒，无不良反应。对气管切开病人，应严格控制探视，对病人进行保护性隔离。2 气道湿化护理:2.1 气道湿化气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，分泌物易形成硬痂，而发生堵管现象4。湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出;补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。2.2 湿化的方法，临床上常用的气道湿化方法有以下几种：2.2.1 湿纱布覆盖法2.2.2 超声波雾化加湿法2.2.3 气管套管内滴药法2.2.3.1气管套管内间断滴药或注药 临床上常每1-2h向气管内滴入湿化液3-5ml，吸痰前后再滴入3-5ml5。在病人吸气时快速一次性注入气道5-15ml湿化液，她认为快速大剂量间断湿化，可刺激病人咳嗽，促进痰液上下移动，易于咳出，但对严重缺氧、心率失常的病人不宜应用。2.2.3.2 气管套管内持续滴注法用普通输液器进行持续气道湿化，滴速不易控制6。将普通输液器进行改革，取输液器1副，剪掉头皮针，在远端打一死结，形成盲端，然后用5号针头在盲端处扎一孔即可。排气后将输液管盲端插入人工气道内，以2-3滴/min持续滴入湿化液。改制后的输液器在不需要调节阀的控制下，速度5滴/min,避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。目前大多数人在气管切开的护理中，应用微量注射泵对气道进行持续湿化。此法是采用麻醉连续给药原理，使湿化液沿内套管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽7。以输液泵控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，输液泵持续推注湿化气道的原理与微量注射泵相同，可在1-500ml范围内选择滴注速度。2.3 湿化液的选择目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水作为基础，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。 -22.4 气道湿化加温湿化通过充分扩张、湿化气管、支气管，能较好地改善肺通气功能。采用加温气道湿化法，湿化液温度与体液接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降。3 吸痰护理由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱，患者大多不能自己排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞气道，加重呼吸困难。3.1 吸痰管的选择吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用1618号吸痰管，过粗会损伤呼吸道黏膜，太细在呼吸道分泌物黏稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应0.5。3.2 吸痰时机现在认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、患者氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可减少肺部感染机会8。3.3 吸痰的方法常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内1517cm处(支气管分叉处)松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插，一般吸引负压限于10.64-15.96kpa,婴儿吸引负压控制在7.98-10.64kpa，并避免深部大负压吸引9。有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折下插至气管内1517cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15秒，2次吸痰间隔时间不超过35分钟效果更好10。3.4 吸痰时的供氧问题缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。4 胸部物理疗法:4.1 雾化吸入由于雾化吸气所需时间较长，可致病人血氧分压下降11。将药液放入喉头喷雾器内，每隔30min喷1次，每次按压气囊4-5下，把药液直接喷到气管内。由于喷雾给药法只占滴药剂量一半，所以降低了药液对气管黏膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。4.2 体位引流引流肺病灶的部位，根据胸部X线检查，必要时结合支气管造影，肺CT确定。23次/日体位引流，总治疗时间3050分钟，因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱，气道分泌物易在睡眠时滞留，故在早晨清醒后应用体位引流效果最好。4.3 胸部叩拍、振动和摇动按时翻身扣背，一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍，叩拍时间15分钟，昏迷病人每2小时翻身扣背一次,。振动是双手掌交叉重叠，在引流肺区，间歇施加一定压力，振动频率1015Hz。4.4 咳嗽训练咳嗽是大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有效咳嗽反应用力呼气技术。用力呼气技术由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量，接着咳嗽或进行有效地咳嗽，然后放松呼吸一段时间再重新开始，呼气时患者以双上臂快速向内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。5 预防并发症气管切开的患者69%胃内容物误吸，在注入食物时应抬高床头，使患者半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易脱出，以放入1手指为宜。6 气管套管的护理：6.1 气管套管的护理为防止空气中尘埃、细菌进入气道，通常的护理方法是用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口，把生理盐水装入空的新洁灵喷雾消毒瓶内，均匀喷洒在套管口纱布上，或用一次性注射器抽吸生理盐水均匀地推洒在覆盖于管口纱布上，较以往采用无菌镊子将浸透生理盐水的纱布覆盖在套管口上方便，不易污染，更为实用。6.2 气管套管的位置管理气管切开术后应抬高床头3045，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱患者不要过多变换体位，术后患者需去枕平卧，保持头颈伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移动，堵塞或脱出而造成窒息12。传统的外套管固定是用绷带在外套管两侧固定小孔各打一或两个死结，另一端绕至颈后或颈一侧再打一个活结，此法更换绷带时复杂，易刺激病人反复咳嗽，给病人造成不适13。研制成一种简单、安全牢固并可根据病人的颈围随意调节松紧。另外要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。6.3 内套管的取管方法取内管套时，要固定好外套管底板，以免一并带出，不可用力蛮拔。取出时间也不宜过长，以防分泌物粘于外套，引起堵塞14。6.4 内套管的清洗消毒内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的以高压蒸气灭菌法及环氧乙烷灭菌法效果最可靠，环氧乙烷还具有灭菌有效期长的优点15。 7 营养为减少患者应激性溃疡发生，应尽早进行鼻饲。气管切开患者由于吞咽困难，极易发生误吸和营养不良。因此，应取得语言治疗师和营养师的帮助，确保患者得到充足的营养。8 切口护理每天使用生理盐水清洗切口周围是一种即简单又有效的方法，它既可以防止切口感染，又可以保护切口周围皮肤不被分泌物刺激，定时更换切口处纱布垫。9 脱管的护理患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管2448小时，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤，拔管后用碟形胶布沿颈前横行贴紧将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1周左右自行愈合不必缝合。综上所述，在气管切开人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使护理工作得到更有科学性的发展，不但有利于患者提高生命质量，同时也使护理质量登上了一个新的台阶。 参考文献1 梁蔚，刑英，欣综敏。脑外伤病人气管切开后护理J。中华中西医杂志。2005,6（14）：256-268.2 马如娅，护理技术M.北京：人民卫生出版社，2002.1.3 易滨，李维，王芳，MKJ型空气洁净器试用消毒实验。中华医院感染学杂志2000,10（2）：128.4 王瑶.重症颅脑损伤气管切开的护理 中华护士杂志2008.18.144.38.5 张淑敏，李丽华。气管插管机械通气病人气道湿化液应用。实用护理杂志，2004,20（6）：48-49.6 龚俊，桂红玲，王荣等，改制一次性输液器行持续气道湿化的临床应用。护理学杂志2004.19(10):54.7 武淑萍，陈京立，输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的应用。中华护理学杂志2003.38.(3):193-195.8 刘英,李月.气管切开患者的护理体会.中华医药导报,2006,8(23):44.9 程红缨，气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施。中华护理杂志2002,37（7）：536-538.10 杨雪嫔.浅谈气管切开术前后的护理 中国医药卫生2008.3.9.3.80.1