胆道口括约肌功能不全的临床研究进展.doc

胆道口括约肌功能不全的临床研究进展中华护理杂志 2000年第3期第35卷 护理研究作者：张跃华积德单位：张跃（解放军第149医院外科222042连云港）；华积德（第二军医大学附属长海医院外科）胆道口括约肌功能不全（sphincter of Oddi dysfunction，SODF）的概念一直比较混乱，亦有人称之为乳头狭窄、硬化性乳头炎、胆道痉挛、胆道运动障碍、胆囊术后综合征等。近20年，随着研究进一步深入，对本病有了新认识。本文就SODF的概念、发病机理、诊断和治疗等方面进行综述。1定义和分类SODF是胆道口括约肌纤维性狭窄或功能性运动障碍引起的一组临床症候群。根据发病机理不同，本病分为两种类型1，2。11胆道口括约肌狭窄胆道口括约肌狭窄是一种结构异常，包括不全性或完全性狭窄，是由慢性炎症和纤维化所致。其病因包括胰腺炎、胆石通过乳头移居所致的损伤、术中胆总管（CBD）操作带来的创伤以及非特异性炎性疾病（如子宫内膜异位）等。内镜测压可发现括约肌基础压升高和收缩压的改变。12胆道口括约肌运动障碍胆道口括约肌运动障碍是括约肌高压带的间歇性功能障碍，它因括约肌痉挛、肥大或去神经所引起。这种障碍类似于消化道他处的运动障碍，如食管下端括约肌的高压。基础压升高，但不象结构性狭窄，应用平滑肌松弛剂（如硝酸盐）能使压力减低。然而，这两型SODF在测压值上有部分相似性。2诊断凡常规检查未发现器质性原因的胆或胰源性疼痛患者应怀疑SODF。有不可解释的右上腹疼痛而肝外胆道或胰管系统常规检查无异常的患者中，29有SODF测压上的证据。胆囊切除患者中SODF的发生率为088。SODF与胰腺疾病之间有一定联系，早期轻度慢性胰腺炎患者括约肌测压便有异常3，因而，在排除胰腺炎的其他常见病因后，SODF应作为鉴别诊断来考虑。Hogan等4提出的Milwaukee胆道组的分类（表1），它将临床、生化、超声和ERCP的结果结合起来，对可疑SODF的胆源性疼痛患者的评估起重要作用，并能准确预测内镜括约肌切开术或手术括约肌成形术的效果。Sherman等5对可疑SODF的胰源性疼痛提出了类似的分类（表2）。SODF有许多诊断方法，但均缺乏特异性。表1怀疑SODF的胆源性疼痛分类类型胆型疼痛肝功能检验结果异常*胆总管扩张引流延迟型型以上异常的一种或两种型无异常无异常无异常*丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)超过正常值的2倍，至少两次测定；超声测定胆总管直径12mm，ERCP测定10mm；仰卧位ERCP时引流45分。 表2可疑SODF胰源性疼痛的分类类型复发性胰腺炎和（或）典型胰性疼痛酶学异常*胰管扩张引流延迟型型以上三项中一或两项异常型无异常无异常无异常*ALT、AST超过正常上限的152倍；ERCP胰头胰管6mm，胰体胰管5mm；超过9分。21超声检查在胆囊切除术后，超声检查发现胆总管扩张是SODF的一个特征，而且对括约肌切开术后的效果预测价值高。然而，这是非特异性的，它可在4的胆囊切除术后无症状患者中发现，且胆总管的直径随患者年龄而变化6。在脂餐或给予缩胆囊素奥曲肽后测定的胆总管直径增加，有助于诊断SODF。正常者在受刺激后超声测定胆总管直径不会增加，因为正常括约肌的运动能加快胆汁流入十二指肠2；而SODF患者的胆总管直径增加2cm，这反映了胆汁流出的异常抵抗。此外，超声检查能评估胆道口括约肌胰管组份的功能。正常个体胰管直径测定1mm，注射胰泌素后胰管直径15mm，提示胰液流出受阻。虽然这种试验有操作者依赖性，但作为筛选检查是有价值的2。22内窥镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)SODF另一常用的诊断方法是ERCP。它能清晰地显像胆、胰管，排除由结石或狭窄引起的胆总管梗阻或证实胆、胰管的先天性异常，因而具有重要的鉴别诊断意义。ERCP时胆总管内造影剂的排空延迟，对SODF诊断帮助较大，造影剂延迟超过45分钟符合SODF，且对括约肌切开术的效果预测价值高。但这一试验缺乏标准化，因为在行ERCP时造影剂用量不一致，另外给予不同剂量的镇静剂会影响胆道口括约肌的动力。23动态肝胆闪烁扫描术这种检查对确定括约肌的胆管组份有无功能障碍有用，对胰管组份无益。它的敏感性高，能早期诊断SODF。Sostre等7用缩胆囊素刺激后再行闪烁扫描，并采用将显像和定量标准结合起来诊断SODF的评分系统，结果证明这一评分系统诊断SODF准确性高，敏感性100，特异性100。24激惹试验广为所知的是吗啡普鲁斯的明激惹试验。其原理是通过肌内注射吗啡10mg和普鲁斯的明1mg，使胆道口括约肌痉挛，同时刺激胰腺外分泌。患者疼痛发作和（或）胰、肝酶谱升高为阳性结果。这一试验也能发现哪些患者最可能受益于括约肌成形术加壶腹隔膜切除术。这种试验与闪烁扫描联合应用对SODF诊断价值更高8，对诊断功能型SODF尤为理想。25测压检查有3种测压方法，它们是直接内镜测压、间接测压、顶端转换测压（tip transducer manometry），以直接内镜测压最为标准。