科技部科技型中小企业技术创新基金项目监理检查信息表.doc

科技部科技型中小企业技术创新基金项目监理检查信息表 项目名称： 立项代码： 技术领域： 资助方式： 资助金额： 万元 合同期限： 年 月 年 月 企业名称： 企业地址： 邮政编码： 传真： 企业法人： 电话： 手机： 填 表 人： 电话： 手机： 电子信箱： 填表时间： 2010年 月 日（企业盖章）江西省科技型中小企业创新基金管理中心二一年三月制填 表 说 明1.为加强对科技型中小企业技术创新基金（以下简称“创新基金”）的管理，了解创新基金资助企业发展情况和项目执行情况，实施对创新基金项目跟踪管理，更好地为创新基金项目承担单位服务，专为2010年度创新基金项目监理检查活动制定本表。本表仅供科技和财政主管部门了解创新基金资助企业发展情况及项目执行情况使用。 2. 2009年度立项的科技部创新基金项目承担企业均应填报本表，企业与科技部创新基金管理中心及省科技厅签订的三方合同科技型中小企业技术创新基金无偿资助（或贷款贴息、初创期小企业创新）项目合同作为附件。 3.企业名称按企业法人营业执照上的名称填写。 4.“外聘研发人员数”计入“从事研发人员数”。 5.科技部创新基金/省创新基金/市、县财政资金到位情况，须附银行进账单复印件。 6.如果本表设置的栏目不够填写，请加附页。 7.请用计算机制作本表，一式4份。填妥后报送企业所在地设区市科技局签署意见，监理检查小组签署监理检查意见后，1份由检查小组报送省创新基金管理中心，1份反馈给企业，1份反馈给设区市科技局，1份反馈给设区市财政局报送省财政厅企业处。表一：企业基本信息（截至2010年3月31日；单位：万元、人、M2）企业成立时间： 年 月是否高新技术企业： 是（ ），认定时间： 年 月；/ 否（ ）注册资本固定资产其中：仪器、设备流动资金创新基金项目实施后就业人员新增（ ）人/减少（ ）人/不变企业职工总人数： 人，其中：（大专以上学历）科技人员数从事研发人员数其中：外聘研发人员数高级职称人员数获博士学位人员数获硕士学位人员数办公场地生产场地企业主营产品情况产品名称（是否高新技术产品）销售收入2008年2009年是（ ）/否（ ）是（ ）/否（ ）是（ ）/否（ ）企业通过有关认证或获许可情况认证或许可名称通过或获得年度企业是否建立研发机构： 是（ ）/否（ ）企业研发经费投入情况2008年占同期销售收入比例2009年占同期销售收入比例%表二：企业主要科技业绩信息（截至2010年3月31日）企业承担市级以上科技计划项目（不含重点新产品项目）情况项 目 名 称计划类别立项年度负责人企业承担市级以上重点新产品项目情况新 产 品 名 称级别/年度是否投产/投产年度企业通过市级以上科技成果鉴定情况成 果 名 称级别/年度企业获市级以上科技奖励情况获 奖 项 目 名 称年度/奖项/等级企业获专利授权情况专 利 名 称专 利 号授权年度企业其他科技成果（不含创新基金项目成果）产业化情况成 果 名 称成果来源：（自有/引进/合作开发）投产年度表三：创新基金项目监理信息（项目合同起始时间2010年3月31日；单位：万元、人）指 标 名 称合同指标值实际完成值完成率（%）总体目标企业资产规模新增就业人数总投资新增投资新增投资资金来源企业自筹其中：银行贷款科技部创新基金省创新基金市、县财政资金其他资金经济指标累计销售收入累计缴税累计净利润质量指标质量体系认证证书国家相关行业许可技术、产品鉴定证书发明、实用新型专利技术指标合同技术指标：1.2.3.检测结果：1.2.3.项目执行过程中存在的问题：表四：创新基金项目监理检查意见企业所在地设区市（南昌高新区管委会）科技局意见： （盖章） 分管领导（签字）： 2010年 月 日监理检查小组意见：1.项目执行情况综述及执行过程中存在的问题和建议：2.对项目执行情况的总体评价：（ ）