胆道口括约肌的基础压通常比胆总管高515 mm Hg，而比十二指肠压高1530 mm Hg，十二指肠压力参考值为零。在基础压力下，期相收缩的压力波幅为50150 mm Hg，收缩频率为38次min，因此，大多以顺行的方式传播6。测压诊断SODF的标准包括：基础压40 mm Hg，期相收缩的压力幅度240 mm Hg或频率增加10次min，收缩逆行传播时间百分比50以及对缩胆囊素反应异常1，9。基础压升高是最一致和可靠的标准，并常作为决定治疗的变量9。间接压力测定是将一根导管插入胆囊管或经T管插入，液体灌注，读出压力。1983年Tondelli等将间接测压和胆管低压造影用于SODF的术中诊断。狭窄的标准是：胆总管的残余压力16cm造影剂，30cm造影剂在稳压下经乳头流量低于14mlmin，而给入缩胆囊素后这些值不能达到正常。按Milwaukee（美国港市）胆道组分类（表1），型和型患者不必测压，型患者最适用测压法，因为它能提供有用的资料，并能发现受益于括约肌切开术或成形术的亚组患者10。3治疗SODF的治疗旨在使胆汁和胰液引流到十二指肠通畅，目前有三类治疗方法，即药物、内镜及手术治疗。31药物治疗药物治疗多作为最初的治疗方法，尤其适用于功能性SODF。一般应用平滑肌松弛剂，例如硝酸盐或钙通道阻断剂。其理论依据是：SODF引起的疼痛是由于胆道口括约肌收缩和梗阻以及近侧胆、胰管扩张。Laslo等报道14例SODF用钙通道阻断剂尼菲地平（nifedipine）治疗，其中4例疗效极好，7例好，3例反应差。尼菲地平能减低正常志愿者和SODF患者的胆道口括约肌基础压，从而消除括约肌运动障碍，改善症状。最近，Khuroo等报道28例SODF患者的前瞻性随机双盲试验，结果表明，口服最大耐受剂量的尼菲地平使其中21例疼痛缓解，这些患者多为基础压增高和胆道口括约肌以顺行收缩为主。因此，作者推荐胆道运动障碍的患者行钙通道阻断剂或长效硝酸盐制剂治疗；对此无反应者，再考虑用其他方法治疗。32内镜治疗321内镜置放内支撑管经内镜胆道口括约肌置放内支撑管，其侵袭性最小，有一定的治疗效果11。但此法不作为常规治疗方法，仅用于少数患者。322内镜括约肌切开术（EST）EST对经选择的SODF患者疗效较好。近15年EST治疗SODF患者近400例，随访期大多平均在1年以上，疼痛完全缓解占1367，改善占2663，疗效差占133910，12，13。Geenen等的前瞻性研究表明，型胆道疼痛患者中，具有异常基础压（40mm Hg）者大多在EST后症状改善；而括约肌测压正常者，不受益于EST。因乳头狭窄型SODF比因结石施行EST的患者并发症率高，因为前者比后者切开部位发生再狭窄的可能性要多5倍13。96例因乳头狭窄行EST后长期结果表明，12发生复发性狭窄。33手术治疗近15年经十二指肠括约肌成形术合并壶腹隔膜切除（TDS-TAS）已成为SODF的标准化手术。这种手术已施行400余例，随访110年，效果优占4379，良1033，差735；并发症率为73810，14，15。最初，手术方式主要是经十二指肠括约肌成形术（TDS），后来发现在炎症和纤维化过程中可形成壶腹隔膜，这会引起胰管甚或胆管梗阻，因此需合并隔膜切除。研究表明，复发性胰腺炎能导致胰管括约肌狭窄，所产生胰液梗阻是某些患者严重复发性疼痛的原因，而且他们受益于TDS-TAS。Moody等报道，17例以前有足够的括约肌成形但无效的患者中，12例在隔膜切除后疼痛缓解。作为标准手术治疗的TDS-TAS理论上有两个优点：一是能同时切除壶腹隔膜；二是能取得粘膜对粘膜的良好对位，避免壶腹瘢痕化和再狭窄。总之，SODF的治疗效果尚不尽人意，内镜和手术治疗的失败率分别为1339和735。失败的原因：某些SODF病例尤其是运动障碍，可能是全消化道运动失调的部分表现，在这种情况下，针对消化道的一部分治疗的效果是可想而知的；壶腹隔膜未能发现或未切除；诊断不准确；有再狭窄的可能性。参考文献1，Chuttani R，Carr-locke DLPathophysiology of the sphincter ofOddiSurg Clin North Am，1993，73（6）：1311-13222，Toouli JSphincter of OddiGastroenterologist，1996，4（1）：44-533，Tarnasky PR，Hoffman B，Aabakkan L，et alSphincter of Oddidysfunction is associated with chronic pancreatitisAm J Gastroenterol，1997，92（9）：1125-11294，Hogan WJ，Geenen JEBiliary dyskinesiaEndoscopy，1988，20（2）：179-1835，Sherman 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